UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi

1. UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi 5 Medicina clinica di Comunità CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2006-2007

2. Medicina clinica di Comunità Significato Medicina avente come Mission la “Global care” (cura + assistenza) ai singoli pazienti Cura = medica, chirurgica, palliativa Assistenza = aiuto alla persona Pazienti complessi: pazienti a complessità sanitaria e/o assistenziale e/o socio-economico-familiare Destinatari Approccio bio-psico-sociale: approccio che tiene conto di tutti i bisogni del paziente considerato nel contesto della sua famiglia Vision • Valutazione multidimensionale del paziente nei luoghi di cura (domicilio, ambulatorio, ospedale, struttura) • Stesura di un piano assistenziale personalizzato e integrato (PAI) intensivo, estensivo, di lungoassistenza • Attivazione della partecipazione del paziente e della famiglia • Sorveglianza clinico-assistenziale del paziente • Verifiche periodiche di appropriatezza, efficacia, efficienza del PAI Metodologia

3. Concetto di Paziente Complesso

4. Complessità di un Paziente • Complessità sanitaria • Complessità assistenziale (infermieristica e di assistenza alla persona o tutelare) • Complessità ambientale (socio-economico-familiare)

5. Complessità sanitaria E’ l’insieme di Malattie, Lesioni, Traumi che possono colpire con gravità diversa uno stesso individuo Significato di Malattia, Lesione, Trauma Strumenti di misurazione

6. Malattia, Lesione, Trauma • Processo patologico con sintomi specifici o aspecifici, a localizzazione sistemica o localizzata, ad eziologia nota o ignota, a decorso acuto o cronico, suscettibile di terapia farmacologica, chirurgica, riabilitativa, palliativa a prognosi fausta o infausta

7. Metodi e Strumenti per valutare Malattie, Lesioni, Traumi Diagnosi: Esame Obiettivo, Referti strumentali, di laboratorio, di visite specialistiche Codifica di categoria(classificazione): ICD-10 (singolo codice) Codifica di gravità: Indice di Severità di Malattia e Classe di Comorbilità (ISM, CIRS) (numero)

8. Codifica ICD-10 Codici numerici A00-B99 Malattie infettive e parassitarie C00-D48 Neoplasie D50-D89 Malattie del sangue, organi emopoietici e sistema immunitario E00-E90 Malattie del sistema endocrino metabolico e della nutrizione F00-F99 Malattie mentali e del comportamento G00-G99 Malattie del sistema nervoso H00-H59 Malattie dell’occhi e degli orani correlati H60-H95 Malattie dell’orecchio e della mastoide I 00-I99 Malattie del sistema cardio-circolatorio J00-J99 Malattie del sistema respiratorio K00-K93 Malattie del sistema digerente L00-L99 Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo M00-M99 Malattie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo N00-N99 Malattie del sistema genito-urinario

9. ICD-10 000-099 Gravidanza, parto e puerperio P00-P96 Condizioni morbose di origine perinatale Q00-Q99 Malformazioni congenite, deformazioni e anomalità cromosomiche R00-R99 Sintomi, segni e reperti anomali di laboratorio non classificati altrove S00-T98 Traumatismi, avvelenamenti e altre conseguenze di cause esterne V01-Y98 Cause esterne di malattia e morte Z00-Z59 Fattori che influenzano la salute e il contato con i servizi U00-U99 Malattie nuove

10. ISM e Comorbilità • Tiene conto di: • Stato mentale: malattie mentali, deterioramento mentale, depressione, parkinsonismi • Stato sensoriale: deficit vista, udito • Stato nutrizionale: deficit • Stati morbosi: malattie e disturbi di apparato cardiovascolare, respiratorio, digerente, genito-urinario, endocrino, osteo-articolare • Neoplasie maligne • Anemie • Altro Strumento che valuta la gravità delle patologie e la pluripatologia. Viene utilizzato per quantificare in modo oggettivo lo stato di salute

11. Severità delle Patologie ISM0 Assenza di malattia Presenza di malattia all’anamnesi, ma corretta dal trattamento e asintomatica da anni ISM1 Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento Ogni malattia/disturbo viene classificato con Indici di Severità 0-4 ISM2 Presenza di malattia con sintomi gravi, scarsamente controllati dal trattamento ISM3 Presenza di malattia con sintomi gravi, non controllati dal trattamento ISM4

