ZDRAVOTNÉ POISŤOVNE

1. Žilinská univerzita v Žiline Elektrotechnická fakulta ZDRAVOTNÉ POISŤOVNE Referát z predmetu Manažment zdravotníckych služieb Žilina 2012/2013 Bc. Ivana Vajdíková BMI

2. Zdravotné poistenie • má zabezpečiť dostupnosť zdravotnej starostlivosti pre všetkých ľudí, • druhy zdravotného poistenia: • verejné – zdravotná starostlivosť a služby určené zákonom • povinné, • dobrovoľné – nemocenské, dôchodkové, v nezamestnanosti, • individuálne – rozsah služieb vymedzené zmluvou, (1). Zákon č. 580/2004 Z.z. o zdravotnom poistení

3. Povinné verejné zdravotné poistenie • vzniká pre fyzickú osobu s trvalým pobytom v SR : • narodením, • dňom nasledujúcim po dni zániku skutočností, ktoré vylučujú povinné zdravotné poistenie (dlhodobý pobyt v cudzine, práca v cudzine), • povinnosť byť poisteným vzniká aj pre cudzincov pracujúcich na území SR, osoby poberajúce u nás dôchodok a pod., (1).

4. Prihláška • poistenec je povinný podať prihlášku na verejné zdravotné poistenie v zdravotnej poisťovni do ôsmich dní odo dňa skutočnosti zakladajúcej vznik verejného zdravotného poistenia, • prihlášku možno podať len v jednej zdravotnej poisťovni, • príslušná zdravotná poisťovňa dieťaťaje zdravotná poisťovňa, v ktorej je alebo bola v čase narodenia dieťaťa poistená jeho matka(prihlásenie do 60 dní), (1).

5. Zmena zdravotnej poisťovne • zmena zdravotnej poisťovne je možná len k 1. januáru nasledujúceho kalendárneho roka, • prihlášku možno podať najneskôr do 30. septembra kalendárneho roka, • v prípade zániku a vzniku verejného zdravotného poistenia v priebehu toho istého kalendárneho roka musí poistenec podať prihlášku v tej zdravotnej poisťovni, v ktorej bol poistený naposledy, • poistenec je povinný pri zmene zdravotnej poisťovne do ôsmich dní vrátiť preukaz poistenca príslušnej zdravotnej poisťovni, (1).

6. Povinnosti zdravotnej poisťovne • pri vzniku verejného zdravotného poistenia: • oznámiť prijatie prihlášky úradu do troch dní od jej prijatia (vrátane dátumu a času), • potvrdiť prihlášku do 7 dní od jej prijatia (ak neodmietla jej potvrdenie), • písomne oznámiť poistencovi, zákonnému zástupcovi alebo ústavu odmietnutie prihlášky bezodkladne po získaní informácie o potvrdení prihlášky inou zdravotnou poisťovňou, • pri zmene zdravotnej poisťovne: • písomne oznámiť úradu do 10. októbra príslušného kalendárneho roka prijatie prihlášky(dátum a čas), • potvrdiť prihlášku do 15. decembra príslušného kalendárneho roka (ak neodmietla jej potvrdenie), • písomne oznámiť poistencovi, zákonnému zástupcovi alebo ústavu odmietnutie prihlášky bezodkladne po získaní informácie o potvrdení prihlášky inou zdravotnou poisťovňou najneskôr do 15. decembra, • doručiťpoistencovi preukaz poistenca do 5 dní odo dňa potvrdenia prihlášky, (1).

7. Práva a povinnosti poistenca • Poistenec má právo: • na výber zdravotnej poisťovne, • na úhradu zdravotnej starostlivosti za podmienok ustanovených zákonom, • na informáciu, s ktorými PZS má príslušná zdravotná poisťovňa uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, • na poskytnutie neodkladnej starostlivosti PZS aj vtedy, ak príslušná zdravotná poisťovňa s ním nemá uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, • vrátenie preplatku na základe ročného zúčtovania poistného, • podieľať sa na kontrole poskytnutej zdravotnej starostlivosti, • domáhať sa ochrany práv a právom chránených záujmov vyplývajúcich z verejného zdravotného poistenia v konaní pred úradom, (1).

