María Jesús Adán Martín . Juan Manuel García Benassi . Rafael González Gutiérrez .

1. María Jesús Adán Martín . Juan Manuel García Benassi . Rafael González Gutiérrez . Alejandro Pérez Martínez . Eduardo Fandiño Benito. Isabel Herrera Herrera. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.España. ¿Y SI HAY ALGO MÁS?: PAPEL DE LA ANGIOGRAFÍA TC MULTIDETECTOR EN EL DIAGNÓSTICO DE LA ALTERACIONES VASCULARES SUBYACENTES EN LA HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTÁNEA.

2. OBJETIVOS: 1.-Mostrar la utilidad de la angiografía TC multidetector (ATCMD) en la detección de las alteraciones vasculares subyacentes en pacientes con hemorragia intraparenquimatosa lobar espontánea (HIL). 2.-Enfatizar qué características clínicas y radiológicas deben hacer sospechar la existencia de patología orgánica subyacente a la misma. 3.-Describir e ilustrar el espectro de lesiones orgánicas vasculares causantes de dicho tipo de sangrado.

3. Material y Método Presentamos un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo a partir de todos los casos de HIP espontánea lobar (HIL) diagnosticados en nuestro hospital en los últimos cinco años.  A nuestros pacientes se les realizó una ATCMD de 16 ó 64 detectores (Aquileon-Toshiba y Light-speed GE respectivamente), con reconstrucciones tipo MIP y VR. Los estudios se completaron con angiografía-RM de 1,5 T (Signa, GE, y Avanto ,Siemens) y / ó angiografía por sustracción digital (ASD) en casos seleccionados.  Analizamos las características clínicas y los hallazgos radiológicos que aumentan la probabilidad de lesión vascular subyacente. Todos los casos tratados con cirugía están confirmados anatomopatológicamente.

4. Resultados La ATCMD demostró etiología vascularen un 30% de las HIL, con una sensibilidad del 96 % y una especificidad del 99%.Así mismo tuvo una precisión diagnóstica de aproximadamente el 98% . Las características clínicas que se asociaron con una mayor probabilidad de resultado positivo en el ATCMD (definiendo resultado positivo como la existencia de lesión orgánica subyacente) , fueron similares a las reportadas en la literatura. El ATCMD mostró una excelente correlación con otras técnicas de imagen cuando éstas fueron relizadas (angiografía-RM y ASD). En un único caso la tipología de la lesión no coincidió (ni en el ATCMD ni en la ASD) con el resultado de la anatomía patológica. En nuestra serie la distribución de las lesiones orgánicas subyacentes fue la siguiente: aneurismas (45%), malformación arteriovenosas (MAV) (35%),  hemangioma cavernoso (0,3%), vasculitis (0,5%), angiopatía amiloide (7%), enfermedad de Moya-Moya (0,3%) y trombosis cerebrales (2%).

5. SITUACIONES EN LAS QUE SE DEBE SOSPECHAR LESION ORGANICA SUBYACENTE A SANGRADO INTRAPARENQUIMATOSO. • Edad inferior a 40-50 años. • Tensión arterial normal. • No alteración de la coagulación conocida. • Hemorragia intraparenquimatosa asociada a subaracnoidea o intraventricular. • Sexo femenino. • Hemorragia lobar ( temporal o frontal sobre todo) • Hemorragia infratentorial.

6. LESIONES ORGÁNICAS 35% 45%

7. REVISIÓN DEL TEMA. • La hemorragia intracerebral lobar (HIL) es un sangrado intraparenquimatoso que tiene lugar fuera de los ganglios de la base. • Existe un gran número de causas que pueden producir un sangrado intraparenquimatoso espontáneo lobar Entre ellas incluimos causas vasculares, tumorales, hematológicas y farmacológicas (antiagregación-anticoagulación). • La ATMD es una técnica no invasiva y/o alternativa a la angiografía por substracción digital( ASD) para la detección de las lesiones orgánicas cerebrovasculares en casos seleccionados.

