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La Baisse du Désir Sexuel chez la Femme: Évaluation et Traitement

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Presentation Transcript

  1. La Baisse du Désir Sexuel chez la Femme: Évaluation et Traitement Sylvie Aubin, Ph.D. McGill University Hélène Dugré, MD, psychologue U.D.S. CHUM, Hôpital St-Luc 9 septembre 2010 Congrès AMSQ/RMSQ

  2. Divulgation des renseignementsDre Hélène Dugré • Je discuterai de l’utilisation d’un produit non approuvé ou faisant l’objet de recherche • Au cours des deux dernières années, j’ai fait, au nom de sociétés pharmaceutiques, des présentations pour lesquelles j’ai été rémunérée directement. • Liste des sociétés: Bayer, Schering, Solvay, Pfizer, Eli Lilly • J’ai eu, auprès d’un ou plusieurs organismes, des intérêts, des ententes de nature financière ou une affiliation qui pourraient être perçus comme un conflit d’intérêts réel ou apparent dans le contexte du sujet de cette présentation. • Consultant: Eli Lilly, Bayer, Pfizer • Bureau des conférenciers: Pfizer, Schering, Eli Lilly, Bayer, Paladin, Solvay

  3. Objectifs Au terme de cet atelier, les participants seront en mesure de: • Connaître l’incidence et la prévalence des troubles du désir sexuel hypoactif (DSH) chez la femme • Connaître les critères diagnostiques de DSH chez la femme • Savoir faire le bilan sexologique et médical • Connaître les stratégies d’intervention multimodale (traitements médicaux et thérapie sexuelle)

  4. Plan de la présentation Vignette clinique Épidémiologie Facteurs physiologiques: âge, conditions médicales, changements hormonaux et certains médicaments Facteurs psychologiques et sexologiques Evaluation médicale, psychologique et sexologique Options de traitements médicaux et sexologiques : retour sur la vignette

  5. Cas clinique : Léa Léa, âgée de 54 ans, mariée depuis 25 ans RC: • Trouble de désir sexuel hypoactif secondaire et global depuis trois ans Hx: • Depuis 3 ans, soit depuis sa ménopause: • Trouble de lubrification avec inconfort à la pénétration • Sx vasomoteurs importants • Difficulté à atteindre l'orgasme • Diminution importante des activités sexuelles (seule et en couple) • Absence de fantasmes, pensées sexuelles, de plaisir et de satisfaction sexuelle • Difficultés conjugales depuis 1 an (tension, éloignement, évitement sexuel) • Trouble anxio-dépressif depuis deux ans

  6. Trouble de désir sexuel hypoactif chez la femme (Consensus AFUD, 2003) • Manque (ou absence) persistant ou répété de: • fantaisies sexuelles/pensées et/ou • intérêt ou désir pour l'activité sexuelle et/ou • de réceptivité, • de motivation à tenter de devenir excitée sexuellement • Causant une détresse personnelle Basson R, et al.J Psychosom Obstet Gynecol2003;24:221-9

  7. Prévalence selon U.S. National Health and Social Life Survey (NHSLS) Prévalence (Laumann,1994) Échantillon 1,622 femmes de 18 à 59 ans : 43% Trouble désir: 33.4% Orgasme rapide : 10.3% Trouble de l’orgasme : 24.1% Difficulté à lubrifier : 18.8% Prévalence ( Laumann, 2007) Échantillon 1,550 femmes de 57 à 85 ans: Trouble de l’orgasme: 34% Difficulté à lubrifier: 39% Laumann, EO, Gagnon, JH, Michael, RT, Michaels, S. 1994. The Social Organization of Sexuality, Sexual Pratices in the United States, Chicago: The university of Chicago Press, p.370-371

  8. Prévalence des plaintes sexuelles

  9. Physiologie de la fonction sexuelle • Plusieurs neurotransmetteurs, hormones et peptides jouent un rôle important dans la fonction sexuelle normale • Les niveaux de ces substances peuvent être modifiés par la dépression, l’âge, la médication et l’abus de substances

