alteraciones de la cascada de la coagulaci n en los pacientes cr ticos n.
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Alteraciones de la Cascada de la Coagulación en los Pacientes Críticos. A. García-de-Lorenzo M. Quintana. Respuesta a la Agresión. Post-agresión, independientemente de su etiología, aparece una respuesta inflamatoria sistémica.

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alteraciones de la cascada de la coagulaci n en los pacientes cr ticos

Alteraciones de la Cascada de la Coagulación en los Pacientes Críticos

A. García-de-Lorenzo

M. Quintana

respuesta a la agresi n
Respuesta a la Agresión
  • Post-agresión, independientemente de su etiología, aparece una respuesta inflamatoria sistémica.
  • Esta respuesta inflamatoria está mediada por citocinas, activación de los monocitos, expresión de los factores tisulares, células endoteliales y moléculas de adhesión.

Bone RC Crit Care Med 1996; 24: 163

s ndrome de respuesta inflamatoria sist mica sirs
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS)
  • La consecuencia clínica de una alteración en la homeostasis corporal, secundaria al estrés, se denomina Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica o SIRS.
  • Cuando el SIRS presenta una alta severidad, puede ser debido a la presencia de disfunción o fracaso multiórgano.
cascada de la agresi n

Citocinas

Macrófagos

Células endoteliales

SIRS

Endocrina

Hematológica

Corazón

Pulmón

Renal

Cerebro

Hígado

Cascada de la Agresión

TRAUMA

RESPUESTA LOCAL

Fase I

RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA

Fase II

ALTERACION EN HOMEOSTASIS

Fase III

Intestino

Metabólico

MODS/MOFS

coagulopat a en el paciente cr tico
Coagulopatía en el Paciente Crítico
  • La agresión crítica en sí misma, así como los subsecuentes eventos fisiopatológicos, pueden condicionar el fracaso de la homeostasis.
  • La patogénesis de la coagulopatía grave post-agresión o trauma es compleja. En las situaciones de hipotermia y acidosis se afecta virtulamente cada aspecto de la cascada normal de la coagulación.
coagulopat a en el paciente cr tico1
Coagulopatía en el Paciente Crítico
  • Post-agresión, se puede activar el sistema de coagulación:
  • Esta activación se caracteriza por:
    • Consumo de inhibidores
    • Activación del sistema fibrinolítico
    • Alteración en la función y calidad de las plaquetas
  • El cuadro clínico de una respuesta descontrolada del sistema de la coagulación tiene dos posibilidades de evolución:
    • Trombosis
    • Sangrado

Vallet B, Wiel E Crit Care Med 2001; 29: S36

desarrollo de las alteraciones de la coagulaci n en los pacientes de uci
Desarrollo de las Alteraciones de la Coagulación en los Pacientes de UCI

activación de la coagulación

Situaciones que

conducen a la trombosis

oclusión trombótica de la microcirculación en todos los órganos

fibrinolisis en la microcirculación

consumo de plaquetas y de las proteínas de la coagulación

productos circulantes de la degradación de la fibrina

signos de diátesis hemorrágica

signos de trombosis microvascular

Boldt J. In Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2001

patog nesis de la coagulopat a en el paciente agredido
Patogénesis de la Coagulopatía en el Paciente Agredido
  • Hemodilución
  • Consumo de factores de coagulación
  • Hipotermia
  • Alteraciones metabólicas

Lynn M et al. In Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2002

patog nesis de la coagulopat a en el paciente cr tico
Patogénesis de la Coagulopatía en el Paciente Crítico
  • Hemodilucion
    • Trombocitopenia dilucional
  • Consumo de factores de coagulación y anticoagulación
    • Antitrombina III, Proteína C, Proteína S
  • Hipotermia
    • Alteración función plaquetar
    • Alargamiento de la coagulación
    • Alteraciones del equilibrio del sistema fibrinolítico
  • Alteraciones Metabólicas
    • Acidosis metabólica

Lynn M et al. In Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2002

un ejemplo de consumo de los factores de coagulaci n
Un ejemplo de Consumo de los Factores de Coagulación
  • n = 22 pacientes quemados críticos
  • ABSI = 8.7
  • SCTQ %: 38,5 ±4,0
  • Edad = 42,1 ± 4,6 años
  • Razón Hombre/Mujer = 2:1
  • Ventilación mecánica = 72,72%

ABSI: Abbreviated Burn Severity Index

Tobiasen J et al.Ann Emerg Med 1982; 11: 260

evoluci n de los par metros de coagulaci n y anti coagulaci n

100

90

80

70

Protrombina (75-100 %)