8. SITUACIONES DONDE NO ES NECESARIO REALIZAR LA ATMD : 1.- Pacientes con NEOPLASIA CONOCIDA en los que sospechemos la existencia de una lesión metastásica hemorrágica subyacente , a los que la realización del TC con contraste proporciona la información necesaria y suficiente para el diagnóstico. 2.- Pacientes de EDAD AVANZADA(> 70 años) ,no hipertensos, con SANGRADO INTRAPARENQUIMATOSO EN LOCALIZACIONES TÍPICAS DE ANGIOPATÍA AMILOIDE (lobar,subcortical) con retracción y lesiones de leucoencefalopatía vasculosenil asociada. En este tipo de pacientes la realización de ATCMD no obtiene una rentabilidad diagnóstica superior, siendo el protocolo de estudio a seguir tras la realización del TC sin CIV, la Angio-RM, que incluya en el protocolo secuencias T2*EG para la detección de microhemorragias silentes crónicas. 3.- Pacientes con tratamiento anticoagulante conocido o diátesis hemorrágicas.

9. Fig 1b Fig 1a Fig 1.Varón de 65 años normotenso , sin alteraciones en la coagulación, que acudió al servicio de urgencias por dolor de cabeza intenso y hemiparesia derecha.Imágenes del TC sin contraste muestra un hematoma agudo intraparenquimatosos parietotemporal izquierdo con edema perilesional que condiciona moderado efecto de masa sobre ambos ventrículos laterales, ganglios basales y línea media. Obsérvese la extensa hemorragia subaracnoidea predominantemente en la cisternas basales.

10. Fig 2a Fig 2b Fig 2 .Imágenes del angio-TCMD (2a y 2b) muestran una estructura arterial con morfología ovoidea en la vertiente medial del hematoma anteriormente mencionado (flecha en 2b) compatible con aneurisma de la arteria cerebral media izquierda. La reconstrucción tipo volume rendering (VR) (2c) muestran un aneurisma sacular (cabeza de flecha) de la arteria cerebral media izquierda. Fig 2c

11. Fig.3a Fig.3b Fig 3.Mujer normotensa de 40 años sin otros factores de riesgo hemorrágicos, que acude a urgencias con cefalea severa y hemiparesia derecha. En el TC sin contraste (Fig.3a y 3b) se observa un hematoma agudo temporoparietal izquierdo con edema perilesional y HSA en surcos.

12. 4b 4a 4c 4d Fig 4.Reconstrucciones tipo VR del ATCMD (4a y 4b) , muestran un aneurisma sacular (flecha) en la bifurcación de la arteria cerebral media izquierda, hallazgos que se pueden apreciar igualmente en las reconstrucciones tipo MIP ( figs. 4c y 4d) y en las imágenes de ASD (4e y 4f) antes y después de la embolización , respetivamente; (haz click para visualizarlas). 4e 4f

13. Fig.5a Fig.5b Fig 5 ( a-c) .Varón de 75 años normotenso sin factores de riesgo hemorrágicos, que acude a urgencias con cefalea severa . En el TC sin contraste se observa un hematoma agudo frontal derecho con edema perilesional. Obsérvese la extensa hemorragia subaracnoidea en las cisternas supraselar, interpeduncular, ambiens y silviana derechas que condiciona moderado efecto de masa sobre el mesencéfalo. Fig.5c

14. Fig.6a Fig.6b Fig.6. La reconstrucción oblicua tipoVR (Fig.6a) muestra un aneurisma sacular polilobulado de la arteria comunicante anterior, hallazgos que se identifican de forma similar en la reconstrucción MIP ( Fig.6b)

15. Fig 7 Posteriormente se le realizó un TC de control, donde se objetivaron múltiples áreas hipodensas cortico-subcorticales en ambos lóbulos frontales y lóbulo temporal derecho sugestivo de vasoespasmo de la arteria comunicante anterior. (figs.7 a y 7b). También se observa HSA y hemorragia intraventricular. Las hipodensidades cortico-subcorticales en asociación con las la HSA en surcos recuerda a algo…(haz clik para descubrirlo en la Fig 7c…). Fig7b Fig7a

16. Fig.8b Fig.8a Fig 8.Mujer de 61 años normotensa que acude al servicio de urgencias con disartria y hemiparesia derecha.El TC sin contraste muestra un hematoma agudo intraparenquimatoso parietotemporal izquierdo fuera de los ganglios basales (observése el nucleo lenticular izquierdo desplazado medialmente,flechas rojas en las figuras 8b y 8d) , con edema perilesional y HSA en surcos. Una lesión hiperdensa en hemiprotuberancia derecha se descubrió de modo incidental (flecha azul en la Fig 8a) sugestiva de hemangioma cavernoso. Fig.8c Fig.8d

17. Fig.9c Fig.9a Fig.9d Fig.9b Fig 9. Se le practicó un ATCMD posteriormente que reveló la existencia de una estructura con aparente realce arterial (flecha en Fig.9a). Las reconstrucciones tipo MIP ( Figs. 9c y 9d ),(haz click para visualizarlas) , muestran una lesión sacular polilobulada compatible con aneurisma en territorio de arteria cerebral media izquierda.