  10. Substances endogènes affectant le désir sexuel L'augmentation de la dose ou de l'activité est favorable; la diminution est défavorable L'augmentation de la dose ou de l'activité est défavorable; la diminution est favorable • Neurotransmetteurs • Dopamine • Norépinéphrine • Hormones • Testostérone • DHEA/DHEA-S • Oestrogènes (femme) • Cortisol (aigu) • Neurotransmetteurs • Sérotonine (5HT2) • Hormones • Prolactine • Progestérone • Hormone thyroïdienne ( ou ) • Oestrogènes (homme) • Cortisol (chronique)

  11. Outils de dépistage Dysfonction Sexuelle chez la Femme

  12. Outils de dépistage Dysfonction Sexuelle chez la Femme

  13. Autres outils de dépistage Questionnaire sur les pensées négatives durant les rapports sexuels (PNDRS) Échelle d’ajustement dyadique (DAS) Questionnaire sur les attitudes conjugales (QAC) Inventaire des croyances relationnelles (ICR) Index des symptômes psychiatriques (dépression, anxiété, cognition, hostilité) (ISP)

  14. Étude PRESIDE: Prevalence of Female Sexual Problems Associated with Distress and Determinants of Treatment Seeking • Population: 31, 581 femmes > 18 ans aux E.U. • Prévalence: • Trouble sexuel ajusté à l’âge Changes in Female Sexual Functioning Questionnaire, CSFQ: 43.1% • Détresse sexuelle ( Score de ≥15 sur Female Sexual Distress Scale, FSDS): 22.2 % • Trouble sexuel avec détresse associée: 12% • Facteurs associés: pauvre santé, niveau faible éducation, dépression, anxiété, conditions thyroïde, et incontinence urinaire Shifren J et al. Obstetrics & Gynecology, Vol. 112, no.5, Nov 2008

  15. Étude PRESIDE: Prevalence of Female Sexual Problems Associated with Distress and Determinants of Treatment Seeking Shifren J et al. Obstetrics & Gynecology, Vol. 112, no.5, Nov 2008

  16. Pourcentage de Femmes DSH avec Détresse – Tous les Pays(n=2467) (France, Allemagne, Italie & R.U.) *p<0.05 vs. MC. plus âgées ou MN Dennerstein L et al .J Sex Med 2006;3:212-222

  17. Cycle Réponse Sexuelle Possible de la Femme Péri- et Post-ménopause Sexuellement neutre/désintéressée Diminution intimité/plaisir Réduction andogènes, oestrogènes Dyspareunie, moins de réponse génitale Problèmes partenaire Vasocongestion génitale minime possible, incomfort, orgasme faible ou absent Peu ou pas de désir sexuel Perception altérée des stimuli sexuels, évitement des indices sexuels Peu d’excitation sexuelle

  18. Dysfonction Sexuelle Femme: Facteurs Endocriniens Basson R., Schultz WW.Lancet.2007;369:409-424; Davis SR et al..JAMA,2005;294:91-96

  19. Conditions Médicales Pouvant Augmenter le Risque de Dysfonction Sexuelle Basson R. Schultz WW. Lancet, 2007;369:409-424

  20. Dysfonction Sexuelle Femmes:Facteurs Neurologiques Basson R. Schultz WW. Lancet, 2007;369:409-424

  21. Médication Pouvant Augmenter le Risque de Dysfonction Sexuelle Basson R. Schultz WW. Lancet, 2007;369:409-424

  22. Trouble de DSH:Facteurs psycho-sexologiques liés à la femme Facteurs cognitifs et émotionnels: Pauvre estime/image de soi sexuelle Présence de sentiments de frustration, culpabilité ou de honte Perception, attitudes et croyances sexuelles négatives Hypervigilance et anticipation des aspects négatifs vs. positifs sexuels Basse fréquence et répertoire limité des fantasmes, pensées et idées sexuelles Présence d’un trouble dépressif et/ou anxieux

  23. Trouble de DSH:Facteurs psycho-sexologiques liés à la femme Facteurs compormentaux: Éducation et répertoire d’expérimentation sexuelle limité Abus et expériences sexuelles traumatisantes Passivité sexuelle, manque d’initiative ou d’affirmation sexuelle Présence d’un autre trouble sexuel (orgasme, excitation sexuelle)

  24. Trouble de DSH:Facteurs psycho-sexologiques liés à la relation de couple Problèmes liés à la fréquence et qualité des activités sexuelles Diminution importante de la fréquence des activités sexuelles (1x/2-3 mois) Évitement sexuel des deux partenaires Répertoire sexuel limité et hautement ritualisé (ex: absence de sensualité)

