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Ruptura Prematura de Membranas

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Ruptura Prematura de Membranas

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  1. Ruptura Prematura de Membranas Dra . Adriana Arias Guillén Ginecoobstetricia HCG

  2. La RPM pretérmino se define como la ruptura que se da antes de la semana 37 de EG. Se va a dividir en: • Pre-viable. • Es decir aquella RPM que se produce antes que el bebé alcance la viabilidad que es alrededor de la semana 24 de EG. • Lejana a término. • Aquella que se produce antes de la semana 30 o 32 de EG (entre 24-32). • Cercana a término. • Cuando se produce de la semana 32 en adelante (entre 32-37). Vol 32. No. 3, Set 2005

  3. Epidemiología • Se produce en aproximadamente 12% de todos los nacimientos de USA. • Responsable de morbi – mortalidad perinatal. • En los últimos 15 años ha aumentado incidencia. • Complica de 8 a 10% de los embarazos. • Es responsable de 33% de partos pretérmino. • Aún con manejo conservador 50 – 60% tendrán parto en la siguiente semana. Vol 109. No. 4, Abril 2007

  4. Composición de Membranas Fetales Amnios y Corion. Ambos se unen al final del primer trimestre. En conjunto tienen mayor fuerza que cada una por separado. Amnios con mayor fuerza tensil que el corion. Ambas capas se unen por enlaces ricos en tejido conectivo. Vol 338. No. 10, Marzo 1998

  5. Con la progresión del embarazo se producen cambios en el colágeno, apoptosis que originan debilitamiento de las membranas.

  6. Etiología Debilitamiento acelerado de las membranas fetales. Sobredistensión uterina Polihidramnios Embarazo Múltiple Trastornos del Tejido Conectivo Síndrome de Ehler – Danlos Infecciones del tracto urinario Nivel socioeconómico bajo Deficiencias nutricionales Tabaquismo Conización cervical o cerclaje.

  7. Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Trichomonas vaginalis Vaginosis bacteriana ** Estreptococo del Grupo B I N F E C C I Ó N Se induce degradación de matriz extracelular Libera ácido araquidónico Amnios Producción de Prostaglandinas Vol 338. No. 10, Marzo 1998

  8. Complicaciones de la RPM Maternas Infección de la cavidad amniótica. Incidencia de casi 9%. Riesgo aumenta con más de 24 horas de ruptura. Para RPM lejana a término incidencia es: 13 a 60% de corioamnioitis 2 a 13% de endometritis posparto.

  9. Fetales Infección Distrés fetal secundaria a: Compresión de cordón umbilical Desprendimiento placentario Prolapso de cordón Labor de parto pretérmino Muerte fetal

  10. Complicaciones Neonatales Dependiente de EG al momento de ruptura

  11. Vol 101. No. 1, Enero 2003

  12. Diagnóstico Mayoría de casos Dx es clínico. Historia de descarga vaginal Dx diferencial infección urinaria, cervicitis, orina, semen, expulsión de tapón mucoso, duchas vaginales. Ex Fx con técnica para minimizar introducción de bacterias. Visualización de LA en fondo de saco o su salida por OCE. Determinación de pH. Patrón de cristales.

  13. U S VER ABAJO!!!

  14. Manejo … Generalidades Vol 109. No. 4, Abril 2007

  15. Manejo … Generalidades Vol 109. No. 4, Abril 2007

  16. Abordaje Inicial • Siempre hay que estar seguros del Dx de RPM y que el embarazo con RPM es viable. • Determinar la confiabilidad de la EG por FUR confiable o US temprano. • Evidenciar el bienestar fetal (con monitoreos y PBF). • Buscar datos de infección intrauterina → si hay datos se termina el embarazo. • Pensar siempre en la posibilidad de una colonización por Estreptococo del Grupo B porque al menos 25% de las mujeres embarazadas están colonizadas por este agente, y normalmente los bebés que se infectan con este agente hacen cuadros caóticos como neumonías e insuficiencias respiratorias. • Determinar si hay dinámica uterina. Vol 32. No. 3, Set 2005

  17. Determinar cambios cervicales solamente cuando puede haber dilatación cervical. • Realizar un US que sirve para la fetometría, morfología del bebé (ya que si es un anencefálico no tiene buen pronóstico), índice de líquido amniótico, presentación y posición del feto (esto porque si hay una bolsa rota con una situación transversa, hay mayores probabilidades de que se dé un prolapso de cordón). • Determinar clínicamente la dinámica uterina, datos de infección (FC materna, FCF, Fiebre, Fetidez del LA, Hipersensibilidad uterina), y datos de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI). • El monitoreo no tranquilizante se tiene por DPPNI, por prolapso de cordón, compresión de cordón. Entonces la mayoría de las pacientes hospitalizadas por un DPPNI van a estar siendo monitorizadas porque se va a vigilar de cerca la FCF. Vol 32. No. 3, Set 2005