60

AT III (85-109 %)

50

F VII (85-100 %)

40

Prot C (70-120 %)

Prot S (70-120 %)

30

20

10

0

Día 1

Día 6

Evolución de los Parámetros de Coagulación y Anti-Coagulación (%)

Valor Normal = 70-110%

UCI-Unidad de Quemados, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Spain

evoluci n de los par metros de coagulaci n

PAI-I (7,35-17,3 IU/mL)

t-PA (0-9,1 ng/mL)

APTT (0,89-1,45 sec)

Evolución de los Parámetros de Coagulación

14

12

10

8

6

4

2

0

Día 1

Día 6

UCI-Unidad de Quemados, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Spain

fisiolog a de la hemostasia puesta al d a
Fisiología de la Hemostasia: Puesta al Día
  • Primaria:
    • Contracción vascular
    • Creación de un tapón de plaquetas
  • Activación de la coagulación y disminución de la fibrinolisis
  • Fibrinolisis
coagulopat a en la agresi n fisiopatolog a
Coagulopatía en la Agresión: Fisiopatología
  • Depósitos de fibrina en la microcirculación por una respuesta inflamatoria excesiva
  • Inhibición progresiva de la coagulación endógena secundaria a elevado consumo
  • Inhibición de la fibrinolisis
  • Trombocitopenia multifactorial
paso i activaci n de la coagulaci n
Paso I:Activación de la Coagulación
  • Trauma:
    • citocinas
    • moléculas de adhesión
    • células endoteliales
  • Factor Mecánico: expresión del factor tisular (FT)
  • Polimorfismo Genético
citocinas
Citocinas

Causa

Causa

Citocinas Pro-inflamatorias

Citocinas Pro-inflamatorias

Depósitos de fibrina

Neutrófilos

IL-6

TNF-α

Mediadores inflamatorios

CID

Daño endotelial

SIRS

Actividad pro-coagulante (TF)

Inhibición de la anti-coagulación

Inhibicionde la fibrinolisis (PAI-1)

Alteración inflamatoria

Alteración isquémica

TROMBOSIS

MICROVASCULAR

FALLO MULTIORGÁNICO

citocinas y respuesta hemost tica
Citocinas Pro-inflamatorias

(con estimulación de la expresión del FT)

TNF-α

IL-6, IL-1, IL-2, IL-12

IFN-α

Citocinas Anti-inflamatorias

(con inhibición de la expresión del FT)

IL-4, IL-10, IL-13

Inhibición de los receptores de las citocinas pro-inflamatorias

TNFα

IL-1

IL-6

IL-10

Citocinas y Respuesta Hemostática
factor tisular
Factor Tisular
  • 263 aminoácidos en tres dominios:
    • Citoplásmico
    • Transmembrana
    • Extracelular: receptor VII/VIIa
  • Puede ser encontrado en:
    • Células subendoteliales
    • Monocitos
el factor tisular qu es
El Factor Tisular: ¿Qué es?
  • Un receptor transmembrana que activa el sistema de coagulación funciona como un co-factor del factor VIIa.
  • El FT se expresa, por las citocinas, en la superficie celular; en ese momento se activa el factor VII.
  • Desencadena la cascada de la coagulación a nivel extracelular empleando la vía extrínseca.
  • Induce el flujo de Ca2+ dentro de las células, activando las proteínas mitógenas y potenciando la capacidad de quimiotaxis y de transcripción.
factor tisular1

XIa

TF

IX

VIIa

IXa

VIIIa

X

Xa

estable

X

Xa

Va

inestable

Trombina

Protrombina

Trombina

Protrombina

Fibrinógeno

Fibrina

Factor Tisular
polimorfismo gen tico
Polimorfismo Genético
  • Las concentraciones plasmáticas de PAI-1 en los pacientes traumáticos se elevan significativamente en el grupo que presenta el genotipo 4G/4G.
  • El 84% de los pacientes homozigotos para esta mutación desarrollan sepsis (ante una infección) y más de la mitad mueren.