8. Práva a povinnosti poistenca • Poistenec je povinný: • uhradiť príslušnej zdravotnej poisťovni zdravotnú starostlivosť, ak porušil liečebný režim alebo užil návykovú látku, • vrátiť zdravotnej poisťovni preukaz poistenca / európsky preukaz pri zmene zdravotnej poisťovne alebo zániku verejného zdravotného poistenia, • plniť povinnosti v súvislosti s vykonávaním ročného zúčtovania, • podať prihlášku na verejné zdravotné poistenie v zdravotnej poisťovni do 8 dní odo dňa vzniku skutočnosti zakladajúcej vznik verejného zdravotného poistenia a doplatiť poistné za tieto dni, • plniť oznamovacie povinnosti, • preukazovať sa preukazom poistenca pri každej návšteve lekára, predpise a výdaji liekov a špeciálnych potravín, • oznámiť príslušným lekárom zmenu zdravotnej poisťovne, (1).

9. Oznamovacia povinnosť • poistenec je povinný oznámiť príslušnej zdravotnej poisťovni najneskôr do ôsmich dní: • zmenu mena, priezviska a zmenu trvalého pobytu, • zmenu platiteľa poistného, • skutočnosti rozhodujúce pre zánik verejného zdravotného poistenia a vrátiť preukaz poistenca, • skutočnosti rozhodujúce pre vznik alebo zánik povinnosti štátu platiť za neho poistné, • úmrtie osoby oznamuje príslušný úrad poverený vedením matriky do ôsmich dní, (1).

10. Platiteľ poistného, sadzba • zamestnanec • fyzická osoba v pracovnom pomere, ústavný činiteľ, poslanec, konateľ firmy s.r.o. a i., • odvádza4%, resp. 2% (ZŤP) z vymeriavacieho základu, • samostatne zárobkovo činná osoba(SZČO) • živnostník, vykonáva športovú alebo umeleckú činnosť a pod., • odvádza14%, resp. 7% (ZŤP) z vymeriavacieho základu, • zamestnávateľ • odvádza10%, resp. 5%(ZŤP) z vymeriavacieho základu, • štát • nezaopatrené dieťa, dôchodca (okrem vdovského, sirotského a výsluhového), poberateľ rodičovského príspevku a i., • odvádza4%z vymeriavacieho základu, • poistné je povinný platiť aj poistenec, ktorý nie je zamestnancom aleboSZČO, ak má príjemvyšší ako minimálna mzda (14%, resp. 7%), (1).

11. Systém zdravotného poistenia v EÚ • unitárny - štát má len jednu zdravotnú poisťovňu, ktorá je nezisková všetky zdroje okrem nákladov na prevádzku sú použité na zdravotnú starostlivosť  • štáty: Bulharsko, Cyprus, Dánsko, Estónsko, Španielsko, Írsko, Luxembursko, Lotyšsko, Malta, Portugalsko, Slovinsko, Švédsko, Maďarsko, Veľká Británia, Taliansko, • pluralitný neziskový - viac poisťovní, ale nesmú tvoriť zisk • pluralitu určuje teritoriálne rozdelenie (Fínsko, Litva, Poľsko, Rumunsko), • poistný kmeň rozdelený podľa profesií poistencov (Rakúsko, Francúzsko, Grécko), • pacient si môže poisťovňu vybrať (Belgicko, Česká republika, Nemecko), • pluralitný umožňujúci zisk - majú len tri európske krajiny: • Holandsko, Švajčiarsko, Slovensko, (2). *Pozn.: HDP v roku 2010:65 905,5 mil. EUR  9% je cca 6 000 mil. EUR, (5)

12. Zdravotné poisťovne v SR Celkový počet poistencov: 5,3 mil., (2)

13. Zdravotné poisťovne v SR • Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s. • 3,5 mil. poistencov, • zlúčenie so: Spoločná zdravotná poisťovňa, a.s., • Dôvera zdravotná poisťovňa, a.s. • 1,4 mil. poistencov, • zlúčenie so: Sideriazdravotná poisťovňa, a.s. (2007), APOLLO zdravotná poisťovňa, a.s. (2009), • Unionzdravotná poisťovňa, a.s. • 0,4 mil. poistencov, (2), (3). • Pozn.: výdavky zdravotných poisťovní spolu: • v roku 2010: 3,727 mld. EUR, • v roku 2011: 3,822 mld. EUR, (4).

