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HEPATITIS CRONICA C HEPATITIS AUTOINMUNE - PowerPoint PPT Presentation


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HEPATITIS CRONICA C HEPATITIS AUTOINMUNE. PATOLOGIA MEDICA I Curso 2010-11. Antonio Poyato González Unidad de Hepatología y Trasplante Hepático. HEPATITIS CRONICA C. VHC. Virus de la familia Flaviviridae ( Pestivirus , Flavivirus y Hepacivirus ) Pequeño tamaño (30-60 nm )

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Hepatitis cronica c hepatitis autoinmune l.jpg

HEPATITIS CRONICA CHEPATITIS AUTOINMUNE

PATOLOGIA MEDICA I

Curso 2010-11

Antonio Poyato González

Unidad de Hepatología y Trasplante Hepático



Slide3 l.jpg
VHC

  • Virus de la familia Flaviviridae(Pestivirus, Flavivirus y Hepacivirus)

  • Pequeño tamaño (30-60 nm)

  • Genoma de cadena única ARN

  • Nucleocápside y envoltura lipídica

  • Codifica una poliproteína de 3.000 AA

    • Proteínas estructurales

      • Proteína del core

      • Glucoproteínas E1 y E2

    • Proteínas no estructurales

      • Acciones: proteasa, helicasa y polimerasa

  • Heterogeneidad genética (hasta el 35% de la secuencia de nucleótidos)

    • Genotipos 1-6 (diferente distribución geográfica)

    • Subtipos (a, b, c, etc)


Serologic pattern of acute hcv infection with progression to chronic infection l.jpg
Serologic Pattern of Acute HCV Infection with Progression to Chronic Infection

anti-HCV

Ac-VHC

Symptoms +/-

HCV RNA

Titer

ALT

ALT

Normal

6

1

2

3

4

0

1

2

3

4

5

Time after Exposure

Years

Months


Magnitud del problema l.jpg
Magnitud del problema Chronic Infection

  • Casi 4 millones de personas infectadas en EEUU

  • Aproximadamente 35.000 nuevos casos al año

  • 85% de los casos nuevos se hacen crónicos

  • Causa importante de :

    • Enfermedad hepática crónica

    • Cirrosis

    • Cáncer hepático

    • Trasplante hepático


Historia natural l.jpg
Historia natural Chronic Infection

Acute HCV

Resolved

15% (15%)

Chronic HCV

85% (85%)

20 años

Stable

80% (68%)

Cirrhosis

20% (17%)

HCC

Liver failure

25% (4%)

Slowly

progressive

75% (13%)


Progresi n de la fibrosis l.jpg
Progresión de la fibrosis Chronic Infection

  • Edad avanzada

  • Sexo masculino

  • Consumo de alcohol

  • Virus B

  • VIH


Diagn stico l.jpg
Diagnóstico Chronic Infection

  • Ac-VHC (+)

    • ELISA (3ª generación )

    • Ags. de nucleocápside, NS3/NS4, NS5

    • Positividad en la 4ª semana (80%)

  • Biopsia hepática

    • Fibroscan

  • Carga viral

  • Genotipo

  • Excluir enfermedad autoinmune


Indicaci n de tratamiento l.jpg
Indicación de tratamiento Chronic Infection

  • ARN-VHC (+)

  • ALT elevada

    • Considerar tratamiento con ALT normal

  • Biopsia hepática no obligada (fibroscan)

Portal

Bridging

26%

13%

Cirrhosis

Bridging

Portal

18%

6%

20%

No

Cirrhosis

Elevated ALT

fibrosis

6%

23%

No

fibrosis

Mild

16%

Mild

33%

Normal ALT

39%

Shiffman ML, et al. J Infect Dis 2000


Objetivos de la terapia antiviral l.jpg
Objetivos de la terapia antiviral Chronic Infection

  • Normalización ALT

  • Negatividad ARN-VHC

  • Mejoría lesión histológica

    • Cambios inflamatorios

    • Fibrosis

  • Prevención hepatocarcinoma


Factores negativos de respuesta antiviral l.jpg
Factores negativos de respuesta antiviral Chronic Infection

Virus

Paciente

Tratamiento

  • Genotipo 1

  • Elevadacarga

  • viral basal

  • Cinética viral

  • Edad / Sexo

  • Fibrosis/Cirrosis

  • Afro-americanos

  • Obesidad

  • Esteatosis

  • Genes relacionados

  • con la respuesta a IFN

  • Bajasdosis

  • Cortaduración

  • No adherencia

  • Otrosfactores (alcohol)


