Tema 1 TORAX SUBTEMA 5-Mediastino

1. Tema 1 TORAX SUBTEMA 5-Mediastino Primer parcial

2. Mediastino • 1.5.1 Generalidades y división • 1.5.2 Timo • 1.5.3 Pericardio y corazón • 1.5.4 Grandes vasos • 1.5.5 Desarrollo embrionario del corazón • 1.5.6 Esófago torácico • 1.5.7 Venas ácigos y hemiácigos • 1.5.8 Vasos linfáticos y ducto torácico • 1.5.9 Sistema nervioso autónomo • 1.5.10 Casos clínicos

3. 1.5.1 Mediastino • Es un espacio interpleural en el tórax • Limitado lateralmente por las cavidades pleurales; anteriormente, por el esternón y los músculos transversos del tórax , y posteriormente, por la columna vertebral . Los pulmones no son parte del mediastino. • Esta divido en mediastino superior, por encima del pericardio, y mediastino inferior, por debajo del pericardio, divido a su vez en anterior, medio y posterior

4. Mediastino Superior • Por encima, está limitado por el plano oblicuo de la primera costilla e, inferiormente, por una línea imaginaria que discurre desde el ángulo del esternón hasta el disco intervertebral situado entre la cuarta y la quinta vértebras torácicas. • Contiene el timo, la vena cava superior, las venas braquiocefálicas, el arco aórtico, el conducto torácico, la tráquea, el esófago, los nervios vagos, el nervio laríngeo recurrente izquierdo y los frénicos.

5. Mediastino Anterior • El area anterior al pericardio y posterior al esternon.

6. Mediastino medio • Está situado entre las cavidades pleurales derecha e izquierda • Contiene el corazón, pericardio, los nervios frénicos, las raíces de los grandes vasos [aorta, pulmonares y venas cavas], el arco de la vena ácigo y los bronquios principales

7. Mediastino posterior • Se sitúa posterior al pericardio, entre las pleuras mediastinica • Contiene el esófago, la aorta torácica, las venas ácigos y hemiacigos, el conducto torácico, los nervios vagos, los troncos simpáticos y los nervios esplacnicos.

9. 1.5.2 TIMO • Es un órgano linfoide, en el que los linfocitos inmaduros se desarrollan en linfocitos T. • Además secreta hormonas tímicas que contribuyen a que los linfocitos T se vuelvan imnunocompetentes. Después de la pubertad, empieza a involucionar

10. ARTERIA TORACICA INTERNA IZQUIERDA ARTERIA TORACICA INTERNA DERECHA NIVEL VERTEBRAL IV-V TIMO SACO PERICARDICO

11. 1.5.3 PERICARDIO Y CORAZON

12. Pericardio • Es el saco fibroseroso que envuelve al corazón y las raíces de los grandes vasos. • Ocupa el mediastino medio • Compuesto por dos hojas: fibroso y seroso • Irrigado por las arterias pericardiofrénicas, musculofrenicas, bronquiales, esofágicas, frenicas superiores y coronarias. • Las venaspericardiofrenicas y acigos.

13. Inervado por fibras vasomotoras y sensitivas de los nervios frénicos [c3-c5] y vagos y de los troncos simpáticos • Ambas hojas el pericardio seroso se fusionan en las raíces de los grandes vasos, creando un estrecho espacio que contiene una pequeña cantidad de liquido, es la cavidad pericárdica

14. Pericardio • Fibroso capa fibrosa densa y resistente que se mezcla con la adventicia de las raíces de los grandes vasos y con el centro tendinoso del diafragma • Seroso: está formado por una lamina parietal que tapiza la cara interna del pericardio fibroso, y una lamina visceral que forma la capa externa [epicardio] de la pared del corazón y de las raíces de los gr4andes vasos

15. EL PERICARDIO SEROSO • Es delgado y consiste en dos porciones: • La hoja parietal que recubre la superficie interna del pericardio fibroso, • La hoja visceral o epicardio que se adhiere al corazón y forma su cubierta externa.

16. Caso clínico: Pericarditis • Inflamación del pericardio, que puede provocar taponamiento cardiaco, derrame pericárdico , y dolor precordial y epigástrico. • También provoca un soplo pericárdico, denominado roce pericárdico [las superficies del pericardio se vuelven ásperas, lo que produce un sonido de fricción que, en la auscultación, se parece al sonido que se oye cuando se frota un trozo de seda] • Los síntomas y signos son disfagia, disnea, tos, dolor torácico durante la inspiración y pulso paradójico.

