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Traumatismes médullaires Vincent REINA IFSI Charles Foix

Traumatismes médullaires Vincent REINA IFSI Charles Foix. 22/09/2009. Épidémiologie - Étiologies. Sujets jeunes Sujets mâles (90%) Contexte de polytraumatisme 1ère cause de handicap du sujet jeune Causes traumatiques : AVP Chute d’un lieu élevé (AT, défenestrations)

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Traumatismes médullaires Vincent REINA IFSI Charles Foix

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Presentation Transcript

  1. Traumatismes médullairesVincent REINAIFSI Charles Foix 22/09/2009

  2. Épidémiologie - Étiologies • Sujets jeunes • Sujets mâles (90%) • Contexte de polytraumatisme • 1ère cause de handicap du sujet jeune • Causes traumatiques : • AVP • Chute d’un lieu élevé (AT, défenestrations) • Sports à risques (équitation, parapente, rugby) • Causes atraumatiques: os pathologique

  3. Anatomie  • Squelette axial • 7 vertèbres cervicales • 12 vertèbres thoraciques • 5 vertèbres lombaires • Vertèbres pelviennes (fausses vertèbres ) • 5 vertèbres sacrées : sacrum • 4 ou 5 vertèbres coccygiennes : coccyx • Courbures • Lordose cervicale • Cyphose dorsale • Lordose lombaire • Articulation avec • Crâne • Bassin • Côtes  3 étages : cervical, thoracique, lombaire    

  4. Anatomie Corps vertébral Pédicules : relient corps arc V Processus articulaires Canal vertébral Lames : relient pédicules Processus épineux Processus transverses Coupe transversale

  5. Anatomie: os Facettes articulaires costales Incisure vertébrale supérieure Processus transverse Pédicule Facettes articulaires Incisure vertébrale inférieure Processus épineux Coupe sagittale

  6. Anatomie: os Incisure vertébrale supérieure Foramen Incisure vertébrale inférieure Articulaires postérieures Facettes articulaires costales Pédicules

  7. Corps vertébral Disque Foramen Articulaire postérieure Pédicule Radiologie Lame Pédicule Epineuse

  8. Scanner et IRM Foramen Disque Pédicule Racine

  9. Anatomie: ligaments L. Commun vertébral antérieur L. Commun vertébral postérieur L. jaune L. inter-épineux

  10. Anatomie: moelle • Canal vertébral: • Méninges • 3 feuillets • 2 méninges • 3 Espaces: • Epidural (extra-dural) • Sous-dural • Sous-arachnoidien: LCS • Moelle

  11. Anatomie: Moelle Renflement cervical • MSup Moelle thoracique Viscères Renflement lombaire • Minf CV L1 Filum > 3 mois - adulte Embryon

  12. Racines Jusqu’en L1: moelle SNC Après L1 et après corne antérieure: racine SNP

  13. Physiopathologie • Mécanismes et classification complexes • RCS : • Hyperflexion • Compression axiale • Hyperextension • RCI, RT, RL : • Flexion distraction postérieure • Compression axiale • Rotation Entorses bénignes, entorses graves, fractures… lésion(s) stable(s) ou instable(s) traitement adapté.

  14. Stabilité du rachis • 3 composants horizontaux : • Vertèbre:passif indéformable • Segment mobile rachidien(SMR):passif élastique donc déformable • (LCV ant, disque IV, LCV post, capsules articulaires, lig. jaune, • lig. Interépineux) • Musculature péri-rachidienne: actif. Atteinte du LCV post : INSTABILITÉ Instabilité croissante avec le nb de structures lésées • 1 composant vertical: intabilité croissante avec le nb d’étages lésés • Type de lésion : trait simple ou complexe; osseux et/ou ligamen -taire et/ou discal, déplacement ou non

  15. Classification de Magerl…

  16. Classification de Magerl…

  17. Classification de Magerl…

  18. Examen clinique: à répéter! TOUT AVP EST UN POLYTRAUMATISÉ JUSQU’À PREUVE DU CONTRAIRE TOUT POLYRRAUMATISÉ EST UN TRAUMATISÉ DU RACHIS JUQU’À PREUVE DU CONTRAIRE DANS TOUS LES CAS IL S’AGIT D’UNE URGENCE • Sur les lieux: Rachis en rectitude… • GCS (Glasgow Coma Scale) • FC, PA, SaO2, FR, T°C • Glycémie… laisser faire les pros… • Interrogatoire si possible • Examen appareil par appareil rapide, précis, orienté : Neuro+++ • Mise en conditions : Scope, VVP, IOT si besoin • Immobilisation du rachis : matelas coqué, minerve cervical rigide, • Transfert en monobloc.