Tratamiento actual de la hepatitis c recomendaciones l.jpg
Tratamiento actual de la hepatitis C Recomendaciones Chronic Infection

  • Interferón alfa pegilado

    • 2b: 1.5 µgr/kg semanal/sc

    • 2a: 180 µgr semanal/sc

  • Genotipos 1-4:

    • 48 semanas

    • 1-1.2 gr de ribavirina (75 kg de peso)

  • Genotipos 2-3:

    • 24 semanas

    • 800 mg de ribavirina


Respuesta antiviral l.jpg
Respuesta antiviral Chronic Infection

  • Tasa de respuestas:

    • 50-60%: genotipo 1 y 4

    • 80%: genotipos 2 y 3

  • Respuesta virológica precoz: ARN (-) o descenso ≥ 2 logaritmos en 3er mes

    • Continuar tratamiento

  • Respuesta virológica rápida (4 semanas)


Respuesta antiviral14 l.jpg
Respuesta antiviral Chronic Infection

Tipos de respuesta viral

  • Sostenida:

    • ALT normal y ARN-VHC negativo (6º mes post-tto)

  • Recidiva post-tratamiento

  • No respuesta


Progresi n de la fibrosis15 l.jpg
Progresión de la fibrosis Chronic Infection

F Metavir

C

NR

R

30

Años

10

20

Sobesky et al. Gastroenterology 1999


Incidencia chc e ifn l.jpg
Incidencia CHC e IFN Chronic Infection

% CHC

No IFN

IFN

Años

Ikeda, Hepatology 1999



Nuevos tratamientos l.jpg
Nuevos tratamientos Chronic Infection

  • Análogos de la ribavirina

    • Taribavirina, viramidina

  • Inhibidores de la proteasa

    • Boceprevir

    • Telaprevir

  • Inhibidores de la polimerasa

  • Inmunomoduladores

  • Agentes basados en ácidos nucleicos

  • Antifibróticos

  • Vacunas


Enfermedad extrahep tica l.jpg
Enfermedad extrahepática Chronic Infection

  • Crioglobulinemia mixta esencial

  • Glomerulonefritis membrano-proliferativa

  • Pofiria cutánea tarda

  • Liquen plano

  • Vasculitis leucocitoclástica

  • Linfoma no Hodgkin

  • Úlcera corneal de Mooren

  • Tiroiditis autoinmune

  • Síndrome de Sjögren

  • Diabetes mellitus tipo 2

    • La infección por VHC promueve la resistencia a la insulina (esteatosis, fibrosis, resistencia al interferón)



Resistencia a la insulina y rvs l.jpg
Resistencia a la insulina y RVS Chronic Infection

Romero-Gómez et al. Gastroenterology 2005


Hepatitis autoinmune l.jpg

HEPATITIS AUTOINMUNE Chronic Infection


Hepatitis autoinmune diagn stico l.jpg
Hepatitis autoinmune Chronic InfectionDiagnóstico

  • Más frecuente en mujeres jóvenes

  • Hipertransaminasemia

  • Hipergammaglobulinemia (IgG)

  • Autoanticuerpos positivos

  • Asociado a HLA-A1, B8, DR3, DR4, DR52a, DW3

  • Biopsia hepática

  • Evolución a cirrosis


Hepatitis autoinmune histolog a l.jpg
Hepatitis autoinmune Chronic InfectionHistología

Hepatitis portal-periportal(hepatitis de interfase), infiltrado linfoplasmocitario, necrosis en puentes, rosetas, proliferación ductal

No son hallazgos específicos

Esencial para el diagnóstico y evaluar la severidad


Sistema de puntuaci n para el diagn stico de hai at pica l.jpg

  • Parámetros clínicos Chronic Infection

    • Sexo femenino, fármacos, alcohol, otras enfermedades autoinmunes

  • Parámetros bioquímicos

    • FA/ALT, hipergammaglobulina (IgG)

  • Parámetros inmunológicos y virológicos

    • ANA, SMA, anti-LKM1 (>1:80)

    • AMA

    • Otros autoanticuerpos

    • Marcadores de hepatitis viral

  • Biopsia hepática compatible

  • Respuesta a corticoides

Sistema de puntuación para el diagnóstico de HAI atípica


Slide26 l.jpg

International Autoimmune Hepatitis Group. J Chronic InfectionHepatol 1999

Sensibilidad 97-100%

Especificidad 66-92%


Criterios simplificados para el diagn stico de hai at pica l.jpg
Criterios simplificados Chronic Infectionpara el diagnóstico de HAI atípica