17. Cavidad pericárdica y senos pericárdicos • Es un espacio potencial situado entre la lamina visceral del pericardio seroso [epicardio] y la lamina parietal del pericardio seroso que tapiza la superficie interna del pericardio fibroso • Senos del pericardio. Son el seno transverso y el oblicuo • El transverso es una subdivisión de la cavidad pericárdica que esta situada posterior a la aorta ascendente y al tronco pulmonar, anterior a la vena cava superior, y superior al atrio izquierdo y a las venas pulmonaresEs de gran importancia en cirugía cardiaca porque, cuando se está realizando una operación sobre la aorta o en la arteria pulmonar, se debe pasar un dedo y hacer la ligadura a través del seno transverso entre las arterias y las venas con el fin de detener la circulación sanguínea. • El oblicuo es una subdivisión de la cavidad pericárdica, que esta situada por detrás del corazón y rodeado por la reflexión del pericardio seroso alrededor de las venas pulmonares derecha e izquierda y vena cava inferior

19. Clínica: taponamiento cardiaco • Es la compresión aguda del corazón provocada por una acumulación súbita de liquido o sangre en la cavidad pericárdica, a causa de una herida en el corazón o a un derrame pericárdico [paso de liquido] desde los capilares pericárdicos hacia el saco pericárdico • Puede tratarse mediante una pericardiocentesis • Provoca una compresión en el retorno venoso al corazón, lo que, a su vez, produce una disminución de la capacidad diastólica [llenado ventricular] y del gasto cardiaco, con aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión venosa, con la distensión de la vena yugular, hepatomegalia y edema periférico

20. Clínica: derrame pericárdico • Es la acumulación de liquido en el espacio pericárdico que comprime el corazón, inhibiendo el llenado ventricular • Se observa cardiomegalia y, en la imagen radiográfica, la silueta cardiaca tiene forma de cantimplora. Los ruidos cardiacos son más débiles a la auscultación, y el latido del vértice del corazón desaparece • Se trata por medio de la pericardiocentesis

21. Clínica: pericardiocentesis • Es la punción quirúrgica de la cavidad pericárdica para aspirar el liquido acumulado en el corazón, con el fin de disminuir la presión del liquido acumulado alrededor del mismo. • Se introduce una aguja en la cavidad pericárdica a través del quinto espacio intercostal a la izquierda del esternón. Debido a la presencia de la escotadura cardiaca, la aguja no toca la pleura ni los pulmones, y penetra en el pericardio.

22. Pericardiocentesis

23. CORAZON

25. ORIENTACION • La forma y orientación del corazón son la de una pirámide que cuelga y que descansa sobre uno de sus lados. • Colocada en la pared torácica, la punta de esta pirámide se proyecta hacia atrás, hacia abajo y hacia la izquierda, mientras que la base se opone a la punta en dirección posterior. • Los lados de esta pirámide son: • Una cara diafragmática, inferior, sobre el cual descansa la pirámide. • Una cara anterior, esternocostal, orientado hacia adelante. • Una cara pulmonar derecho • Una cara pulmonar izquierdo Ademasposeeuna base y un vertice o apex.

27. BASE (Cara Posterior) • La base es un cuadrilatero y se dirigeposteriormente. • Estaformadapor: • La auriculaderecha • Unapeque;aporcion de la auiriculaderecha • La parte proximal de los grandesvasos (venascavas sup e inf y lasvenaspulmonares) La base del corazonestafijadaposteriormente a la pared del pericardio, frente a los cuerpos de las vertebras T5 a T8.

29. EL VÉRTICE O ÁPEX O PUNTA DEL CORAZÓN • es el extremo redondeado y romo del corazón, formado por el ventrículo izquierdo, que está situado en el quinto espacio intercostal izquierdo en posición ligeramente medial a la línea medio clavicular [línea del pezón]. A unos 9 cm de la línea media. Esta localización se usa clínicamente para detectar el borde izquierdo del corazón y auscultar la válvula mitral.

30. Superficies cardiacas • La superficie anterior está formada por el VD y alguna porción de la AD en el lado derecho y del VI del lado izquierdo [Ver figura 6] • La superficie diafragmática, es la cara sobre la cual descansa el corazón, está formada por el VI y una pequeña porción del VD separada por el canal interventricular posterior [Ver figura 7]. Está separada de la base por el seno coronario, y se extiende desde la base al ápex. • La superficie pulmonar izquierda encara al pulmón izquierdo, es ancha y convexa, y está formada por el VI y una porción de la AI. [Ver figura 7] • La superficie pulmonar derecha encara al pulmón derecho,

31. Características generales • El borde derecho [agudo] está formado por la vena cava superior, el atrio derecho y la vena cava inferior, y el borde izquierdo, obtuso, por el ventrículo izquierdo, y radiológicamente por el arco aórtico, el tronco pulmonar, el atrio izquierdo y el ventrículo izquierdo • La pared cardiaca esta formada por tres capas: el endocardio [interna], el miocardio [intermedia] y el epicardio [externa]

32. Los tabiquesinternosdividen el corazon en cuatrocamaras [dos auriculas y dos ventriculos] y danlugar a depresionesexternas o superficialesdenominadassurcos.

