Trauma Romo y Heridas Penetrantes

1. Trauma Romo y HeridasPenetrantes Salvador E. Villanueva, MD, FACEP Departamento de Medicina de Emergencia Universidad de Puerto Rico

2. Trauma Romo y Heridas Penetrantes • Objetivos: • Conocer la ley de Newton y entender como aplica a los pacientes heridos. • Describir las heridas producidas por armas de energía baja, media y alta. • Definir la fuerza de desgarre y los órganos mas afectados por esta. • Conocer los tres impactos que recibe una persona impactada por un auto. • Describir las diferentes fuerzas e impactos en trauma.

3. Leyes de Energia y Movimiento • Newton: “ La energía no se crea ni se destruye, solo se transforma” • 1era ley de Newton: • Un objeto en descanso permanecerá en descanso y uno en movimiento permanecerá en movimiento hasta que sean afectados por una fuerza externa. • En un accidente una persona seguirá desplazándose a la misma velocidad del vehículo hasta que se detenga con el guía, dash o cinturón de seguridad. Lo mismo sucederá con los órganos internos.

4. Leyes de Energia y Movimiento • 2da ley de Newton: • Fuerza = masa x aceleración • aceleración = velocidad/tiempo En un accidente la fuerza de impacto que reciben las personas es proporcional a la velocidad del vehículo.

5. Leyes de Energia y Movimiento Energía Cinética: Energía que lleva un objeto en movimiento. EC= (masa x velocidad2)/2 La energía que absorbe una persona en un accidente aumenta exponencialmente con la velocidad. Ejemplos de energía recibida: accidente a 50mph: energía 87,500 J accidente a 60mph: energía 126,000 J

6. Trauma Romo o Directo • Tipos de Fuerzas: • Compresión: el órgano o tejido queda atrapado entre dos objetos sólidos. • Contusión al hígado. • Desgarre: en una deceleración el órgano se queda unido a su base de soporte, causándose un desgarre. • Aorta, bazo y útero grávido. • Exceso de presión: la presión recibida en exceso en un área será transmitida a áreas de menor presión. • Hernia diafragmática traumática o rotura de intestino.

7. Frequencia de daño a órganos internos en trauma romo al abdomen

8. Tipos de Trauma Romo o Directo • Accidentes de auto: • Impacto frontal: Lesiones directas a cabeza, cuello, abdomen, pecho y extremidades. • Impacto lateral: Fuerzas de compresión, rotación y desgarre. Trauma directo al área de impacto y además trauma cervical por rotación. • Impacto trasero: Puede sufrir trauma directo pero el trauma cervical es mas frecuente. • “Rollover”: Fuerzas de compresión y desgarre • Rotacional: El vehículo da vueltas en circulo. Fuerzas de compresión, desgarre y rotación.

9. Tipos de Trauma Romo o Directo • Peatones: • Triada de Waddel • Impacto inicial en extremidades: fractura de fémur o tibiofibular. • Impacto secundario con bonete o cristal: trauma al abdomen, pecho, espalda y pelvis. • Impacto terciario al caer al suelo: trauma a cabeza, cuello y compresión a órganos.

10. Tipos de Trauma Romo o Directo • Motociclistas: • 4 tipos de choques: • Frontal: lesiones a cabeza, cuello, pecho y abdomen. • Lateral: extremidades inferiores, pecho y abdomen. • Catapulta: el peor trauma con daños múltiples, en especial cabeza, pecho, abdomen y extremidades. • “Barrerse con la motora” daño pricipalmente a extremidades inferiores.

11. Tipos de Trauma Romo o Directo • Caídas: • Caídas mayores de 15 pies o mas de tres veces la altura del paciente son consideradas severas. Si cae de pies son comunes las fracturas de calcáneo, lumbares y desgarres a nivel renal y arco nórtico. • Explosiones: • Tres tipos de daño. • Primario: causado por la presión de la explosión. Daño mayor a órganos huecos, como el tímpano, ojos, pulmones e intestino. • Secundario: causado por los objetos disparados. • Terciario: causado cuando la persona es disparada y cae.