  19. Examen clinique

  20. Examen clinique • Interrogatoire • Horaire et circonstances du traumatisme • Mécanisme lésionnel • Signes fonctionnels : douleurs rachidiennes, torticolis, gêne respiratoire, Paresthésies/faiblesse de MI; rétention d’urine, priapisme… • ATCD, mode de vie, traitements usuels • Examen physique • Complet : cardio-vasculaire, respiratoire, orthopédique, abdo- -minal… : CHERCHER URGENCE VITALE (polytraumatisé) • Neurologique

  21. Examen neurologique • Rachis: ecchymose, déformation, points douloureux à la palpation, • contracture des muscles paravertébraux • Racine: SNP par compression/section (fracture articulaire, HD) • Paralysie flasque • Aréflexie dans le métamère • Anesthésie à tous les modes atteint • Amyotrophie précoce • Moelle (jusqu’en L1…): Syndrome pyramidal +/- bilat +/- sym selon la lésion • Tétra/para plégie/parésie spastique • Signe de Babinski • ROT vifs, diffusés, extension de la zone réflexogène

  22. Examen neurologique • Section médullaire: définitive • Choc spinal initial:paralysie flasque, anesthésie à tous les modes, aréflexie, RAU, atonie du sphincter anal, sd végétatif svt associé • Automatisme médullaire secondaire: sd pyramidal, récupération contrôle sphinctérien +/- • Commotion médullaire: récup° rapide et complète • Contusion médullaire: récup° aléatoire • Queue de cheval: examen du périnée, recherche sd de la queue de cheval, TR, TV, sensiblité péri anal, RAU.

  23. Bilan • Biologie usuelle: bilan pré-op • ECG, Rx thorax, GDS • Rx standards: • RC: F bouche ouverte, P C1-C2, RC F+P +/- 3/4 Dt et G • RT et RL: F+P • Charnière thoraco lombaire F+P • Clichés centrés sur les lésions • Bassin F

  24. Bilan • Scanner rachis entier, fenêtres osseuse et parties molles • Diamètre réel canal rachidien • Intégrité mur postérieur • Lésion arc postérieur, disque • Fragment intra-canalaire • IRM rachis et médullaire: si discordance radio-clinique (déficit neuro et Rx et scan normaux) • Agent compressif intra-canalaire: disque, hématome épi ou intra dural • Visualisation nerfs et plexus si besoin • Lésions associéés

  25. Bilan • Rx dynamiques du RC: en l’absence de signe neuro, patient éveillé et conscient, présence d’un médecin • Flexion extension du RC • Recherche entorse grave du RC donc d’une mobilité • Le plus souvent à distance (J8) après immobilisation Bilan du POLYTRAUMATISÉ+++

  26. Prise en charge • Traitement fonctionnel: • RC: collier antalgique 10j, autoréeducation sous collier • RT et RL: repos sur plan dur jusqu’à disparition douleurs • mise encharge rapide avec collier antalgique • rééducation • Traitement orthopédique: • RC: minerve cervicale plâtrée avec appui occipito-mentonier +/- rappel frontal 4 mois • RT et RL: réduction en urgence par manœuvres externes si besoin, corset plâtrée à 3points d’appui 4 mois

  27. Prise en charge • Traitement chirurgical: • Réduction sous scopie au bloc • Ablation fragment intra-canalaire, suture plaie de dure mère. • Contention: ostéosynthèse par vissage pédiculaire, plaque+/- greffe osseuse • Immobilisation par corset plâtré 1 mois • Mesures associées: • Traitement autres traumatismes • Réanimation • Antalgiques • Myorelaxants, AINS • Corticothérapie • Anticoagulation préventive

  28. Surveillance • Clinique: • Examen neuro (récupération aggravation d’un déficit, réflexes, sensibilité, sphincters) • T°c+++ et cicatrice(s), sonde urinaire, peau: risque infectieux • FC, FR, PA… tout!: • Raideur articulaire, attitudes vicieuses • Transit, miction • Douleur • Glycémie: corticoïdes • Radiologique: contrôle Rx juste après bloc, avant sortie, à 2 mois…

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