ANALGESIA SISTEMICA PARA EL TRABAJO DE PARTO

1. LADY JOHANA CASTAÑEDA RESIDENTE ANESTESIA UNIVERSIDAD CES ANALGESIA SISTEMICA PARA EL TRABAJO DE PARTO

2. Aunque la analgesia neuroaxial es el ¨goldstandard´ la analgesia sistemica es util cuando esta esta contraindicada o no hay disponibilidad de anestesiologia Menor efectividad, control de dolor de forma leve a moderada INTRODUCCION

3. Excelente analgesia Inocuo para la madre y el feto Efecto predecible y constante Reversible Bajo control materno No alterar trabajo de parto Faciladministracion Economico y disponible Analgesia ideal

4. Negativa del paciente o incapacidad para cooperar PIC elevada Infeccion en sitio de puncion Coagulopatia franca Hipovolemia materna no corregida Personal no entrenado CONTRAINDICACIONES ANALGESIaneuroaxial

5. Analgesicossistemicos mas usados para t. de parto Analgesia no completa Efectos adversos maternos y neonatales Superioridad de unos? Alta solubilidad y bajo peso molecular Metabolismo y eliminacion mas lento en los neonatos (BHE inmadura) OPIODES PARENTERALES

6. ↓ variabilidad FCF La probabilidad de depresion respiratoria depende de la dosis y momento de aplicación Cambios comportamentales pueden persistir por dias Comunmente empleados: meperidina, morfina, alfentanilo, sulfentanilo y remifentanilo

7. Monitoreo ASA basico Acceso venoso Profilaxis broncoaspiracion Evaluacionclinica seriada Naloxona disponible Equipo de reanimacion Comentar a pediatra uso de opiodes Recomendaciones para el uso de opiodes

8. Mas usado en el mundo en analgesia IV en trabajo de parto Dosis: 25 mg IV/ 50 mg IM Inicio: 5-10 min IV/ 40-45 min IM Duracion: 3-4 horas Feto: 90 seg en circulacion, duracion 13-26 horas Maximacaptacion fetal 2-3 horas. meperidina

9. Normeperidina vida media neonatal 62 horas Disminuye variabilidad fetal en 25-40 min y dura 1 hora Alivio del dolor 25-75% de las pctes Idealmente parto en menos de 1 hora o mas de 4 horas. MEPERIDINA

10. Opiodesintetico con baja afinidad por receptor u Efectos GABA, adrenergicos y serotoninergicos No depresion respiratorio significativa Metabolizado completamente por higado neonatal Pocas complicaciones neonatales tramadol

11. Dosis: 100 mg IV Inicio: 10 min Duracion: 2 h Vida media eliminacion: 6h Matabolito activo: eliminacion 9 h tramadol

12. Hígado neonatal es capaz de metabolizar completamente el tramadol Vida media de eliminación de su metabolismo activo es de 85 hr xq requiere eliminación renal No >es complicaciones neonatales tramadol

13. Buena analgesia a expensas de gran sedación materna y depresión neonatal • Actualmente se usa muy poco • IM: • 5 – 10 mg • Inicio de acción: 20 – 40 min • IV: • 2 – 5 mg • Inicio de acción: 3 – 5 min • Duración de la acción 3 – 4 hr morfina

14. Vida media de eliminación mas prolongada en neonatos ↓ variabilidad de FCF. Morfina > depresión respiratoria en el neonato q la meperidina. morfina

15. Dosis 25-50 mcg IV Inicio: 3-4 min Duracion: 30-60 min Bolos vs infusion mas bolo ↓ variabilidad FCF fentanilo

16. Agonista u Inicio: 1 min Metabolismo: estereasasplasmaticas Opiode ideal? Uso en infusion mas bolos controlados por la paciente Dosis: infusion 0.05 mcg/Kg/mto, bolos 0.2-0.6 mcg/Kg REMIFENTANILO

17. Ventajas Mejor control del dolor con dosis menores Menores efectos secundarios Menos transferencia placentaria Mayor satisfaccion de la paciente Limitaciones: Dolor en TP es fluctuante Riesgos fetales no claros disponibilidad PCA opiodes

18. [ ] plasmáticas inferiores a no embarazadas • Rápidamente metabolizado • Rápidamente depurado • Vida media independiente de tiempo de infusión • Rápidamente metabolizada en el feto. • Analgesia efectiva • Conversión a epidural 10% • Clave • Dosis • Forma de administración • Relación con la contracción • Desenlaces materno/fetales aceptables AnesthAnalg2009;109:1925–9