12. Trauma al Tórax:Daño a la Pared Tóraxica • “Flail Chest”: • Fractura de tres o más costillas adyacentes. • Movimiento paradójico de la pared toráxico. • Disminuye el volumen tidal y el débito cardiaco. Produce hipoxia por la diferencia entre la ventilación y perfusión pulmonar. • Se ve mejor al observar el movimiento del pecho con luz tangencial.

13. Trauma al Tórax:“Flail Chest”

14. Trauma al Tórax:Daño a la Pared Tóraxica • Heridas de bala no penetrantes: • Daño recibido al recibir un disparo utilizando un chaleco a prueba de balas. • Asociado a contusión del hígado, bazo, corazón y pulmón. • Se debe evaluar con radiografías seriadas y observación. • Asfixia traumática: • Compresión severa del pecho causando un retorno venoso súbito al cuello. • Produce congestión venosa y color violáceo de la cara y el cuello, hemorragia de la subconjuntiva ocular y edema facial. • Mejora lentamente sin tratamiento.

15. Trauma al Tórax:Lesiones Pulmonares • Enfisema subcutáneo: • Sugiere la presencia de pneumotórax ó pneumomediastino. • Contusión pulmonar: • Daño al parénquima pulmonar con edema y hemorragia alveolar. • Presente en 30%-75% de pacientes de trauma romo al pecho • Fallo respiratorio por hipoxia debido la diferencia entre la ventilación y perfusión pulmonar. • CXR inicial puede ser normal, luego desarrolla infiltrados alveolares.

16. Trauma al Tórax:Contusion Pulmonar

17. Trauma al Tórax:Daño a la Pared Tóraxica • Pneumotórax: • Tres tipos: simple, comunicante ó a tensión. • Pneumotórax sencillo: • No comunica con la atmósfera ni desvía el mediastino. • Pequeño<15%, moderado. 15%-60%, severo>60%. • Puede ser espontáneo ó traumático. • Ventilación disminuída e hiper-resonancia. • TX: observación vs. tubo de pecho.

18. Trauma al Tórax:Pneumotórax simple

19. Trauma al Tórax:Daño a la Pared Tóraxica • Pneumotórax comunicante: • “Sucking chest wound” • El aire entra por la herida y no por la tráquea. • Hipoxia severa. • Tx: Vendaje pegado en tres lados ó tubo de pecho.

20. Trauma al Tórax:Daño a la Pared Tóraxica • Pneumotórax a tensión: • Desvío del mediastino y tráquea hacia el lado opuesto. • Taquicardia, hipoxia, distensión venosa. • Hipotensión es un signo tardío. • No espere a la placa de pecho para iniciar el tratamiento. • Tx: Toracotomía de aguja seguido por un tubo de pecho.

21. Trauma al Tórax:Daño a la Pared Tóraxica • Pneumotórax a tensión.

22. Trauma al Tórax:Pneumotórax a tensión

23. Trauma al Tórax:Daño a la Pared Tóraxica • Hemotórax: • Sangre en el espacio pleural. • Ventilación y frémito disminuído. • No resonante a la percusión. • Tx: Tubo de pecho.

24. Trauma Penetrante • Tipos de armas: • Baja energía: cuchillos u objetos punzantes. • Media energía: pistolas, revólveres y rifles pequeños. • Alta energía: rifles de guerra y caza. (AK-47) • Tipos de cavidades: • Cavidad primaria: hueco del trayecto del misil. • Cavidad secundaria: hueco temporero causado por la energía transferida por el misil a los tejidos. No es visible al examinar el paciente.

25. Trauma Penetrante • Efectos de las armas: • Baja energía: causa una cavidad primaria. • Media energía: cavidad primaria y secundaria que puede ser de 3-6 veces el diámetro del misil. • Alta energía: cavidad primaria y secundaria masiva. • Mientras mayor sea el calibre de un arma mayor será el daño causado

26. Frequencia de daño a órganos internos en trauma penetrante al abdomen

27. Evaluación de Trauma Abdominal • Hígado: • Se afecta frecuentemente en trauma romo y penetrante. La mayoría de las lesiones se curan sin intervención quirúrgica. • Las lesiones de daño severo tienen una mortalidad de 50-100%. • Se identifican por CT ó sonograma.

