La Gonarthrose

1. La Gonarthrose Richard BÉRACASSAT Xavier NICOLAY 1ères Journées Alésiennes d’Orthopédie 11 octobre 2008

2. La gonarthrose statique Concerne 1 sujet sur cent entre 55 et 64 ans • 2 % des hommes • 6,6 % des femmes entre 65 et 75 ans

3. La gonarthrose = problème mécanique favorisé par : • Des déformations fémoro-tibiales • Des altérations des surfaces articulaires • Des séquelles traumatiques osseuses • Des méniscectomies • Des ruptures ligamentaires (LCA) Parallèlement, il y a des altérations biochimiques dans le cartilage et une perte de ses propriétés mécaniques

4. Le morphotype explique souvent l’arthrose latéralisée Normo axé Genu varum Genu valgum

5. La gonarthrose interne sur genu varum Elle peut potentialiser et aggraver toutes les causes précédentes, avec en plus la surcharge pondéraleet la faiblesse du hauban externe • Un défaut d’axe favorise l’usure d’un compartiment • L’usure accentue la déviation

6. La gonarthrose externe sur genu valgumest moins fréquente : 10 % La déviation est fémorale le plus souvent

7. Déformation en coup de vent : genu varum à droite et genu valgum à gauche

8. Arthrose fémoro-patellaire souvent associée

9. Examiner la marche Décompensation ligamentaire externe lors de l’appui

10. Symptômes habituels • Douleurs • Hydarthrose • Instabilité

11. Classification des lésions du cartilage Selon le type d’investigation : • Radiographie conventionnelle • Arthroscopie • Histologie • IRM, arthroscanner

12. Classification arthroscopique: • Cartilage ramolli (dépressible au palpateur) • Fissures linéaires • Fissures en étoile • Lambeaux, clapets (aspect chair de crabe) • Ulcérations profondes • Os sous-chondral à nu sur une large surface

13. Classification radiologique: Stade 1 Ostéophytes mineurs Stade 2 Ostéophytes sans pincement articulaire Stade 3 Pincement articulaire modéré Stade 4 Pincement articulaire avec condensation sous chondrale Kellgreen JH, Lawrence JS : Radiological assessment of ostoearthrosis. Ann Rheum Dis 1957.

14. Classification de Ahlbäck: 1 2 3 4 Usure < 50% 50 à 100% Cupule < 5mm Cupule > 5 mm Plateaux coupés pour une prothèse

15. Classification IRM: Stade O Cartilage normal Stade 1 Gonflement et ramollissement Stade 2 Perte de substance < 50% Stade 3 Perte de substance > 50% Stade 4 Os sous chondral à nu

16. Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4 Documents Y Carillon

17. Autres apports de l’IRM: Lésions méniscales Œdème Epanchement Documents Y Carillon

18. L’IRM permet de déterminer précisément la topographie de l'arthrose fémoro-tibiale Documents Y Carillon

19. Evolution de l’arthrose fémoro-tibiale interne: L’usure débute au centre du plateau interne Hernigou : étude de 250 genoux avec arthrose fem-tib interne Siège des cupules : Cupule post. : 12 Cupule centrale : 32 Cupule ant. : 4 Ant Coupe du tibia pour prothèse Ant

20. Usure très antérieure du plateau interne au cours d’une PTG

21. Signes discrets à rechercher Osteophytes: signe précoce

22. La gonarthrose entraîne la rupture du LCA Les ostéophytes ferment l’échancrure et usent le LCA Inversement, la rupture du LCA provoque l’arthrose (la section du LCA est un modèle expérimental de l’arthrose chez l’animal)

23. Gonarthrose globale LCA disparu LCA encore présent

24. Osteophytes: • Péripheriques • Pré spinaux  Flexum

25. Radiographies en appui: Appui bipodal Schuss +++ Profil en appui

26. Analyser la laxité “laxité d’usure”:perte de substance cartilagineuse mise en évidence par un cliché en valgus forcé

27. Quand la déformation s’accentue, il apparaît une laxité dans la convexité =laxité de distension • Cette laxité est visible à la marche, lors de l’appui monopodal : décompensation BaîllementSubluxation

28. Association des 2 Laxité externe de distension + Laxité interne d’usure Stress en varus Stress en valgus

29. Décompensations complexes avec des laxités globales : Valgus réductible mais il persistera une laxité interne Varus réductible Le rééquilibrage avec une prothèse est difficile

30. Pangonogramme: H Telégoniométrie debout Angle HKA Valgus fémoral Angle F Angle T Bâillement F K T A

31. modifications du contrôle de l’équilibre et du mouvement • La phase d’appui monopodal est raccourcie par esquive d’appui, douleur, déficience musculaire. • La phase de réception stabilisation et la durée totale du mouvement sont allongées.

32. Que faire ? • Traitement médical  • Rééducation & physiothérapie • Infiltrations de corticoïdes • Visco supplémentation • Hygiène de vie • Chirurgie

33. Traitement médical: Le traitement médical ne peut actuellement supprimer la douleur que de façon temporaire • médicaments • infiltrations • physiothérapie • diminution du poids et de l’activité n’ont qu’une action symptomatique

34. Chirurgie • « Nettoyage arthroscopique » • Ostéotomies • Prothèses uni compartimentales • Prothèses tri compartimentales

35. Chirurgie arthroscopique Si syndrôme méniscal prédominant Résultats des nettoyages articulaires par arthroscopie sont variables et ne font que repousser de quelques mois ou années l’échéance de l’arthroplastie

36. Ostéotomies • Sujet de moins de 65 ans • Gonarthrose uni latérale • Permet de rétablir un équilibre bio - mécanique

37. La rééquilibration est obtenue par 3 types principaux d’ostéotomies Ouverture interne Fermeture externe Curviplane

38. Les prothèses uni - compartimentales: • Récupération plus rapide • Meilleure mobilité • Abord mini - invasif • Arthrose d’un seul compartiment • LCA intact • Danger chez les grand obèses

39. Les prothèses tri - compartimentales: • Lésions étendues des 3 compartiments • Permet un rééquilibrage • Sacrifient le LCA et parfois le LCP • Rééducation délicate : coopération • Mobilité moyenne en flexion 115 ° • Prothèse « charnières » si destructions majeures (faillites ligamentaires, reprise)

40. Difficultés de la chirurgie prothétique du genou Technique rigoureuse, expérience +++ Avenir = chirurgie assistée par ordinateur • Utile pour les reprises et grandes déformations • Coût élevé

41. C’est fini !