  18. Valor de Amniocentesis

  19. Estreptococo del Grupo B Se recomienda Penicilina G IV 5 millones de Unidades de Carga y después 2.5 millones de Unidades cada 4 horas. Ó Ampicilina 2 gr IV cada 6 horas A menos que exista cultivo reciente negativo. Vol 32. No. 3, Set 2005

  20. Valor de los Corticoesteroides Intervención obstétrica que más reduce riesgo de: Distrés respiratorio, x maduración pulmonar Enterocolitis necrotizante. Hemorragia intraventricular. Objetivo a corto plaza prolongar embarazo por 24 a 48 horas para lograr efectos de esteroides. No traduce complicaciones maternas. No se recomiendan esquemas repetitivos.*** Uso recomendado en casos donde no hay sospecha de infección intrauterina. Es importante hacer un hemograma

  21. Algunos han propuesto que su uso es inadecuado porque: SIN EMBARGO INCIDENCIA DE SDR ES DE 41% SIN CORTICOESTEROIDES Vol 101. No. 1, Enero 2003

  22. Valor de Antibióticos Se utilizan para prevenir la infección ascendente. Prolongan período de latencia. Disminuyen infecciones neonatales. Eficacia comprobada en estudios multicéntricos. Disminuyen complicaciones asociadas a la prematuridad.

  23. ¿ Cuál es el esquema óptimo para manejo conservador de RPM? Vol 32. No. 3, Set 2005

  24. Resultados de NICHD - MFMU Mejoran resultados de RPM. Efecto perdura hasta 3 sem después de descontinuar ABs. Mejoran resultados neonatales y disminuyen morbimortalidad. Vol 32. No. 3, Set 2005

  25. Resultados de ORACLE (AMX + ÁC) NO MUESTRAN BENEFICIOS EN COMPARACIÓN CON PLACEBO Vol 357. 2001

  26. ¿ Cuál es el esquema recomendado para manejo conservador de RPM? NICHD - MFMU • Ampicilina 2 gr IV cada 6 h + Eritromicina IV 250 mg cada 6 horas por 48 horas. • Amoxicilinavo 250 mg cada 8 horas + Eritromicinavo 333 mg cada 8 horas por 5 días

  27. Tocolíticos Su uso profiláctico y terapéutico puede prolongar el período de latencia. Uso básicamente para permitir administración de corticoesteroides. Uso prolongado asociado a complicaciones perinatales. Beneficio teórico FALTAN MÁS ESTUDIOS. Vol 50, No 2, Jun 2007

  28. Algoritmo de Manejo RPM Pretérmino (32 – 36 sem) 32 – 33 sem 34 – 36 sem Inmadurez Pulmonar Madurez Pulmonar Manejo Conservador (Corticoesteroides y Abs) Parto en 24 – 48 h Parto a 34 sem Parto Expedito Parto Expedito

  29. Algoritmo de Manejo RPM Pretérmino ( 23 – 31 sem) Manejo Conservador Reposo relativo y TV limitados. Esquema AB de NCHD - MFMU. Corticoesteroides antenatales. PARTO SI… Sospecha de amnioitis, monitoreo no tranquilizante, DPPNI, labor avanzada Semana 34

  30. Cuándo interrumpir? Cuando se tiene un trazo no tranquilizante de la FCF. Cuando se sospecha de DPPNI. Cuando hay Prolapso d cordón. Cuando hay sospecha de corioamnioitis. Cuando hay Fiebre materna. Cuando se llega a las 34s.

  31. RPM en embarazos menores de 24 semanas Vol 114. No. 1, Julio 2009

  32. Productos con alta incidencia de: Corioamnioitis Pobre sobrevivencia neonatal Alta tasa de morbilidad neonatal Se realiza estudio de Enero 2001 a Diciembre 2007 en Salt Lake City, Utah en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Utah y el Centro Médico Healthcare. Se incluyen pacientes con: Salida de LA al examen pélvico. Prueba de Nitrazina positiva. Prueba de cristalización positiva. Vol 114. No. 1, Julio 2009