18. Fig.10c PUEDE SIMULAR UN ANEURISMA PERO la anatomía patologica obtenida fue … MAV silviana Fig.10a Fig 10. Las reconstrucciones tipo VR (figs.10a y 10b) muestra una estructura sacular polilobulada sugestiva de aneurisma .No se observó una estructura de drenaje venoso.Imágenes similares fueron obtenidas en la ASD.(clik para verlas,fig 10c). Fig.10b

19. Fig.11.Varón de 31 años que acude a urgencias con cefalea, naúseas y vómitos. En un TC sin contraste realizado en otro centro se le diagnosticó de masa intracraneal por lo que fue remitido a nuestro hospital. Imágenes axial y sagital potenciadas en T1 ( Figs.11a y 11b) y axial y sagital T2 ( Figs.11c y 11d) muestran una lesión temporal inferior derecha, hiperintensa y más heterogénea en T1 compatible con hematoma. Fig11b Fig11a Fig11c Fig11d

20. CAVERNOMA es causa de falsos negativos tanto en el ATCMD como en la DSA. ANGIO-RM es la técnica de elección para diagnosticarlos Fig12a Fig12b Fig.12 Imágenes sagital oblicua y coronal desde la ASD (figs 12 a y 12b respectivamente), no mostraron lesiones vasculares subyacentes. Hematoma fue evacuado quirúrgicamente y se encontró una lesión vascular en la cirugía.El análisis anatomopatológico de la lesión fue el de cavernoma. Este tipo de lesiones suelen ser causa de fasos negativos tantos en el ATCMD como en la ASD, siendo la RM y angio-RM las técnicas con mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de las mimas.

21. Fig.13a Fig.13b Fig 13. Varón de 26 años normotenso sin alteraciones de la coagulación que acude al servicio de urgencias con disminución del nivel de conciencia.El TC sin contraste (figs 13a-13c) muestra un hematoma intraparenquimatoso agudo parietotemporal izquierdo abierto la sistema ventricular y al espacio subaracnoideo.El ATCMD fue rechazado por el familiar ya que el paciente presentaba antecedente de alergia al contraste yodado. Fig.13c

22. Fig.14b Fig14a Fig 14. Posteriormente se le realiza RM y angio-RM. Imágenes axial DP (Fig.14 a) y T2*EG ( Figs.14b y 14c) muestran arterias estriotalámicas dilatadas y artefactos secundarios al depósito de hemosiderina de un sangrado antiguo (flecha) . Fig.14c

23. ENFERMEDAD DE MOYA-MOYA: Estenosis progresiva de la porción distal de la carótida interna y de la porción proximal de los vasos del Polígono de Willis con colateralizaciónsecundaria.No obstante una colateralizacion similar puede verse en cualquier obstrucción vascular crónica. El término hace referencia a lo que significa la expresión en japonés “Moya-moya” ( una nube de humo), en similitud a la nube de vasos colaterales lenticuloestriados y talamoestriados visualizados en la ASD. Fig 15a Fig 15b Fig 15. Reconstrucciones tipo MIP de angio-RM ( Fig15a) y ASD (Fig15b) muestran vasos intracraneales disminuidos de calibre con estenosis de los pricipales ramas del Polígono deWillis y porción distal de la carótida interna y con circulación colateral predominantente anterior,todo ello compatible con enfemedad de Moya-Moya (si no la conoces te damos unas pinceladas ,haz click sobre el pintor).