14. Prečo zaviesť unitárny systém?Stanovisko MZSR • Zisky súkromných zdravotných poisťovní • v rokoch 2006 až 2011 zisk súkromných zdravotných poisťovní - viac ako 0,5 mld. EUR (16,5 mld. Sk), na prevádzku išlo takmer 350 mil. EUR (10,5 mld. Sk), • jedna poisťovňa  nižšie výdavky na správu  viac peňazí v zdravotníctve  skvalitnenie služieb, • Čakacie doby • transparentnosť a spravodlivosť pri zaraďovaní poistencov čakajúcich na plánovanú zdravotnú starostlivosť, • finančné prostriedky získané z úspory budú presunuté na zdravotnú starostlivosť a umožnia tak reálne skrátiť čakacie lehoty, • manažment rozdelenia čakajúcich poistencov bude spravodlivejší a samotný pacient získa lepší prehľad o svojom zaradení na čakacej listine, • je potrebné uvedomiť si, že vznikom jednej poisťovne sa nenavýši počet nemocníc alekárov,

15. Prečo zaviesť unitárny systém?Stanovisko MZSR • Unitárny vs. pluralitný systém zdravotného poistenia • SR je jedna z troch krajín umožňujúcich pluralitu a zisk zdravotných poisťovní, nemôžeme sa porovnávať so Švajčiarskom a Holandskom, • Kvantita vs. kvalita • finančné prostriedky sa mali využívať omnoho efektívnejšie a zároveň poskytovanie zdravotnej starostlivosti malo dosahovať bezprecedentnú kvalitu - nenaplnené, • viaceré poisťovne nepriniesli ani výraznejšiu kvalitu a vďaka vytváraniu zisku začali ukrajovať z peňazí, ktoré mali ísť do zdravotníctva, • Nekalé praktiky súkromných zdravotných poisťovní • snaha o získanie nových poistencov a honba za ziskom neraz prekonávajú hranice morálky a etiky (získavanie starších ľudí a pod.), • vytvorením jednej zdravotnej poisťovne by podobné prípady z nášho okolia vymizli. Jediná zdravotná a zároveň štátna poisťovňa bude fungovať najneskôr v roku 2014.

16. Záver • zdravotné poistenie • má zabezpečiť dostupnosť zdravotnej starostlivosti pre všetkých ľudí, • verejné (rozsah daný zákonom): povinné a dobrovoľné a individuálne (dané zmluvou), • práva poistenca (na výber poisťovne, na informácie o zazmluvnení PZS, na vrátenie preplatku po ročnom zúčtovaní a pod.) • povinnosti poistenca (oznamovacia povinnosť – do 8 dní, doplatky pri nedodržaní liečebného režimu, vrátiť preukaz poistenca / európsky preukaz po ukončení poistného), • zdravotné poisťovne • 3 druhy systému: unitárny, pluralitný neziskový, pluralitný ziskový(SR), • očakávané výhody unitárneho systému: • zisk sa vráti do zdravotníctva, skrátenie čakacích dôb na plánovanú zdravotnú starostlivosť, zamedzenie nekalým praktikám a i..

17. Zoznam bibliografických odkazov • Zdravotné poistenie. In: portal.gov.sk[online]. [cit. 2.10.2012]. Dostupné z: http://portal.gov.sk/Portal/sk/Default.aspx?CatID=39&aid=925 • PACHEROVÁ, Soňa. Zlúčenie zdravotných poisťovní: odborníci sú za aj proti. In: spravy.pravda.sk[online]. 27.9.2012 [cit. 2.10.2012]. Dostupné z: http://spravy.pravda.sk/zlucenie-zdravotnych-poistovni-odbornici-su-za-aj-proti-pet-/sk_domace.asp?c=A120927_102456_sk_domace_p23 • Zdravotné poisťovne. In: www.zzz.sk [online]. [cit. 2.10.2012]. Dostupné z: http://www.zzz.sk/?page=poistovne • PACHEROVÁ, Soňa. Zdravotníctvo chradne, zdravotné poisťovne prosperujú. In: spravy.pravda.sk[online]. 30.6.2012 [cit. 2.10.2012]. Dostupné z: http://spravy.pravda.sk/zdravotnictvo-chradne-zdravotne-poistovne-prosperuju-pj5-/sk_domace.asp?c=A120629_172628_sk_domace_p60 • Štvrťročné údaje HDP v roku 2010 v bežných cenách. In: portal.statistics.sk[online]. 3.3.2011 [cit. 2.10.2012]. Dostupné z: http://portal.statistics.sk/showdoc.do?docid=24132

18. Ďakujem za pozornosť 