International Autoimmune Hepatitis Group. Hepatology 2008


Hepatitis autoinmune tipos l.jpg
Hepatitis autoinmune Chronic InfectionTipos

  • Tipo 1 (80%): AML (+), ANA (+)

    • Afecta a todos los grupos de edad

    • Se asocia con HLA DR3 y DR4

      • Más jóvenes, peor respuesta al tto y más necesidad de TxH (DR3)

      • Más edad, asocian otras enfs. autoinmunes, mejor respuesta al tto (DR4)

  • Tipo 2 (3-5%): LKM (+)

    • La mayoría se presenta en la infancia

    • Se asocia con HLA DR7

    • Más frecuente en Europa

    • No tiene peor pronóstico que el tipo 1

  • Tipo 3: SLA (+)

    • No aceptada por todos los grupos (tipo 1)

  • Seronegativa (10-20%)


Hepatitis autoinmune presentaci n cl nica l.jpg
Hepatitis autoinmune Chronic InfectionPresentación clínica

  • Asintomática

  • Síntomas inespecíficos (fatiga, náuseas, artralgias, dolo abdominal, etc)

  • Hepatitis aguda

  • Hepatitis fulminante (raro)

  • Proceso sistémico


Hepatitis autoinmune asociaci n a enfermedades autoinmunes l.jpg
Hepatitis autoinmune Chronic InfectionAsociación a enfermedades autoinmunes

  • Tiroiditis autoinmune

  • Anemia perniciosa

  • Enfermedad de Graves

  • Crioglobulinemia

  • Colitis ulcerosa

  • Vasculitis

  • Artritis reumatoide

  • LES

  • Diabetesmellitus tipo 1


Indicaciones de tratamiento l.jpg

  • ABSOLUTAS: Chronic Infection

    • AST ≥ 10 x N

    • AST ≥ 5 x N y gammaglobulinas ≥ 2 x N

    • Puentes de necrosis o necrosis multiacinar

  • RELATIVAS:

    • Síntomas (fatiga, artralgias, ictericia)

    • AST y/o gammaglobulinas elevadas (menos de los criterios anteriores)

    • Hepatitis de interfase

  • INDIVIDUALIZAR EL TRATAMIENTO EN OTRAS SITUACIONES

Indicaciones de Tratamiento


Hepatitis autoinmune tratamiento l.jpg
Hepatitis autoinmune Chronic InfectionTratamiento

  • Esteroides:

    • 60-80 mg/día (fase aguda)

    • 5-10 mg/día (mantenimiento)

  • Azatioprina: 50 mg/día

  • Respuesta: 60-80%

    • Rara vez se alcanza en menos de 12 meses

    • La probabilidad de remisión disminuye después de 2 años de tratamiento

    • La mejoría histológica se produce 3-6 meses después de la clínica-analítica


R gimen de tratamiento l.jpg
Régimen de tratamiento Chronic Infection


Retirada del tratamiento l.jpg

  • Intentar en todos los pacientes Chronic Infection

  • No hay un tiempo mínimo o máximo de duración del tto

    • Duración superior a 4 años: 67% remisión sostenida

    • Duración 1-2 años: 10% remisión sostenida

  • Preferible, aunque no esencial, una biopsia hepática previa a la retirada del tratamiento

    • Un año después de normalizar las transaminasas

    • Hallazgo de hepatitis de interfase: 100% recidiva

  • Retirada de corticoides de forma gradual (6 semanas)

    • Controles analíticos frecuentes

Retirada del tratamiento


Reca da tras retirar el tratamiento l.jpg

  • Ocurre en un 20-100% Chronic Infection

  • Los que recaen tienen más probabilidad de progresión a cirrosis, desarrollar VE y morir por fallo hepático

  • Dos estrategias:

    • Corticoides indefinidos en monoterapia

      • Opción preferible para los tratados con esteroides en monoterapia

      • Adecuado control en el 87%

    • Azatioprina en monoterapia indefinida

      • Aumentar a 2 mg/kg y reducir esteroides hasta su retirada

      • Control adecuado en el 87%

  • Intentar retirada tras 5 años: 13% de remisión sostenida

Recaída tras retirar el tratamiento


Hepatitis autoinmune alternativas de tratamiento l.jpg
Hepatitis autoinmune Chronic InfectionAlternativas de tratamiento

  • Budesonida

  • Ciclosporina

  • Tacrolimus

  • Mofetil micofenolato

  • Trasplante hepático

RETH. Novena Memoria de Resultados. 1984-2006


Virus de la hepatitis c variaci n gen tica il28b l.jpg
Virus de la Hepatitis C Chronic InfectionVariación Genética IL28B

Ge D et al. Nature 2009; 461:399-401


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