19. Curr Opin Anaesthesiol 2008;21:270–274 AnesthAnalg 2005;100:233–8 Analgesia obstétrica

20. Volikas comparó PCA remifentanilo usando bolos 0.5mcg/kg y intervalo 5 min con PCA meperidina dosis de 10mg en intervalos de 10 min. Opioides REMIFENTANILO

21. Opioides REMIFENTANILO APARENTEMENTE LA INFUSIÓN BASAL + BOLOS, TIENE VENTAJAS PARA DISMINUIR EL DOLOR INFUSIÓN 0.025 - 0.05Mcg/kg/min + bolo 0.25 – 0.5mcg/kg cada 2 - 5 minutos. CUANDO SE COMPARO CON MEPERIDINA FUE MAS ALTA LA SATISFACCIÓN GRUPO DE REMIFENTANILO. 10% NO ALIVIO DEL DOLOR AnesthAnalg 2009;109:1925–9) CurrOpinAnaesthesiol 20:181–185. 2007

22. 159 Embarazadas 53 Meperidina: Dosis carga: 49.5 mg Bolos: 5mg cada 10 min Fentanilo: Dosis carga: 50mcg Bolo 20mcg cada 5 min. Remifentanilo: Dosis Carga: 40mcg 40 mcg bolo cada 2 min • EVALUARON: • Scores Dolor, Score sedación. • Descenlace fetal: Apgar, gases arteriales cordón, Score capacidad adaptativa y neurológica

23. RESULTADOS: Los scores de dolor disminuyeron en los 3 grupos. PCA Remi fue asociada a mayor disminución de score de dolor. Más embarazadas se cambiaron de meperidina a epidural. Mayor desaturación con Remi y Fentanilo (SatO2 < 95%). No hubo diferencias estadísticamente significativa en descelace fetal entre los 3 grupos.

24. EFECTOS MATERNOS • Desaturación : Transitoria o corregida con disminución de la dosis de bolo o con O2 por canula. • Nausea, vómito, prurito y sedación. Menor proporción que otros opioides EFECTOS NEONATALES • Los estudios no han mostrado bajos Score Apgar, ni necesidad de naloxona neonatal. • Buena adaptación neonatal. • Puede haber algo de disminución de la variabilidad de la FCF. VIGILANCIA ESTRECHA

25. Guías para uso de Remifentanilo AnesthAnalg 2009;109:1925–9)

32. Agonista α2 • α2/α1 afinidad por α2 de 1620 veces • Vida media eliminación:2 horas • Distribución: 6 min. • Unión a proteínas plasmáticas del 94%. • Metabolismo hepático. • Depuración renal 95%. Dexmedetomidina

33. Dexmedetomidina pasa con menos facilidad que la clonidina a la circulación fetal, por sus propiedades lipófilas . Sedación ligera y la estabilidad Hemodinámica. Riesgo mínimo de depresión respiratoria. Dexmedetomidina

34. Dosificación: • IM: 1-2 µg / Kg sin dosis de carga. • IV: • Dosis de carga: 1-2 µg / Kg o 0.6 µg / Kg / horapor 10 minutos. • Mantenimiento: 0.2 a 0.7 µg / Kg / hora. Dexmedetomidina

35. Aunque la dexmedetomidina no ha sido aprobado para su uso IV en embarazo, Se informa que se ha utilizado embarazadas sometidas a cirugía no obstétrica. Disminución de la dosis total de opioides, estabilidad hemodinámica y mantiene la homeostasis materna y el flujo sanguíneo uteroplacentaria. Dexmedetomidina

36. El uso de dexmedetomidinafue éxitoso como adyuvante de la PCA con opioide pues disminuyo score de dolor. Disminuye dosis de opioide anestesia general, promueve estabilidad hemodinamica, mantiene homeostasis materna, y preserva el flujo utero-placentario

37. Agente adicional para el manejo del dolor Infusión a dosis bajas produce una adecuada sedación con estabilidad hemodinámica y riesgo mínimo de depresión respiratoria. Sinergismo con opioides Efectos sobre el útero y neonato

38. No aprobada en embarazo Reportes en maternas para cirugía no obstétrica Disminuye requerimientos de opiodes. Estabilidad hemodinámica. In vitro: poca transferencia al feto Niveles de sedación adecuados Ventajas en paciente con preeclampsia