  25. Trouble de DSH:Facteurs psycho-sexologiques liés à la relation de couple Problèmesliés au degré d’intimité et du sentiment de rapprochement Ressentiment, colère et frustration de la part des deux partenaires Basse fréquence d’activités de couple Basse fréquence de comportements amoureux et de contacts physiques Pauvre communication de couple et sexuelle (conflits, tension)

  26. Trouble de DSH:Facteurs psycho-sexologiques liés à la relation de couple Problèmes liés au partenaire Présence d’un trouble sexuel (trouble érectile, éjaculation précoce) Faible attraction physique Inexpérience ou manque de compétence sexuelle

  27. Cas clinique : Léa Léa, âgée de 54 ans, mariée depuis 25 ans RC: • Trouble de désir sexuel hypoactif secondaire et global depuis trois ans Hx: • Depuis 3 ans, soit depuis sa ménopause: • Trouble de lubrification avec inconfort à la pénétration • Sx vasomoteurs importants • Difficulté à atteindre l'orgasme • Diminution importante des activités sexuelles (seule et en couple) • Absence de fantasmes, pensées sexuelles, de plaisir et de satisfaction sexuelle • Difficultés conjugales depuis 1 an (tension, éloignement, évitement sexuel) • Trouble anxio-dépressif depuis deux ans

  28. Cas Clinique: Léa • Quels autres éléments de l’histoire désirez- vous obtenir pour préciser votre impression diagnostique? • Jugez-vous opportun de demander des analyses biochimiques et /ou des dosages hormonaux avant de suggérer un traitement et si oui, lesquels? • Quels facteurs psycho-sexologiques sont à considérer dans la planification du traitement?

  29. Évaluation médico-sexologique Désir Excitation Orgasme Statut psychologique (anxiété/dépression) Statut hormonal Conditions médicales et médication Style de vie: Fatigue, distractions (ex.: Travail, enfants) Image corporelle Fonction sexuelle du partenaire Relations interpersonnelles, de couple Motivation – Désire-t-elle être sexuelle ?

  30. Cas Clinique Léa (suite) • Impact important sur sa qualité de vie et sa relation de couple • Éprouve de la détresse; craint de perdre son partenaire car peu réceptive à ses demandes;” je n’ai jamais été très portée vers la chose mais là…c’est complètement mort…” • Trouble anxiodépressif modéré sans idée suicidaire • Relation décrite comme harmonieuse dans l’ensemble avec son partenaire dont la fonction sexuelle est satisfaisante • Sa perception des facteurs pouvant contribuer aux difficultés: stress et/ou fatigue; sx de la ménopause; insatisfaction p/r son apparence physique: prise de poids de 20 lbs ; tension conjugale

  31. Diagnostic différentiel du désir sexuel hypoactif • Conditions médicales associées • Conditions médicales chroniques • Dépression • Troubles endocriniens • Syndrome de déficience en oestrogènes uro-génitale en post-ménopause • Hyperprolactinémie • Hyper ou hypothyroïdie • Syndrome de déficience en androgène chez la femme

  32. Investigation • Bilan hormonal (si perte globale du désir sexuel) • Oestradiol et FSH • TSH • Prolactine • Testostérone • Bilan psycho-sexologique • Évaluation psycho-sexologique des facteurs causals liés à la femme et à la relation de couple • Passation des outils de dépistage sur l’ajustement psychologique, sexuel et de couple • Evaluation sexologique/psychologique individuelle à la recherche: Anxiété, dépression, trouble de la personnalité • Evaluation du couple: Communication, pouvoir, interaction sexuelle

  33. Évaluation médicale • Examen physique général • Recherche de maladies systémiques • Recherche de signes de maladies endocriniennes • Examen gynécologique (si dyspareunie) • Evaluation du clitoris: Adhérence du capuchon clitoridien (rare) • Evaluation du tonus des muscles pubococcygiens • Recherche de pathologies génitales • Recherche des signes de vulvovaginite atrophique: Sécheresse du vagin, perte d'élasticité vaginale, atrophie et pétéchies de la muqueuse vaginale • Douleur reproductible

