Hjälper KBT mot en ny hjärtinfarkt? SUPRIM studien Sekundärprevention i Uppsala primärvård

1. Hjälper KBT mot en ny hjärtinfarkt? SUPRIM studien Sekundärprevention i Uppsala primärvård Mats Gulliksson, distriktsläkare, med. dr. Inst för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet, Primärvården i Uppsala län, SFAM´s Nationella kvalitetsdag 16 november 2011

2. Är hjärtinfarkt vanligt? • Ca 40.000 akuta hjärtinfarkter/år i Sverige, 110 st/ dag • De som överlever har en stor risk att återinsjukna

3. Brobygge Brobygge

4. Självskattad allmän livssituation BMC Cardiovasc Disord. 2007 Nov 21;7:36.

5. Bakgrund • Psykosociala faktorer, såsom stressbelastning och stress beteenden är oberoende associerat med en ökad risk för kardiovaskulär sjukdom, sjuklighet och död. • t.ex. the Interheart Study, Lancet 2004;364:937-52 • Hittills har dock resultatet av beteendeintervention på dessa ”hårda” effektmått varit osäker. • Cochrane Database Syst Rev. 2004(2):CD002902 • Därför behövs fler interventionsstudier, inte minst för att utvärdera resultatet av beteendeinriktade program.

6. Metod • 362 män och kvinnor, 75 år eller yngre, utskrivna från sjukhus inom 12 månader efter kranskärlssjukdom, randomiserades till kognitiv beteendeterapi (KBT) fokuserad på stresshantering under ett år (n = 192), eller till vanlig vård (n = 170). Det fanns inga signifikanta skillnader mellan interventionsgrupp och kontrollgrupp. • Riskfaktorer och livskvalitet mättes vid baseline och efter 6, 12, 18, 24 månader. Data om sjukhusinläggningar och uppgifter om dödsfall erhölls från nationella register. • Median av mötesnärvaron i interventions programmet var 85%.

7. Behandlingsprogram • Grupper om 6-8 deltagare, separata grupper för män och kvinnor • Tjugo 2-timmars sessioner under 12 månader • Dagordningar och teman för varje möte • Arbetsmaterial, övningar • Hemuppgifter • enskilda, som delas av alla gruppmedlemmar • Avslappningsträning

8. Behandlingskomponenter • Utbildning • Egenkontroll • Beteendeträning • Tillämpning och praktik • Kognitiv omstrukturering • Mental utveckling

9. Statistisk analys (1) • Utfallet inkluderade totalmortalitet, första återinsjuknande i kardiovaskulär sjukdom (CVD), och första återinsjuknande i ny hjärtinfarkt (AMI), dödlig eller icke-dödlig, efter basmätning. • Cox proportional hazards regressionsanalys med bakåt eliminering av icke-signifikanta kovariater användes för att beräkna den kumulativa dödligheten, det första återinsjuknandet i ny CVD och det första återinsjuknandet i en ny AMI efter basmätning i de två grupperna. Justerat för påverkan av ålder, kön, civilstånd, utbildning, rökvanor, tidigare sjukdomshistoria (komorbiditet) (antal tidigare hjärtinfarkter, kärlkramp, hypertoni, hyperlipidemi, hjärtsvikt, stroke, perifer artärsjukdom, diabetes och astma / KOL), som användes som indikatorer på sjukdomens svårighetsgrad.

10. Statistisk analys (2) • Systoliskt blodtryck, serumkolesterol, triglycerider, egenskattade poäng över vital utmattning, coping och framtidstro beräknades över de första 24 månaderna och användes som extra kovariater. • Uppföljningstid beräknades som antalet dagar från baslinjen till tidpunkten för Kardiovaskulär händelse eller slutet av uppföljning. Censurerade händelser i analysen av återinsjuknande i ny Kardiovaskulär sjukdom var dödsfall av andra orsaker eller målgång utan ny händelse vid utgången av uppföljningen. • P-värden mindre än 5% ansågs som statistiskt signifikanta.

11. Resultat (CVD endpoints) • Under 9 års uppföljning hade interventionsgruppen 41% färre dödliga eller icke-dödliga första återinsjuknanden i CVD (HR 0,59, 95% CI 0,42-0,83, p = 0,003), och 45% färre återinsjuknanden i akut hjärtinfarkt (AMI) (HR 0,55, 95% CI 0,36-0,85, p = 0,007) jämfört med kontrollgruppen. • Det fanns ingen signifikant gruppskillnad i totalmortalitet (HR 0,72, 95% CI 0.40-1.30). • Det fanns en stark "dos-respons" effekt mellan mötesnärvaro i interventionsgruppen och risken för ett återinsjuknande.

12. Kumulativt första återinsjuknande i fatal och icke fatal kardio-vaskulär sjukdom under 9 års uppföljning (108 månader) från baseline, (justerat för kovariater) Återinsjuknande i ny CVD, % Arch Intern Med. 2011 Jan 24;171(2):134-40.

13. Kumulativt första återinsjuknande i fatal och icke fatal hjärtinfarkt under 9 års uppföljning (108 månader) från baseline, (justerat för kovariater) Återinsjuknande i ny infarkt, % Arch Intern Med. 2011 Jan 24;171(2):134-40.

14. Psykometriska resultat • Sammantaget fanns få skillnader i psykometriska parametrar. • Under de första 2 årens uppföljning fanns det inga signifikanta gruppskillnader i livskvalitet. • Däremot hade interventionsgruppen en betydligt starkare optimism inför framtiden.

15. Numbersneeded to treat • För att förhindra ett kardiovaskulärt återinsjuknande behövde 9 patienter behandlas (NNT). • Motsvarande för återinsjuknande i hjärtinfarkt var 10 patienter.

16. Slutsatser • Stressintervention med KBT minskade risken för återinsjuknande i kardiovaskulär sjukdom och återinsjuknande i hjärtinfarkt. • Effekten berodde inte på skillnader i traditionella riskfaktorer. • En dos-respons effekt sågs mellan mötesnärvaro i interventionsgruppen och risken för återinsjuknande som tyder på att effekten var relaterad till komponenter av interventionen. • Effekten av interventionen förefaller hålla sig över tid.

17. Klinisk tillämpning • Resultat från tidigare interventionsstudier och SUPRIM-studien innebär att effektiva sekundärpreventiva program ämnade att minska stress och risken för återinsjuknande för kranskärlssjuka patienter bör • göras i gruppform • vara långsiktig (flera månader) • ha fokus på utveckling av beteende som ökar coping färdigheter att handskas med vardagslivets stress • ledas av gruppledare med särskild utbildning • förmodligen köns uppdelade grupper

18. Tack till mina medarbetare Gunilla Burell, psykolog, fil. dr.a Bengt Vessby, professor em.b Lennart Lundin, med.dr.c Henrik Toss, med.dr.c Kurt Svärdsudd, professor em.a aInst för folkhälso-och vårdvetenskaper, Allmänmedcin och klinisk epidemiologi, Uppsala universitet bInst för folkhälso-och vårdvetenskaper, Klinisk nutrition, Uppsala universitet cInst för Medicinska vetenskaper, kardiologkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

19. Tack för er uppmärksamhet!