  33. Se excluyeron pacientes: Que eligieron voluntariamente manejo activo. Con productos malformados. Con corioamnioitis al momento del ingreso. Antecedente de cerclaje o amniocentesis en los 14 días previos a la RPM. Muerte fetal al momento de la RPM. Labor avanzada. Estudio incluyó 161 pacientes con EG entre 14.0 y 23.9 semanas y en total se estudiaron 159 pacientes. Vol 114. No. 1, Julio 2009

  34. De 112 productos admitidos en la UCI Neonatal: 89 (56%) sobrevivieron. 43 (48.3% de los sobrevivientes y 27.0% de todos los neonatos) no tuvieron mayores complicaciones. Morbimortalidad disminuyó con el incremento de la EG al momento de la RPM. Vol 114. No. 1, Julio 2009

  35. Conclusiones del Estudio No hay sobrevivientes para RPM en menores de 16 sem de EG. Se asocian mayores complicaciones en asociación a oligohidramnios o anhidramnios. Principales predictores de pronóstico fetal son la EG al momento de la ruptura y EG al momento del parto. Dx temprano de infección se asocia a pobre pronóstico neonatal. 71% de productos con procesos infecciosos tenían madre con evidencia clínica o histológica de corioamnioitis. Complicaciones son principalmente neonatales y no maternas Vol 114. No. 1, Julio 2009

  36. Estudios Retrospectivos de Mercer y Shucker

  37. Estudios Retrospectivos de Mercer y Shucker

  38. Algoritmo de Manejo RPM Previable (< 24 sem) Monitoreo inicial descartando infección, labor avanzada, DPPNI Evaluar persistencia de oligoamnios Inducción con Oxitocina ó Prostaglandinas Re – evaluación de acuerdo a curso clínico y hallazgos por US Considerar reingresar si pte alcanza límite de viabilidad para manejo conservador Reposo y TV limitado Corticoesteroides Parto a las 34s ó ante infección, DPPNI, trazo no tranquilizante Profilaxis Estreptoco Grupo B Y ABs de amplio espectro Vol 31. No 4, Dic 2004

  39. Situaciones Especiales Cerclaje

  40. RPM en pacientes VIH representa un dilema de manejo pues no hay suficiente evidencia. A las complicaciones propias de la RPM se asocia la posibilidad de transmisión vertical. Riesgo de transmisión aumenta con más de 4 horas de ruptura. Estudio retrospectivo limitado por tamaño de la muestra 291 mujeres embarazadas VIH +, sólo 7 (2.4%) desarrollaron RPM Sólo 2 de 6 niños experimentó transmisión vertical en pacientes no cubiertas con terapia ATR. Enero 2006

  41. Vol 113. No. 5, Mayo 2009 Objetivo del estudio: comparar resultados de la inducción con Dinoprostona VS infusión de Oxitocina. Incluyó 114 pacientes nulíparas con Bishop menor ó igual 6. Estudio de importancia pues: RPM – Nuliparidad – Inducción Son 3 causas de falla en la progresión de la labor de parto.

  42. Dosis única de Dinoprostona VS infusión titulada de oxitocina no parecieran tener diferencia Vol 113. No. 5, Mayo 2009

  43. Conclusiones Pacientes con RPM lejana a término con manejo conservador entre 50 a 60% nacerán en la siguiente semana. Nivel de Evidencia III. Si no existen contraindicaciones maternas o fetales debe darse manejo expectante entre la viabilidad y a menos de 32 semanas de EG. Nivel de Evidencia I Grado de Recomendación A. Se debe documentar el bienestar fetal y realizar vigilancia diaria. Nivel de Evidencia I Grado de Recomendación A. Se requiere nacimiento inmediato ante: datos de corioamnioitis, más de 34 sem de EG, datos de DPPNI. Nivel de Evidencia III Grado de Recomendación C. Se recomienda curso de esteroides y Abs profilácticos para prolongar período de latencia. Nivel de Evidencia I Grado de Recomendación A).

  44. Conclusiones No se recomienda el uso rutinario de tocolíticos salvo en ciertos casos para rescate con corticoesteroides. Nivel de Evidencia III Grado de Recomendación C. No se recomiendan ciclos repetitivos de esteroides por disminución en peso cerebral y hepático, alteraciones conductuales y en el neurodesarrollo. Nivel de Evidencia I Grado de Recomendación A. Para prolongar latencia, disminuir infección y mejorar pronóstico perinatal se recomienda AB: 48 horas con Eritromicina + Ampicilina IV seguido de 5 días de Eritromicina ´+ Amoxacilina VO. Nivel de Evidencia I Grado de Recomendación A. Parto por cesárea recomendado en RPM en toda mujer VIH (+) con carga viral mayor de 1000 copias. Nivel de Evidencia III Grado de Recomendación C.