  34. Cas Clinique Léa (suite) • Histoire médicale: bonne santé. • Atcd médicaux:s/p • Médication.: aucune • Mode de vie: Non fumeuse. ROH: 5 consommations par semaine. Sédentaire. Peu d’activités physiques • RDS: s/p • Examen physique: signes d’atrophie vaginale • Analyses biochimiques: bilan lipidique, hépatique, FSC, glycémie a.c.:s/p • Bilan hormonal: • TSH et prolactine: normal • Testostérone totale: 0.94 (n: 0-2,9 nmol/l), T libre: 0.9( n: 1-9,4 pmol/l) • SHBG: 44.0 (n: 22-104 nmol/l)

  35. Vos impressions diagnostiques? • Désir sexuel hypoactif exacerbé par les changements hormonaux de la ménopause: insuffisance oestrogénique et possibilité d’insuffisance androgénique associée • Troubles d’excitation et d’orgasme associés aux changements hormonaux de la ménopause et secondaires au désir sexuel hypoactif • Trouble anxiodépressif secondaire aux troubles sexuels et/ou aux changements physiques et psychosociaux associés à la ménopause • Impact significatif sur les relations sexuelles, sur le degré de rapprochement et sur le climat conjugal

  36. Vos Stratégies Thérapeutiques? Offrir une oestrogénothérapie par voie locale Offrir une HRT: oestrogène par voie systémique Considérer éventuellement l’ajout de testostérone à une HRT Proposer un antidépresseur, lequel? Proposer un antidépresseur et une oestrogénothérapie par voie locale ou systémique Recommander une sexothérapie, si oui, Individuelle ou de couple? Les priorités quant aux stratégies de thérapie sexuelle et de couple?

  37. Stratégies d’interventions sexuelles et de couple Psycho-éducation et informations sexologiques: Présentation du bilan médical, psychologique et sexologique Démystifier le trouble de DSH (définition, facteurs causals) Réponse sexuelle et autres dysfonctions sexuelles chez la femme et l’homme Stratégies cognitives et émotivo-rationnelles: Identification et modification des facteurs cognitifs et émotifs Auto-observation et questionnement Confrontation et modification des fausses croyances, idées ou pensées négatives

  38. Stratégies d’interventions sexuelles et de couple Stratégies sexothérapeutiques: Sensibilisation corporelle: le Sensate Focus Technique de l’ici et maintenant sexuel et sensuel (“sexual mindfulness”) Exploration d’activités sexuelles et sensuelles nouvelles (littérature et matériel érotique) Entraînement à la fantasmatique sexuelle Stratégies pour autres dysfonctions sexuelles (PDE-5 inhibiteurs, pause/compression, EROS-CTD, alignement coital)

  39. Stratégies d’interventions sexuelles et de couple Stratégies d’interventions de couple: Gestion de la fréquence et de la qualité du temps de couple (le bloc de temps) Entraînement à la communication de base et émotive Entraînement à l’échange des renforçateurs/comportements amoureux Programmes d’interventions multimodaux pour le trouble de DSH: LoPiccolo (1980), McCarthy (1984), Lopiccolo & Friedman (1988), Hurlbert & Apt (1995), McPhee et al. (1995), McCabe (2001), Trudel et al (2001).

  40. Stratégies d’interventions complémentaires Traitements médicaux servant à améliorer les sx de ménopause Traitement pharmacologique du trouble anxio-dépressif Amélioration du style de vie: exercice physique et alimentation

  41. Récentes Mises à jour SOGC 2009 Recommandations Ménopause • HTR: l’offrir comme thérapie médicale la plus efficace pour soulager les symptômes de la ménopause (1A) • HTR: l’offrir dans l’insuffisance ovarienne précoce (1A) • Peut être offerte pour améliorer l’humeur chez les femmes avec symptômes dépressifs (1A) • Période de transition ménopause: progestatifs seuls ou C.O. bas dosage (1A) • Risque néo sein: peu de risque si initiation précoce au début de la ménopause et utilisée ≤ 5 ans JOGC No.222, January 2009

  42. Hormonothérapie Bioidentique • Avantages: identiques aux hormones endogènes produites par les ovaires.Transformation selon un équilibre physiologique • Estrogènes: Estradiol-17ß • Ex: Estrogel®, Climara®, Estraderm®, Oesclim®, Estrace® • Voie transdermique préférable (cas: TG↑, risque TVP) et moins ↑ SHBG ► plus de testostérone et estrogène disponible • Progestérone: • Ex: Prométrium® S. Demers, Hormones au Féminin, Les Édition de l’Homme, 2008