12. Comorbilità-Pluripatologia La pluripatologia viene classificata con Classe 1-4 Classe1 nessuna patologia con ISM > 2 1 sola patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non > 1 Classe2 1 sola patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non > 2 Classe3 2 o più patologie con ISM = 3 o 1 sola patologia con ISM = 4 Classe4

13. Lo Strumento ISM consente di quantificare la Complessità sanitaria

14. Complessità assistenziale E’ il grado di assistenza sanitaria e sociale ad una persona legato a Menomazioni, Disabilità e Non Autonomia: • Assistenza infermieristica (nursing infermieristico): legato a Disabilità e Non autonomia nella cura della persona • Assistenza tutelare (nursing tutelare): legato a Disabilità e Non autonomia nelle attività giornaliere Significato di Menomazione, Disabilità, Autonomia, Nursing Strumenti di misurazione

15. Malattie, Lesioni, Traumi Anomalie di = Menomazioni Funzioni e Strutture del corpo

16. Menomazione di funzioni e strutture (Danno funzionale o organico) Perdita o anomalia a carico di funzioni o strutture anatomiche a seguito di Malattia, Disturbo, Lesione, Trauma Menomazione Malattia Ictus Funzione del linguaggio (afasia, disfasia) Funzione urinaria (incontinenza) Funzione della deglutizione (disfagia) Funzione muscolo-scheletrica (emiplegia) Distacco di retina Funzione della vista (diminuzione, cecità) Lesione del timpano Funzione dell’udito (diminuzione, sordità) Funzione muscolo-scheletrica (debolezza, atrofia muscolare) Distrofia muscolare Funzione muscolo-scheletrica (lesione) Trauma arto Funzione mentale (delirio) Psicosi

17. Metodi e Strumenti per valutare le Menomazioni Diagnosi: Esame Obiettivo, Esami strumentali Codifica di categoria(classificazione): ICIDH(International Classification of Impairements, Disabilities, Handicaps) Codifica di gravità: scale

18. Menomazioni della capacità intellettiva Altre menomazioni psicologiche Menomazioni del linguaggio Menomazioni dell’udito Menomazioni oculari Menomazioni viscerali Menomazioni scheletriche Menomazioni deturpanti Menomazioni generalizzate, sensoriali e di altro tipo Classificazione delle Menomazioni ICIDH

19. Gravità delle Menomazioni 1. Menomazioni di Funzioni Lieve 5 – 24 % Media 25 – 49 % Grave 50 – 95 % Completa 96 – 100 %

20. Gravità delle Menomazioni 2. Menomazioni di Strutture Estensione 0 nessuna; 1 lieve; 2 media; 3 grave; 4 completa Natura 0 Nessun cambiamento; 1 assenza totale; 2 assenza parziale; 3 parte in eccesso; 4 dimensioni anormali; 5 discontinuità; 6 posizione deviante; 7 cambiamenti di struttura Collocazione 0 Più di 1 regione; 1 dx; 2 sx; 3 entrambe i lati; 4 anteriore; 5 posteriore; 6 prossimale; 7 distale

21. Malattie, Disturbi, Lesioni, Traumi Anomalie = Funzioni e Strutture del corpo Menomazioni Limitazioni di Disabilità = Attività

22. Disabilità (Riduzione di attività, comportamenti) Limitazione o perdita di capacità a compiere attività o a partecipare alle situazioni di vita a seguito di una Menomazione Disabilità Menomazione Malattia Ictus Funzione del linguaggio (afasia) Comunicazione Cura della persona Funzione urinaria (incontinenza) Funzione della deglutizione (disfagia) Cura della persona Distacco di retina Funzione della vista Comunicazione Comunicazione Lesione del timpano Funzione dell’udito Distrofia muscolare Funzione muscolo-scheletrica Deambulazione Comportamento Psicosi Funzione mentale Arto inferiore Deambulazione Trauma Dito mano Destrezza manuale

23. Metodi e Strumenti per valutare le Disabilità Diagnosi: Esame Obiettivo, Esami strumentali Codifica di categoria(classificazione): ICIDH(International Classification of Impairements, Disabilities, Handicaps) Quantificazione di gravità: scale di gravità

24. Classificazione delle Disabilità Disabilità nel comportamento Disabilità nella comunicazione Disabilità nella cura della propria persona Disabilità locomotorie Disabilità dovute all’assetto del corpo (attività domestiche) Disabilità nella destrezza (utilizzo degli strumenti) Disabilità circostanziali (tolleranza ambientale)