24. Fig.16a. Fig.16b Fig.16. Varón de 65 años que acudio a urgencias con cafalea y alteraciones visuales .Se le realizó un TC sin contraste donde se objetivó un hematoma intraparenquimatoso agudo occipital izquierdo, que fue evacuado quirúrgicamente. Posteriormente se le realizó un TC craneal de control (imágenes 16 a-16c), que mostró hallazgos similares. Además se observaba una colección extraaxial y múltiples áreas hipodensas cortico-subcorticales compatibles con infartos frontales bilaterales y temporales izquierdos. Fig.16c

25. Fig 17. Posteriormente se le realizó una RM.Imágenes axiales DP (17a) Flair (17b) y T2 (17c ), y axial y sagital T1 (17d y 17e respectivamente), muestran un agrupamiento de estructuras vasculares anormales en el lóbulo occipital izquierdo compatible con MAV. 17a 17b 17e 17c 17d

26. Fig.19a Fig.19c Fig.19b Fig19 . TC axial sin contraste (figs 19a y 19b) muestran un hematoma intraparenquimatoso temporal izquierdo con moderado edema perilesional. También se observa un seno recto hiperdenso. (flecha blanca). Fig 19 c muestra la reconstrucción tipo VR del ATCMD, que evidenció una trombosis del seno sigmoide izquierdos y de la vena yugular interna (flechas azules).

27. TROMBOSIS SENOS VENOSOS. En pacientes con sospecha de Trombosis de los senos venosos tras la realización de TC sin , se debe realizar ATCMD en fase venosa (o TC con civ si este no esta disponible) y confirmar con Angio-RM. Si los resultados son equívocos , realizar ASD. Fig.20c Fig.20d Fig.20a Fig.20b Fig 20. Imágenes axiales T1 sin contraste (20 a y 20 b) muestran una trombosis en el seno sigmoide izquierdos que se extiende a la vena yugular interna (flechas rojas).Reconstrucciones tipo MIP (fig.20c y 20d) del estudio de angiografía RM que muestran trombosis en los seno sigmoide izquierdo y vena yugular interma.

28. Fig.21a Fig.21b Fig.21.Paciente de 62 años que acude a urgencias por cefalea intensa de 24 horas de evolución.GCS 15/15, sin focalidad motora ni sensitiva. Leve disfasia. Anticoagulado con Sintrom por fibrilación auricular. Las imágenes de TC sin contraste ( Figs.21a y 21b) muestran hematoma temporal izquierdo con edema perilesional que condiciona discreto efecto de masa sobre el asta frontal del ventrículo lateral izquierdo y cisura de Silvio ipsilateral, sobre todo porción inferior de la misma.

29. ESPONTANEO-FARMACOS Fig. 22a Fig. 22b. Fig 22. Las reconstrucciones tipo MIP desde angioTCMD sagital y axial (Figs 22a y 22b) y reconstrucción oblicua tipoVR (Fig.22c) no mostraron lesión orgánica subyacente. Fig. 22c

30. Fig. 23b. Fig. 23c Fig. 23d Fig.23a Fig.23 .Niña de 13 años de edad con episodio de estado confusional e inestabilidad con dificultad para el habla. Ingresada en su centro de referencia se realiza analítica de sangre y orina , que no mostraron alteraciones. Ante la existencia de vómito y persistencia de disminución de nivel de conciencia se realiza TAC craneal objetivándose hematoma en cápsula externa izquierda, por lo que es remitida a nuestro centro, donde se le realiza ATCMD que confirma los hallagos (Fig.23a) , observándose ovillo capilar adyacente al hematoma descrito sugestivo de MAV dependiente principalmente de ACM (M2) izquierda , con venas de drenaje corticales superficiales .Las reconstrucciones MIP (fig. 23b-23d) y VR( 23e) muestran hallazgos similares. ( Haz click para verlas). Fig. 23e

31. Fig .24a Fig .24b Fig24.Posteriormente se le realizó ASD que confirmó los hallazgos del ATCMD (flechas en las imágenes coronal y sagital 24a y 24b respectivamente de la ASD ). Por la localización y la topografía de la lesión no era candidata a tratamiento quirúrgico ni endovascular (embolización).Tras valoración por equipo multidisciplinar de nuestro centro ,se indicó como tratamiento de elección la radiocirugía (tomoterapia).