33. Características generales • El surco interventricular anterior y posterior se encuentra en la superficie externa. Separa los dos ventruculos. • Surco coronario está situado en la superficie externa del corazón, marca la división entre los atrios [aurículas] y los ventrículos. La cruz es el punto en el que se cruzan los surcos interventricular e interatrial [interauricular] con el surco coronario

34. Cámaras cardiacas anatomía interna • El corazón funcionalmente consiste de dos (2) bombas separadas por una división. • La mitad derecha, o bomba derecha recibe la sangre desoxigenada desde el organismo y la manda a los pulmones. • La bomba izquierda recibe la sangre oxigenada desde los pulmones y la envía al organismo. • Cada bomba consiste de una aurícula y un ventrículo separado por una válvula. • Las cámaras de paredes delgadas como las aurículas y reciben la sangre que entra al corazón, mientras que la relativamente engrosadas paredes de las cámaras denominadas ventrículos, bombean la sangre desde el corazón. • Las cuatro (4) cámaras están separadas por los septum interatriales, interventriculares y atrio ventriculares.

35. Anatomía interna • Internamente, el corazón esta formado por cuatro [4] cámaras cardiacas • Aurícula o atrio derecho [1]. • Está formado por la aurícula o atrio propiamente dicho • Pared rugosa, con su orejuela [A] revestida por músculos pectinados [5], situados anteriormente, y el seno de las venas cavas [seno venoso] [6] de paredes lisas situado posteriormente, en el que desembocan las dos venas cavas A

36. Anatomía interna: aurícula derecha • Es mayor que la aurícula izquierda, pero sus paredes son más delgadas. • La cresta terminal [4] separa el seno venoso del atrio propiamente dicho. • Su presión es ligeramente más baja que la del atrio izquierdo • Contiene la válvula de la vena cava inferior [de Eustaquio][6] y la del seno coronario [de Tebesio][7] • La orejuela [A] derecha es una bolsa muscular cónica de la porción anterosuperior del atrio derecho, que cubre el primer segmento de la arteria coronaria derecha A

37. Anatomía interna: AD • El seno venoso es la zona de paredes lisas situada posteriormente, separada de la aurícula propiamente dicha por la cresta terminal • Se desarrolla a partir del seno venoso embrionario, y recibe las siguientes estructuras anatómicas: vena cava superior, vena cava inferior, seno coronario y venas cardiacas anteriores

38. Anatomía interna: AD • Las columnas musculares se denominan también músculos pectinados [5]. Y son prominencias del miocardio auricular situadas en el interior de ambas orejuelas y de la aurícula derecha. • La cresta terminal [4], es una prominencia muscular vertical que cursa en sentido anterior a lo largo de la pared de la aurícula derecha desde la apertura de la vena cava superior hasta la apertura de la inferior. Es el punto de origen de las columnas musculares. Representa la unión entre el seno primitivo y la aurícula, y está indicado externamente por el surco terminal

39. Anatomía interna: AD • El sistema venoso de Tebesio o venas cardiacas mínimas, son el conjunto de venas cardiacas más pequeñas, que empiezan en la sustancia del corazón [endocardio y capa intima del miocardio], y terminan, fundamentalmente en las aurículas, en un punto denominado orificio de las venas cardiacas mínimas.

40. Anatomía interna: AD • La fosa oval [2], es una depresión con forma oval situada en el tabique interauricular. • Aquí se encuentra el agujero oval, a través del cual la sangre pasa de la aurícula derecha a la izquierda antes del nacimiento. El borde redondeado superior de la fosa oval se denomina limbo de la fosa oval.

41. Anatomía interna: AD • La sangre retorna a la AD a través de uno de estos tres vasos: la VCS y la VCI, juntas entregan la sangre del organismo al corazón, y por el seno coronario, el cual retorna la sangre desde las paredes del mismo corazón. • La VCS entre en la porción posterosuperior de la AD, y la VCS y el seno coronario en la porción inferior de la AD. • Desde la AD, la sangre pasa hacia el VD a través del orificio atrio ventricular derecho. Esta apertura está orientada hacia atrás y medialmente y cerrada durante la sístole ventricular por la válvula tricúspide

42. Aurícula izquierda • La izquierda [1] es más pequeña que la derecha, y sus paredes son más finas que las de las paredes de la derecha’ • La paredes son lisas, excepto en lo que se refiere a unas cuantas columnas musculares • Es la más posterior de las cuatro [4] cámaras cardiacas, y está situada en sentido posterior con respecto a la derecha, pero en sentido anterior con el esófago. Recibe la sangre oxigenada a través de cuatro [4] venas pulmonares

43. Ventrículo derecho • Es la porción más importante de la superficie anterior [esternocostal] del corazón. • Contiene las siguientes estructuras anatómicas: • A. Trabeculas carnosas [4]: prominencias musculares anastomosantes del miocardio situadas en los ventrículos • B. músculos papilares [2,5 y 6]: forma de cono cubiertos por endocardio, desde las paredes anterior y posterior y el tabique, hasta las cuerdas tendinosas, unidas a estas por su vértice. El tracto de salida del flujo de sangre del CD, el cual conduce al tronco pulmonar, es el cono arterioso o infundíbulo [8].

