Imaging del mediastino

1. Imaging del mediastino R. Canini, A. Bazzocchi Dip. Clinico Scienze Radiologiche e Istocitopatologiche Sezione Diagnostica per Immagini Università di Bologna

6. SPAZIMEDIASTINICI • ANTERIORE: sterno – parete anteriore dei grossi vasi e del cuore • MEDIO: SMA – margine posteriore della trachea, bronchi principali e cuore • POSTERIORE: SMM – rachide dorsale

9. METODICHE DI IMAGING • RX TORACE (2 proiezioni) • TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA • RISONANZA MAGNETICA • ECOGRAFIA • ANGIOGRAFIA

10. RX TORACE • In due proiezioni ortogonali (PA e LL) • Metodica di base per guidare il successivo iter diagnostico • In grado di fornire elementi anatomo-topografici a volte risolutivi per una diagnosi eziologica

11. RX TORACE • Limiti nella valutazione di alcune sedi ( sottocarenale, pericardiofrenica, finestra aorto-polmonare) • I perfezionamenti tecnici ( alte tensioni, digitale, ecc.) hanno consentito di individuare una nuova anatomia del mediastino grazie alla possibilità di definire le “linee mediastiniche”.

12. LINEE MEDIASTINICHE • I polmoni, con i foglietti pleurici, prendendo contatto con le strutture mediastiniche, formano delle interfacies che, se colte tangenzialmente dal fascio radiante, si rendono visibili sotto forma di linee verticali, più o meno arcuate, il cui nome deriva dalla struttura anatomica che le determina

15. PRINCIPALI LINEE MEDIASTINICHE • Para-arteriosa sn ( art. succlavia) (1) • Di giunzione posteriore (2) • Para-venosa superiore destra (tr. venoso b.c.) (3) • Para-azygos (4) • Di giunzione anteriore (5) • Para-aortica sn (aorta discendente) (6) • Para-vertebrale dx e sn (7) • Para-cavale inferiore (8) • Para-esofagea (sup. ed inf.) • Para-tracheale ds

16. LE LINEE POSSONO ESSERE • NON VISIBILI • per la particolare costituzione del soggetto • per incidenza del raggio non tangente all’interfacies mediastino-polmonare • ARTEFATTE • per anomala topografia di una struttura mediastinica normale

17. LE LINEE POSSONO ESSERE • CANCELLATE • da una opacità polmonare o pleurica adiacente • ALTERATE • da una formazione espansiva mediastinica • DISLOCATE • per slargamento o deviazione di tutto il mediastino • per una affezione retrattile o espansiva del polmone

31. TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA • La TC, per le sue caratteristiche intrinseche (valutazione anatomica e densitometrica), è la metodica più idonea nella valutazione della patologia mediastinica, ai fini di un approccio diagnostico e terapeutico. • L’attendibilità della metodica è subordinata all’impiego di m.d.c. iodato e.v. • esecuzione di esami in tempi brevi • ricostruzione di immagini multiplanari

32. RISONANZA MAGNETICA • La RM è anch’essa metodica in grado di fornire una precisa definizione anatomica del mediastino, paragonabile a quella ottenibile con la TC. • Il suo impiego è: • elettivo quando esista una controindicazione al m.d.c. iodato • preferibile per lo studio della patologia vascolare o del mediastino posteriore

33. ECOGRAFIA • impiego assai limitato • può fornire un giudizio sulla composizione solida o liquida di lesioni localizzate in particolari sedi ( paracardiaca inferiore ds, aortopolmonare sn, mediastino supero-anteriore sn) • più utile l’Ecografia transesofagea per lo studio della patologia del mediastino posteriore

34. ANGIOGRAFIA • sostituita pressochè completamente da TC e RM.

35. PET-TC • L’uptake mediastinico di 18F-FDG è associato con una ampia varietà di neoplasie, che includono linfoma, timoma e tumori a cellule germinali . • uptake fisiologico, in assenza di patologia intrinseca, da parte del timo frequente in età pediatrica. • L’applicazione di analisi quantitative (standardized uptake values, differential uptake ratios) facilita la discriminazione tra processi benigni e maligni [32]. • FDG-PET è indicata sia nella diagnosi sia nel monitoraggio della risposta alla terapia, nella stadiazione whole-body dei linfomi e nella valutazione, dopo trattamento, della malattia residua nei tumori a cellule germinali • nella caratterizzazione del timoma e dell’iperplasia timica

37. A A B C TC TC-PET

38. M.A. – DISTRETTO SUPERIORE

41. giovane di 37 anni con sindrome della vena cava: una grossa massa in mediastino anteriore dovuta a Linfoma non Hodgkin a grandi cellule B infiltra i grossi vasi e le vene brachiocefaliche. La lesione è anteriore all’arco aortico ed all’arteria innominata e incarcera la vena brachiocefalica e la vena cava superiore.

42. M.A. – DISTRETTO MEDIO

44. Timoma invasivo. TC : massa disomogenea del mediastino anteriore con aree focali di calcificazione, ispessimento nodulare pleurico sinistro e versamento pleurico sinistro; la massa è associata con obliterazione focale dei piani adiposi, in stretta prossimità con l’arco aortico e l’arteria polmonare.

45. M.A. – DISTRETTO INFERIORE

46. CISTI PERICARDICA

47. MEDIASTINO MEDIO • SPAZIO PARATRACHEALE DESTRO o LOGGIA DI BARETY • SPAZIO PARATRACHEALE SINISTRO • FINESTRA AORTO-POLMONARE • SPAZIO SOTTOCARENALE Tali spazi sono comunicanti tra loro

48. LH

49. CISTI BRONCOGENA

50. NHL