32. Fig.25. Paciente de 58 años con antecedente ya conocido de melanoma metastasico.Se le realiza RM de control por historia de mareo de 15 días de evolución, donde se visualiza una pequeña lesión parietal derecha, hiperintensa en las imágenes axiales potenciadas en T1 ( Fig.25a) con importante edema vasogénicoperilesional objetivado en las imágenes axiales potenciadas en T2 (fig 25b) que realzaba tras la administración del contraste IV ( Fig. 25c, imagen axial T1 con civ) En pacientes con antecedentes de neoplasia subyacente, el Angio-TC no debería ser considerada la primera técnica a realizar sobre todo si se trata de neoplasias hipervasculares , ya que el riesgo de hemorragia y la probababilidad de que la metastasis subyacente sea la responsable del sangrado es muy elevada, no tratando de buscar de entrada otro tipo de lesiones vasculares (aneurismas,MAV,etc) como causa del mismo. Fig.25a Posteriormente dos meses después acude a urgencias por cefalea intensa,evidenciandose en el TC sin contraste (Fig .25d) hematoma intraparenquimatoso parietal derecho abierto al sistema ventricular con discreto edema circundante.Ante los antecendentes descritos se decide completar estudio con TC con contraste (fig.25 e), si bien el gran componente hemorrágico no permitió visualizar con claridad el realce de la lesion subyacente.Correlacionandolo con los hallazgos de la RM previa se sugirió que se tratase de una metástasis hemorrágica de melanoma, que fue confirmada en la cirugía. Fig.25b Fig.25d Fig.25c Fig.25e

33. Fig. 26.Varón de 73 años que acude aurgencias por presentar prosopagnosia (incapacidad para reconocer los rostros ) tras una cafalea intensa. Se le practica TC sin contraste en otro centro donde se visualiza hematoma parenquimatoso occipital derecho( no mostrado en estas imágenes).Tras ingresar en nuestro hospital se le realiza RM craneal, que confirma los hallazgos. Obsérvese en la fig.26 a y 26b una lesión predominatementehiperintensa occipital derecha y en la interfase temporal ipsilateral, que no mostraba realce tras la administración del civ,.Estas lesión se visualiza igualmente hiperintensa en las imágenes axiales de la secuencia T2* EG (fig.26c y 26d y presenta artefactos de susceptibilidad magnética, identificándose otras imágenes milimétricas hipointensas (flechas,artefactos similares) predominantemente en región cortical y subcortical occipital derechos, éstos últimos en relación con microsangradoscrónicos.Estetipo de lesiones son altamente sugestivas angiopatíaamiloide como causante subyacente a todas ellas. Fig.26 a Fig.26 b Fig.26 c Fig.26 d

34. Fig.27 a Fig.27 b Fig.27.Varón de 39 años con pérdida de fuerza y sensibilidad en hemicuerpo derecho, que había presentado cefalea opresiva frontal el día previo. Se le realiza TC craneal sin (fig27a) y con (fig 27b) civ, que muestran un seno longitudinal superior hiperdenso y un defecto de replección (“signo del delta vacío”),respectivamente , compatible con trombosis del mismo.No se observaron lesiones isquémicas ni hemorrágicas.Una vez ingresado se le realiza angioTC venoso , que por motivos técnicos fue de calidad subóptima si bien apuntaba a corroborar los hallazgos mencionados en el estudio basal (haz click para visualizarlo).

35. Fig 27d Fig 27f Fig 27c Fig.27e Imágenes del angio-TC (fig27c y 27d)), que muestran un defecto de replección en el seno longitudinal superior (flecha) , compatible con trombosis del mismo. Con respecto al estudio previo se observaba un hematoma intraparenquimatoso fronto y predominantemente parietal posterior izquierdo en el seno de un área hipodensa cortico-subcortical mal definida , lo que orientaba a tranformación hemorrágica de una lesion isquemica previa. La reconstrucciones MIP sagital (Fig 27e) y posteroanterior (Fig.27f) muestran un gran defecto de replecion en el seno sagital superior (flecha) y dudoso en el seno transverso izquierdo (flecha en 27f).

36. Fig.28a Fig.28b Fig.28c Fig.28d Fig.28e Imágenes de la angio-RM (fig28a- 28c)) axial T1,DP y Flair respecctivamente muestran el hematoma intraparenquimatoso frontoparietal izquierdo . Las reconstrucciones MIP sagital posteroanterior es(Figs.28d y 28e) muestran un gran defecto de replecion en el seno sagital superior (flecha solida) e hipoplasia del seno transverso izquierdo ( punta de flecha ).

37. CONCLUSION: • La ATCMD es una técnica de imagen emergente, rápida, no invasiva, de gran utilidad para el diagnóstico de las alteraciones cerebrovasculares subyacentes a la HIP espontánea en casos seleccionados. • Esta técnica  permite además diagnosticar y planificar el tratamiento más adecuado en situaciones críticas en las que no es posible realizar la ASD.

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