  43. Traitement de la sécheresse vaginale et de la dyspareunie Hormonal: Oestrogènes Administration par voie locale(Estring et Vagifem: Peu d'absorption systémique) Augmente l'épaisseur de la muqueuse vaginale et rétablit le volume de fluide, l'hydratation et le niveau de PH Non hormonal L'activité sexuelle régulière maintien le flux sanguin génital et aide à prévenir la sécheresse et l'atrophie vaginale • Exemples • Lubrifiants: K-Y, Astroglide • Hydratants: Replens

  44. T pour DSH chez les Femmes en Ménopause Chirurgicale: Intimate SM1 et SM2 Studies • Effet d’un timbre transdermique T 300 ug sur le désir, en association avec thérapie oestrogénique • Âgées 26-70 ans en ménopause chirurgicale • Méthode: étude de 24 semaines, double insu, groupe parallèle, contrôlée avec placebo • Résultats: • Augmentation significative de la fréquence des AS satisfaisantes (T: 2.10 vs P:0.98 épisodes par mois, p= 0.0003) dans SM1 et • (T:1.56 vs P:0.73 épisodes par mois) dans SM2 • Amélioration significative du désir sexuel et diminution de la détresse Simon J et al J Clin Endocrinol Metab 2005; 90; 5226-5233 Buster J et al .Obstet Gynecol 2005; 105:944-52

  45. Timbre Testostérone Intrinsa • Autorisation en Europe en juillet 2006 • Indications thérapeutiques : • Traitement du DSH chez les femmes en ménopause chirurgicale recevant une thérapie oestrogénique concomitante jusqu’à l’âge de 60 ans • Timbre 300 ug 2 fois ∕ sem sur une base continue • Durée du traitement: suivi à tous les 6 mois • Contre indications: • Cancer sein • Néoplasie oestrogénodépendante • Contre indication à une oestrogénothérapie • Précautions: surveillance des effets indésirables androgéniques

  46. T pour DSH chez femme ménopause naturelle: Intimate NM1 Study • Efficacité et innocuité Timbre T 300ug ∕ jour chez femme ménopause naturelle avec TDSH recevant oestrogène avec ou sans progestatif • N: 549 femmes étude à double insu à répartition aléatoire de 24 semaines • Amélioration à 24 sem: • épisodessexuels satisfaisants par mois (augmentation de 2.1vs 0.5 (p<.0001) • désir sexuel • diminution détresse Shifren JL et al Menopause 2007;14: (1):157

  47. Préparations d’androgènes disponibles au Canada • Orale • Undécanoate de testostérone 40mg/capsule: 40 mg par jour ou aux deux joursAndriol ®Organon • Transdermique • Androgel ® Solvay, gel de testostérone 1% . Dose équivalente à 4mg, soit 0.4 gr ou ( 0.4 cc mesurée dans une seringue) Application quotidienne cuisse * • Intramusculaire • Enanthate de testostérone (250 mg/ml): 100 mg toutes les quatre semainesDelatestryl ®Squibb • Cypionate de testostérone 100 mg/ml: 1 ml toutes les quatre semainesDepo-testostérone ®Pharmacia-UpJohn *Singh AB J Clin Endocrinol Metab 2006;91:136-33

  48. Contre-indications Cancer du sein Dysfonction hépatique ou rénale Risque d'hypercalcémie Hypersensibilité aux androgènes (si pilosité importante) Effet secondaires Acné Peau grasse Hirsutisme Changements de la voix Clitoromégalie Contre-indications au remplacement des androgènes et effets secondaires

  49. Recommandations 3ième Consensus International 2009 sur T Androgènes dans les troubles du désir et d’excitation Données insuffisantes pour TA sans ET associée, en pré ménopause et à long terme Évidence à court terme si: Désir absent, trouble acquis intérêt et excitation Autres facteurs ont été évalués: médicaux, psychologiques et relationnels Post ménopause avec TRE Consentement obtenu sur nature expérimentale; risques et bénéfices Suivi biochimie: profil lipides, FSC, enzymes hépatiques après 3 à 6 mois Examen pelvien, seins, évaluation saignement anormal Brotto LA et al. J Sex Med 2010;7:586-614