28. Trauma Hepático

29. Evaluación de Trauma Abdominal • Bazo: • Es el órgano más afectado en trauma penetrante abdominal y al pecho inferior. • Signo de Kehr: dolor en el hombro izquierdo con trauma abdominal. Sugiere daño al bazo. • Se identifica con CT ó sonograma.

30. Trauma al Bazo

31. Trauma al Páncreas

32. Trauma al Diafragma

33. Trauma Genito-Urinario Superior • Trauma Renal: • Es la lesión urológica más comúnmente asociada a trauma. • Trauma romo y de deceleración son las razones más comunes. • El grado de hematuria no correlaciona con la severidad de la lesión. • CT con contraste IV es el estudio de elección.

34. Trauma Renal:

35. Trauma Genito-Urinario Inferior • Asociado a fracturas pélvicas ó trauma directo a la genitalia externa. • Puede presentarse con hematuria ó inabilidad para orinar. • Si el paciente se presenta con hematuria nunca se debe pasar un catéter urinario hasta que se descarte si tiene una rotura de la uretra ó fractura pélvica

36. Trauma a la Pelvis: • Indicadores de Trauma y/o Fractura a la Pelvis: • Masculinos: sangre en el meato urinario, hematomas en el perineo ó próstata elevada en el exámen rectal. • Féminas: sangre en el meato urinario ó en el canal vaginal si no están en menstruación. Hematomas en el perineo ó las labias. • Las fracturas pélvicas están asociadas a una mortalidad alta debido a la rotura de los vasos sanguíneos pélvicos y sangrado interno ó retroperitoneal masivo.

37. Evaluación Pre-hospitalaria del Trauma Abdominal • Tratar condiciones amenazantes a la vida! • ABC’s • Resucitación rápida y agresiva con líquidos intravenosos y Oxígeno. • Control de hemorragias con presión directa. • Prevención de daño adicional: • Immovilización completa cervico-espinal con collar rígido y tabla. • Reducción de fracturas si no hay pulso distal. • Inmobilización de fracturas rápidamente.

38. Evaluación Pre-hospitalaria del Trauma Abdominal • TRIAGE!!! • Transporte rápido y efectivo a un hospital capacitado para tratar la condición del paciente. No necesariamente es el más cercano. • Notificar al hospital y al médico que recibirá al paciente antes de hacer el traslado. • Notificar al paciente y/o familiares acerca del traslado y que éstos estén de acuerdo. • Cumplir con la ley EMTALA.

39. Resucitación en Trauma • IVF’s: (2) líneas antecubitales14G-16G R/L ó 0.9 NSS 2 litros en bolo. Pediátricos: 20ml/kg X 2. • Si no se obtienen líneas periféricas: • Adultos: líneas centrales si no hay periféricas ó para medir presión venosa central. • Pediátricos: líneas intraóseas en menores de 6 años. • Sangre: • Tipo O negativo si el paciente continúa en inestable ó sangrando. • Tipo O positivo se le puede administrar a masculinos ó féminas luego de su etapa reproductiva. • Pediátricos: 10 ml/kg de sangre.

40. Shock Hemorrágico • Clase I: • 0-15 % de pérdida de volumen sanguíneo (0-750cc) • Paciente ansioso. Presión y pulso normales. • Tx: Cristaloides (0.9 NSS ó RL) • Clase II: • 15-30% de pérdida de volumen sanguíneo (750-1500cc) • Taquicardia (Pulso>100),taquipnea, llenado capilar prolongado más de 2 segundos. • Tx: Cristaloides (0.9 NSS ó RL)

41. Shock Hemorrágico • Clase III: • 30-40% de pérdida de volumen sanguíneo (1500-2000cc) • Hipotensión, taquicardia, taquipnea, disminución en producción de orina y estado mental alterado. • Tx: Cristaloides (0.9 NSS ó RL) y sangre. • Clase IV: • >40% de pérdida de volumen sanguíneo (>2000 cc) • Shock severo. • Tx. 2L de cristaloides (0.9 NSS ó RL) y sangre O negativo. • Se debe remplazar con cristaloides el triple del volumen sanguíneo perdido.

42. UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO RECINTO DE CIENCIAS MÉDICASCOLEGIO DE PROFESIONES RELACIONADAS CON LA SALUD CENTRO DE ESTUDIOS AVANZADOSPARA EL PERSONAL DE EMERGENCIAS MÉDICAS