Étude préalable à la mise en place d’une procédure régionale de prise en charge des extravasations

1. COPOB 6 Décembre 2007 Étude préalable à la mise en place d’une procédure régionale de prise en charge des extravasations Caroline LOEUILLET CHU de BREST – Hôpital Morvan

2. Les extravasations • Extravasation : fuite accidentelle en dehors du système veineux • Taux : 0,1 à 6% ; sous-déclaration • Peu d’études concernant les traitements • Pas de consensus pour la prise en charge • But du travail : élaborer un protocole régional de prise en charge des extravasations  Onco-bretagne

3. Classification des anticancéreux selon leur risque potentiel • Non vésicants • Irritants : douleur, inflammation…. • Vésicants : responsables de nécroses, ulcères, atteintes des tendons, de l’os. • Principe : considérer comme vésicante toute molécule pour laquelle on retrouve un cas rapporté de nécrose dans la littérature • Anthracyclines • Vinca-alcaloïdes • Autres : taxanes (paclitaxel, docetaxel), sels de platine (cisplatine, carboplatine, oxaliplatine) , autres intercalants (actinomycine-D, amsacrine, mitomycine C et mitoxantrone)

4. Traitements non pharmacologiques • Application de chaud et de froid • Anthracyclines : froid efficace et chaud délétère • Vinca-alcaloïdes : chaud efficace et froid délétère • Autres vésicants : avis contradictoire, pas de consensus Proposition : froid pour anthracyclines et chaud pour vinca-alcaloïdes toutes les 8 heures pendant 24 à 48 heures

5. Traitements pharmacologiques • Les corticoïdes • Peu de rôle de l’inflammation dans l’extravasation • Inefficacité en local et en intraveineux • Toxicité accrue pour la peau Proposition : pas de corticoïdes, en local ou en systémique

6. Traitements pharmacologiques • Le DMSO • Piégeur de RL (libérés après extravasation aux anthracyclines) • Plus ou moins efficace suivant modèles animaux • Efficace chez l’homme dans 3 études (pour les anthracyclines) • Toxicité cutanée importante • Diminue l’efficacité du Savene® • Difficultés d’approvisionnement (matière première non stérile, PTA pour la conservation cellulaire, ATU dans extravasation des anthracyclines) Proposition : pas de DMSO

7. Traitements pharmacologiques • La hyaluronidase • Augmentation de la perméabilité des tissus donc augmentation de résorption du produit extravasé • Efficacité dans extravasation des vinca-alcaloïdes • Plus commercialisée en France Utilisation impossible de la hyaluronidase dans notre protocole

8. Traitements pharmacologiques • Le thiosulfate de sodium • De nouveau commercialisé par l’AGEPS • Efficacité dans la toxicité cutanée du cisplatine en concentration élevée chez la souris • Pas d’études chez l’homme proposition : pas de thiosulfate de sodium dans notre protocole

9. Traitements pharmacologiques • Le dexrazoxane (Savene®) • AMM 2006 : extravasation des anthracyclines + médicament orphelin. ASMR III • Mécanisme d’action méconnu : inhibiteur des topo-isomérases II, chélateur du fer ???? • Étude pivot de phase II-III pour obtention de l’AMM • 54 patients • Savene® :1000 mg/m2 à J1,J2 et 500 mg/m2 à J3 en IV • Un seul patient a eu recours à la chirurgie

10. Traitements pharmacologiques • Le dexrazoxane (Savene®) Proposition : cas extravasation d’anthracyclines : - administration de Dexrazoxane dans les 6 heures , 1000 mg/m2 à J1, J2 et 500 mg/m2 à J3 - 15 minutes de délai avec application de froid • DMSO et corticoïdes interdits (diminution de l’efficacité du Savene®) • Pas de prix de remboursement donc sorti de la liste hors T2A (prix libre : 9750 € versus 1040 € si utilisation du Cardioxane® qui est hors T2A et n’a pas l’AMM dans le traitement des extravasations)

11. Traitement chirurgical • Technique de lavage-aspiration ou « wash-out » • Dans les 6 heures suivant extravasation • Incision de la peau avec aiguille perpendiculairement : « pomme d’arrosoir » • Infiltration de NaCl 0.9% en SC (ressort pas les incisions) • Aspiration du liquide résiduel • Répéter jusqu’à infiltration de 300 à 500 mL de NaCl 0.9%

12. Traitement chirurgical • Débridement • Principe : retirer tissu nécrotique puis fermeture plaie (après 2-3 jours) : greffe de peau ou greffe de lambeau (peau+tissu sous-jacent) dans les cas les plus graves. • 2 écoles : • Débridement précoce • Débridement retardé : si douleur persistante après 2-3 semaines Proposition : wash-out pour produits vésicants . Débridement seulement si douleurs persistantes après 2-3 semaines

13. Procédure générale Extravasation (Signes de brûlures, picotements, douleur, induration ou œdème au point d’injection) dispositif d’injection en place NON OUII Aspirer si possible 3 à 5 ml de sang Injecter par l’aiguille déjà en place 5 à 10 ml de NaCl 0,9% (sauf si extravasation de Caelyx, Myocet, Daunoxome : passer à l’étape suivante) Avec une aiguille courte, aspirer par voie SC le maximum de liquide infiltré, en utilisant éventuellement un anesthésique local Délimiter les contours du territoire extravasé par un crayon dermographique indélébile

14. Procédure spécifique SUR AVIS MEDICAL OUI Le produit est-il vésicant ? NON SUR AVIS CHIRURGICAL:wash-out Retirer le dispositif d’injection (sauf CCI : surveillance en vue d’un éventuel retrait) ANTHRACYCLINES VINCA-ALCALOÏDES AUTRES VESICANTS Application FROID Application CHAUD 15 min après, injecter 1000 mg/m2 de Dexrazoxane* à J1, J2, et 500 mg/m2 à J3. *Seul Savene® a l’AMM Élever si possible le territoire extravasé au dessus du niveau du cœur Appliquer toutes les 2h une pommade calmante (HEMOCLAR® ou COLD CREAM) Surveillance clinique à 24 et 48h, puis chaque semaine pendant 3 semaines . si douleur persistante, demander un avis chirurgical en vue d’un débridement

15. Conclusion • Revue de la littérature  proposition d’un protocole • Validation pluridisciplinaire pour répondre aux questions en suspend (Oncobretagne) • Validation de la classification des produits vésicants ? • Suppression du DMSO ? • Protocole spécifique pour les produits vésicants « autres » ? Protocole différent si chambre implantable ? Si oui, lequel ? • Doit-on retirer la chambre implantable après extravasation? • Utilisation de Savene® ou Cardioxane® ?

16. Discussion • Étape suivantes : • composition d’un kit • Création d’une feuille de déclaration  retour information permet meilleure prévention, meilleure prise en charge et mise à jour continue de la procédure