25. Gravità delle Disabilità Grado di limitazione della esecuzione di una attività o della partecipazione. Definisce la Autonomia del Paziente. Tutti gli strumenti che valutano la Autonomia si basano sulla “gravità delle disabilità” Scala di gravità Assenza di disabilità. Il soggetto compie la attività senza bisogno di aiuto di altre persone o di supporti, contando sulle sue forze senza difficoltà Categoria 0 Difficoltà nella prestazione. Il soggetto compie la attività senza bisogno di aiuto di altre persone o di supporti, contando sulle sue forze ma con difficoltà Categoria 1 Prestazione con aiuto. Il soggetto può eseguire una attività solo con presidi o dispositivi fisici Categoria 2 Prestazione supportata. Il soggetto può eseguire una attività con o senza presidi solo se aiutato da un’altra persona Categoria 3

26. Prestazione dipendente. Il soggetto può eseguire una attività con o senza presidi solo se aiutato da un’altra persona per la maggior parte del tempo Categoria 4 Disabilità grave. Il soggetto non può eseguire una attività se non con l’aiuto di un’altra persona che a sua volta richiede un sussidio per fornire l’aiuto. L’attività richiede un ambiente protetto (persona e sussidi) Categoria 5 Disabilità completa. Il soggetto non può eseguire la attività neppure se aiutato Categoria 6 • La definizione della Gravità di una Disabilità consente di individuare: • il livello di Autonomia • il PAI: Obiettivi assistenziali, Prestazioni di cura, riabilitazione e assistenza tutelare, Sussidi, Regime assistenziale più appropriato

27. Malattie, Lesioni, Traumi Anomalie = Funzioni e Strutture del corpo Menomazioni Limitazioni di = Attività Disabilità Limitazioni di Dipendenza = Autonomia

28. Non autonomia-Dipendenza • Incapacità parziale o totale di una persona a svolgere attività o a partecipare in modo autonomo a situazioni di vita a seguito di una Disabilità. • La non autonomia richiede: • sussidi (supporti tecnici) • aiuto di persone (assistenza tutelare)

29. Metodi e Strumenti per valutare la Non Autonomia - Dipendenza Diagnosi: Esame del Funzionamento Codifica di categoria : ICIDH Quantificazione di Gravità: scale di Disabilità (categorie ICDH) Scale ADL e IADL: livello diautonomia nelle attività giornaliere e nell’uso degli strumenti Scale di Nursing infermieristico e tutelare: carico assistenziale

30. Scale ADL e IADL Indice di Barthel Autonomia nelle ADL (Activities of Daily Living) alimentazione, bagno/doccia, igiene personale, abbigliamento, continenza, mobilità • Autonomia nelle IADL = Instrumental • Activities of Daily Living • abilità ad usare il telefono, a fare la spesa, a • utilizzare mezzi di trasporto, ad assumere farmaci, • a gestire il danaro Indice di Lawton

31. 1.Alimentazione 0 Dipendente. Deve essere alimentato (imboccato, SNG, PEG) 5 Richiede assistenza per versare, tagliare 10 Indipendente Indice di Barthel 2.Bagno/Doccia 0 Dipendenza totale 2 Richiede di aiuto (trasferimenti, lavarsi, asciugarsi) 5 Autonomo 3.Igiene personale 0 Dipendenza totale 1 Richiede aiuto 5 Autonomo Attività di base Barthel 4.Abbigliamento 0 Dipendenza totale, non collabora 5 Richiede aiuto 10 Indipendente 5. Continenza intestinale 0 Incontinente 5 Perdite frequenti, aiuto nell’uso di dispositivi 10 Continente 0 Incontinente 5 Perdite frequenti, aiuto nell’uso di dispositivi 10 Continente 6. Continenza urinaria 7. Uso del WC 0 Dipendente 5 Necessita di aiuto per trasferimento, svestirsi, uso sussidi, svuotare, pulire 10 Capace di trasferirsi, svestirsi, usare, vuotare e pulire comoda, padella, pappagallo