Menges T et al.Lancet 2001; 357: 1096

paso ii consumo de inhibidores fisiol gicos
Paso II: Consumo deInhibidores Fisiológicos
  • La generación descontrolada de trombina es secundaria al descenso de las principales enzimas que tienen capacidad de regular la activación de la coagulación.
inhibidores fisiol gicos de la trombina
Inhibidores Fisiológicos de la Trombina
  • Proteína C
  • TFPI (inhibidor de la vía del factor tisular)
  • Prostaciclina
  • Antitrombina
inhibidores fisiol gicos de la trombina1
Proteína C: Inhibidores Fisiológicos de la Trombina
  • Trombina-dependiente
  • Complejo TM-APC
  • Potencia el co-factor S
  • Inactiva los factores Va y VIIIa

TM-APC: Proteína C trombina-activada

prote na c

Fibrinógeno

Fibrina

Proteína C

XIa

TF

IX

VIIa

IXa

VIIIa

X

Xa

estable

X

Xa

Va

inestable

Trombina

Protrombina

Trombina

Protrombina

inhibidores fisiol gicos de la trombina2
TFPI: Inhibidores Fisiológicos de la Trombina
  • Factor Xa-dependiente
  • Complejo Factor Xa-TFPI
  • Bloquea la actividad TF-VIIa
slide27

XIa

TF

IX

VIIa

IXa

VIIIa

X

Xa

estable

X

Xa

Va

inestable

Trombina

Protrombina

Trombina

Protrombina

Fibrinógeno

Fibrina

TFPI
inhibidores fisiol gicos de la antitrombina
Prostaciclina:Inhibidores Fisiológicos de la Antitrombina
  • Trombina-dependiente
  • Expresión de GPIIb/IIIa disminuída
  • Disminución de la unión fibrinógeno-plaquetas
  • Disminución de la agregación plaquetar

GP: glicoproteína

inhibidores fisiol gicos de la antitrombina1
Antitrombina:Inhibidores Fisiológicos de la Antitrombina
  • Ligada a la trombina
  • Bloqueo de la actividad proteolítica
antitrombina

XIa

TF

IX

VIIa

IXa

VIIIa

X

Xa

estable

X

Xa

Va

inestable

Trombina

Protrombina

Trombina

Protrombina

Fibrinógeno

Fibrina

Antitrombina
paso iii sistema fibrinol tico
Activadores:

t-PA (intravascular)

u-PA (extravascular)

Sistema de contacto-FXII

Plasminógeno

u-PA

PAI-1

XIIa

t-PA

C1-Inhibidor

α2-antiplasmina

Plasmina

Degradación de Fibrina

Paso III:Sistema Fibrinolítico
  • Inhibidores:

- PAI-1

- α2-antiplasmina

- C1 inhibidor (FXII)

- α2-macroglobulina

- α1-antitripsina

inactivaci n de l sistema fibrinol tico
Inactivación del Sistema Fibrinolítico
  • La liberación inicial de t-PA se continúa con el aumento del complejo plasmina-2-antiplasmina.
  • Esta actividad antifibrinolítica precede al progresivo aumento en los niveles de PAI-1, cuando se ha agotado la liberación de t-PA.
fisiopatolog a

Plasminógeno

u-PA

PAI-1

XIIa

t-PA

C1-Inhibidor

α2-antiplasmina

Plasmina

Degradación de la Fibrina

TAT >> PAP

Fisiopatología
  • Plasminógeno bajo
    • Consumo
    • Degradación
  • PAI-1 elevado

TAT >> PAP:

complejo trombina-antitrombina mas elevado que complejo plasmina-antiplasmina

paso iv alteraci n plaquetar
Paso IV:Alteración Plaquetar
  • Trombocitopenia por destrucción microvascular y secuestro en diferentes órganos (hígado, pulmón, intestino).
  • Aumento en la agregación y adhesividad plaquetar por afectación de la expresión de las moléculas de superficie y producción disminuida del tromboxano A2 plaquetar.
resumen
Resumen
  • Los disbalances del sistema homeostático observados en el paciente crítico, son habitualmente secundarios a un sangrado excesivo o a una activación múltiple de las vías inflamatorias.
  • La activación de mecanismos pro-coagulantes y la retro-regulación de las vías anti-coagulantes también contribuyen a ese disbalance.
resumen1
Activación sistémica e intravascular de la coagulación

Amplios depósitos de fibrina

Coagulopatía de consumo (sangrado)

Fallo orgánico (isquémico)

Activación del sistema de coagulación

Depósitos de fibrina

Coagulopatía de consumo

Trombosis

microvascular

Sangrado(severo)

Resumen
implicaciones pron sticas
Implicaciones Pronósticas
  • La coagulopatía, cuando se presenta con hipotermia y acidosis metabólica, se asocia a elevada mortalidad.
  • La coagulopatía es la causa más común de sangrado-relacionado con la mortalidad en el periodo post-operatorio precoz.

Hoyt DB et al.J Trauma 1994; 37: 426

slide38

Trombosis

Coágulo

Hemostasia normal

Tendencia al sangrado

Sangrado activo