44. Ventrículo derecho • Las músculos papilares se contraen para tensar las cuerdas tendinosas , impidiendo de eta forma que valvas de la válvula tricúspide [7] queden evertidas en la aurícula como consecuencia de la presión producida por el bombeo del corazón, impidiendo, al mismo tiempo, la regurgitación de sangre ventricular en la aurícula derecha. • Las cuerdas tendinosas van desde el musculo papilar hasta las valvas de la válvula tricúspide. Su función es impedir la eversión de las valvas de la tricúspide en la aurícula durante la sístole ventricular

45. Ventrículo derecho • El cono arterioso [8] es la porción superior de paredes lisas del VD que conduce al tronco pulmonar. • La trabecula septomarginal, [banda moderadora], es una banda aislada formada por las trabeculas carnosas. Forma un puente entyr4e el tabique interventricular y loa base del musculo papilar anterior de la pared anterior del VD • Se denomina moderadora porque es capaz de impedir el exceso de distención del VD, y lleva la parte derecha [fibras de Purkinje] del haz auriculoventricular desde el tabique hasta la pared esternocostal del VD

46. Ventrículo derecho • El tabique interventricular es la estructura en la que se origina el musculo papilar del tabique. • En su mayor parte es muscular, pero tiene una parte superior membranosa de pequeño tamaño, en la cual pueden aparecer defectos del tabique que dan lugar a comunicaciones interventriculares patológicas.

47. Ventrículo izquierdo • Está situado en la parte posterior del corazón, y su vértice se proyecta hacia abajo, hacia delante y hacia la izquierda. • Se divide en dos partes: el VI propiamente dicho y el vestíbulo aórtico, que es la parte anterosuperior del VI que conduce la aorta • Contiene dos músculos papilares [anterior y posterior][2 y 4] con sus respectivas cuerdas tendinosas [1], denominadas trabeculas carnosas del corazón [3]. • Su trabajo es más intenso que el del VD, de pared más gruesa, por ende, y es más largo y estrecho que el VD, de forma más cónica que el VD

48. Casos clínicos • IAM • Consiste en la necrosis de una parte del miocardio producida por la isquemia resultante de la obstrucción de la irrigación sanguínea que llega al miocardio, la mayoría de las veces, debido a la presencia de un trombo o embolo en las arterias coronarias. Los síntomas son dolor intenso o sensación de opresión en pecho durante un tiempo prolongado [más de 30 minutos], insuficiencia cardiaca congestiva y soplo sugestivo de regurgitación mitral. El tratamiento consiste en la administración de nitroglicerina [previene el espasmo coronaria y provoca una disminución de la demanda miocardica de oxigeno], morfina [mejora el dolor y la ansiedad], lidocaína [mejora la arritmia ventricular] y atropina [restaura la conducción y provoca un aumento de la frecuencia cardiaca]

49. Casos clínicos • Angina de pecho • Se caract5eriza por episodios de dolor torácico que tienen su origen en el corazón. El dolor se siente debajo del esternón y, en muchos casos, se irradia al hombro izquierdo y al brazo. La causa es un aporte insuficiente de oxigeno al musculo cardiaco, debido a una arteriopatia coronaria, a un esfuerzo excesivo, al ejercicio físico, al estrés o a una emoción intensa. Los síntomas son dolor intenso o sensación de opresión en el pecho durante un tiempo prolongado [más de 30 minutos] , insuficiencia cardiaca congestiva y soplo cardiaco sugestivo de ingurgitación mitral. El tratamiento consiste en la administración de nitroglicerina, bloqueadores beta- adrenérgicos, lidocaína y atropina.

50. Casos clínicos • Angina de Prinzmetal. Es una variante clínica de la angina de pecho. Se debe a un espasmo transitorio de las arterias coronarias. Generalmente, el espasmo ocurre en reposo y, en muchos otros pacientes, las coronarias no tienen anomalía alguna. Durante el episodio anginoso, en vez de depresión, el EKG muestra una elevación del segmento ST . Si el espasmo es prolongado, se puede producir un IAM y muerte súbita. Para prevenir el espasmo, se usa nitroglicerina, nifeldipina y antagonistas del calcio. El tabaquismo es el principal factor de riesgo de este tipo de angina de pecho.