32. 8. Trasferimenti Letto-sedia-carrozzina 0 Incapace, non equilibrio da seduto. Richiede sollevatore 5 In grado di sedersi, ma necessita della massima assistenza per trasferirsi 10 Minima assistenza e supervisione 15 Indipendente 9. Deambulazione 0 Immobile 5 Indipendente con carrozzina per > 45 m 10 Richiede aiuto da una persona per uso ausili 15 Indipendente per più di 45 m, anche con bastone o carrozzina Movimento Barthel 10. Salire le scale 0 Incapace 5 Necessita di aiuto o supervisione 10 Indipendente, può usare ausili

33. Punteggi Indice di Barthel totale Somma tutte le voci …./100 • 0-20 Totalmente dipendente • 21-60 Dipendenza severa • 61-90 Dipendenza moderata • 91-99 Dipendenza minima • 100 Indipendente

34. Oppure Indice di Barthel attività di base Somma delle voci 1-7 …./60 60-50 Autonomo o quasi 49-15 Dipendente 14-0 Totalmente dipendente + Indice di Barthel movimento Somma delle voci 8-10 …./40 40-30 Si sposta da solo 29-15 Si sposta assistito 14-0 Non si sposta

35. IADL (Indice di Lawton) Usare il telefono 3 Usa il telefono in modo normale 2 Compone solo numeri telefonici conosciuti 1 Risponde al telefono ma non è in grado di chiamare 0 E’ incapace di usare il telefono Grado di autonomia nelle attività strumentali quotidiane: 3 Fa tutte le spese senza aiuto 2 Fa solo piccoli acquisti senza aiuto 1 Ha bisogno di essere accompagnato per gli acquisti 0 E’ incapace di fare acquisti Punteggio Fare acquisti 4 Si sposta da solo (mezzi pubblici o auto) 3 Fa uso di taxi, ma non di mezzi pubblici 2 Usa i mezzi pubblici se accompagnato 1 Si sposta con taxi o auto solo se accompagnato 0 Non si sposta Usare i mezzi di trasporto Somma …./14 Usare i medicinali 2 E’ capace di assumere correttamente le medicine 1 Assume le medicine se preparate 0 Non è in grado di assumere medicine da solo 2 Gestisce in modo autonomo le finanze 1 E’ in grado di fare piccoli acquisti, ma richiede aiuto per quelli importanti 0 E’ incapace di gestire il denaro Maneggiare il denaro

36. Nursing Infermieristico(scala di valutazione) Respirazione 0 Normale 2 Necessità di posture particolari 3 Aerosol terapia, Ossigeno terapia 4 Aspirazione secrezioni 11 Gestione tracheostomia 0 Normale 1 Controllo quotidiano parametri vitali 3 Controllo parametri più volte al giorno 5 Medicazione di ulcera venosa 8 Medicazione gangrena Circolazione Funzione urinaria 2 Riabilitazione vescicale 3 Gestiona catetere vescicale 5 Gestione urostomia Funzione intestinale 5 Piano controllo stipsi (alimentazione, idratazione) 6 Clisteri evacuativi 8 Clisteri evacuativi e svuotamento manuale 8 Gestione colonstomia

37. Igiene personale 3 Pulizia cavo orale 0 Cute integra 5 Medicazione semplice 10 Utilizzo ausili per prevenzione decubiti 5 Medicazione ulcera da decubito 1° e 2° stadio 10 Medicazione ulcera da decubito 3° e 4° stadio Cute Alimentazione 6 Piano di controllo (Diete particolari, Bilancio idrico) 10 Gestione nutrizione enterale con nutripompa (NE), con sondino naso gastrico (SNG), da Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG) 12 Gestione nutrizione parenterale totale (NPT) Mobilizzazione 3 Posture particolari (ictus, fratture…) Sonno 3 Somministrazione farmaci per insonnia 0 Autonomo 2 Terapia i.m., s.c., e.v. 3 Ipodermoclisi, terapia infusionale 3 Assistenza per terapia orale Farmaci Altri trattamenti 2 Prelievi, stcks 3 Gestione CVC (Catetere Venoso Centrale) 6 Organizzazione visite specialistiche 8 Gestione pompa infusione 24 ore 14 Gestione accesso per dialisi

38. Nursing Tutelare(scala di valutazione) Funzione urinaria • 0 Autonomo • 3 Continenza Assistita ( bagno, padella, pappagallo) • 3 Gestione urocontrol • 4 Gestione pannoloni Funzione intestinale 0 Autonomo 4 Continenza assistita (bagno, padella, pappagallo) 5 Gestione pannoloni 0 Autonomo 5 Autonomia assistita (igiene, abbigliamento) 7 Dipendenza completa 12 Bagno settimanale Igiene personale Abbigliamento 0 Autonomo 3 Autonomia assistita 6 Dipendenza completa Alimentazione

39. 0 Autonomo 2 Aiuto di una persona 4 Aiuto di due persone 2 Mobilizzazione al letto 5 Mobilizzazione letto-carrozzina Mobilizzazione 0 Normale 2 Monitoraggio sonno-veglia 9 Gestione stato confusionale notturno Sonno 3 Gestione attività in paziente autonomo 4 Aiuto parziale 6 Aiuto totale Attività occupazionali

40. Variabili che influenzano i bisogni di Nursing Organi di senso Linguaggio 0 Normale 3 Deficit uditivi rilevanti 5 Deficit visivi rilevanti 5 Deficit linguaggio rilevanti Stato di coscienza 0 Normale 5 Soporoso 7 Stuporoso 10 Coma Relazioni sociali 0 Normale 10 Aggressività, rifiuto, diffidenza, opposizione 6 Depressione, apatia 8 Deficit relazionale grave 0 Normale 2 Deficit lievi 4 Deficit moderati 6 Deficit gravi 10 Deficit completi Comunicazione

41. Deterioramento mentale 0 Assente 4 Iniziale 6 Medio 10 Grave Collaborazione famiglia 2 Collaborante 6 Non collaborante 8 Famiglia assente Educazione 0 Non necessaria 4 Necessità di supporto 8 Necessità di insegnamento

42. Punteggi del Nursing Nursing Infermieristico (funzioni + variabili) • 0-30 Assistenza minima • 31-50 Assistenza media • 51-74 Assistenza alta • 75 e oltre Assistenza intensiva Nursing Tutelare (funzioni + variabili) • 0-29 Assistenza minima • 30-45 Assistenza media • 46-59 Assistenza alta • 60 e oltre Assistenza intensiva

43. Gli Strumenti Barthel e Lawton e del Nursing consentono di quantificare la Complessità assistenziale

44. Complessità ambientale Ostacoli legati a fattori esterni all’individuo che possono ridurre gli effetti di cura e assistenza e generare Handicap: • Situazione abitativa • Risorse finanziarie • Relazioni e Sostegno sociale (supporto da famiglia, amici, assistenti retribuiti) • Servizi attivati Barriere Significato di Ostacolo, Handicap Strumenti di misurazione

45. Malattie, Lesioni, Traumi Cambiamenti di = Funzioni e Strutture del corpo Menomazioni Limitazioni di = Attività Disabilità Limitazioni di Ruolo Sociale Limitazioni di = = Autonomia Dipendenza Handicap

46. Handicap (Svantaggio sociale) Difficoltà conseguente ad una Menomazione o a una Disabilità ad espletare le funzioni normali di ogni Persona (performance personale, funzioni della sopravvivenza), in relazione ad età, sesso, fattori socio-culturali. • Orientamento • Indipendenza fisica • Mobilità • Attività occupazionali • Integrazione sociale • Autosufficienza economica Funzioni

47. L’Handicap emerge se…. • Nell’ambiente di vita della Persona ci sono ostacoli, barriere (fisiche, relazionali, economiche, di supporto sociale….)

48. Diagnosi Ambientale Colloquio per valutare • Situazione abitativa • Risorse finanziarie • Relazioni e Sostegno sociale (supporto da famiglia, amici, assistenti retribuiti) • Servizi attivati

49. Situazione abitativa Valutare • Idoneità della abitazione alla AD Criteri: barriere architettoniche interne/esterne, camera per il paziente, servizi igienici, riscaldamento • Piano della abitazione e ascensore

50. Relazioni e sostegno sociale Valutare • Nucleo familiare Situazioni: Il paziente è solo (senza nucleo), il paziente vive solo, il paziente vive con coniuge anziano, il paziente vive con altro familiare, il paziente vive solo con badante, il paziente vive in struttura/comunità • Caregiver Situazioni: non esistente, coniuge anziano, figlio, altro familiare, badante • Supporto della famiglia Situazioni: non collaborante, collaborazione parziale, collaborazione totale • Aiuti esterni Situazioni: collaboratore domestico retribuito, infermiere retribuito, rete amicale, volontariato • Criticità familiari Situazioni: altri malati cronici-disabili fra i parenti prossimi, eventi negativi recenti