1 / 75

ZOR SANTRAL DAMAR YOLLARI

ZOR SANTRAL DAMAR YOLLARI. DR. ÜMİT BELET ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ. Santral ven gereksinimi  hiperozmolar parenteral beslenmenin kullanıma girmesi periferik venlere oldukça irritan olan çeşitli kemoterapötik ajanların geliştirilmesi. GR ve santral venöz kateterizasyon

natara
Download Presentation

ZOR SANTRAL DAMAR YOLLARI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ZOR SANTRAL DAMAR YOLLARI DR. ÜMİT BELET ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ

  2. Santral ven gereksinimi  • hiperozmolarparenteral beslenmenin kullanıma girmesi • periferikvenlere oldukça irritan olan çeşitli kemoterapötik ajanların geliştirilmesi

  3. GR ve santral venözkateterizasyon • Önce kurtarma erişim işlemleriyle başladılar • İşlem sırasında görüntülemenin kullanılması • karmaşık işlemler basit ve daha kolay • bazı olası olmayan işlemleri olası • Zamanla santral kateter yerleştirilmesi işlemlerinin çoğu GR tarafından yapılmaya başlandı

  4. Santralvenözkatetertakılması – GR’ninçantadakeklikuygulaması

  5. SantralvenözerişimseçeneklerininzamanlatükenmesikaçınılmazSantralvenözerişimseçeneklerininzamanlatükenmesikaçınılmaz • Uzundönemsantralvenözkateterlerebağımlı TPN veyahemodializhastalarındapotansiyelhayatıtehditedenbirdurum • Alternatif yollar oldukça karmaşık ve zor • Rutin vasküler tekniklerin uzantıları ve GR tarafından başarıyla yapılabilir

  6. Klinik Değerlendirme ve Endikasyonlar • Santral venöz yol gereksinimi • Ek endikasyon standart bir yolun olmaması ya da kontraendike olması • Herhangi bir kateter bu alternatif yollarından birini kullanılarak yerleştirilebilir

  7. En iyi teknik ve cihazı belirlemek için • Venöz erişim için hastanın klinik endikasyonu ne? • Ayrıntılı öykü ve fizik inceleme • Daha önce santral venözkateterizasyon öyküsü • Tromboembolik hastalık öyküsü • Hem trombotik hem de kanama bozuklukları önceden bilinmeli

  8. Fizik inceleme • genişlemiş yüzeyelkollateral damarlar • ekstremite ödemi • önceki erişim ve cihazlara bağlı skarlar • Fİ öykü ve görüntüleme çalışmaları ile korele edilmeli

  9. Var olan görüntüleme incelemeleri gözden geçir • Toraks ve abdomen BT, MRV, Venogramlar • Yoksa görüntüleme yöntemi iste • İşlemden önce görüntüleme bu işlemler sırasındaki görüntüleme kılavuzluğu kadar gerekli

  10. Zor santral damar yollarının çoğunda erişim yolları • kanamanın kontrol edilmesinin zor olduğu yerleşimde • tıkanıklıklarda venöz basınç  • önemli morbidite ve mortaliteye yol açabilir • Çok gerekli değilse antikoagülan –antiaggregan ilaç kesilmeli

  11. KLASİK ERİŞİM YERLERİ • İnternal jugulervenler • Her nedenve her cihaziçin ilk seçenek • Subklavyenvenler • Dializhastalarında ilk seçenekdeğil • Eksternaljugulervensubklavyenven • Üstekstremitehemodializerişimiortadankalkınca

  12. GELENEKSEL OLMAYAN ERİŞİMLER • Ana femoral ven • Genişlemişkollateralvenler • Oklüdevenlerinrekanalizasyonu • Translomber inferior vena kava kateterizasyonu • Transhepatikyollakateterizasyon

  13. FEMORAL VEN KATETERİZASYONU • En kolayalternatiferişim • Arteripalpeederek • US kılavuzluğunda • Obezhastalar • Koagülopatikhastalar • Femoral arterpalpeedilemeyenhastalar

  14. KasıksıklıklauzunsürelikateteryerleşimiiçinçoktercihedilmezKasıksıklıklauzunsürelikateteryerleşimiiçinçoktercihedilmez • Artmışinfeksiyonriski • Hastayaverdiğirahatsızlık • Dahaçokgirişimgerektirir • Endikasyonlar • Erişimyerlerikısıtlıhastalar • Kısadönemveyahızlıerişimgerekenhastalar

  15. Kateterinucu - İVK’dagerekliakımlarıneldeedilebildiği en inferior yerleşimdeolmalıdır • Translomberveyatranshepatikkateteryerleştirilmesiolasılığı • Kateterucundastenozolursadahasüperiorauzunkateteryerleştirilmesi

  16. KOLLATERAL VEYA REKANALİZE VENLER • Boyunvegöğüsbölgesindekikollateralveyarekanalizevenlerikullanmakdiğererişilebilirvenleringelecektekullanılmaküzerekorunmasınısağlar

  17. KOLLATERAL VEN KATETERİZASYONU Santral venoklüzyonu Yüksek venözakım Kollateral damarlarda hipertrofi

  18. Gelişmiş anjiyografi cihaz • küçük kollateralvenlerin lokalizasyonu ve ponksiyonu yapılabilir • Küçük damar kanülasyon sistemleri • santral venlerekateter ilerletilmesi olası • Kollateralvenlerinküçük boyutlarına ve daha kıvrımlı seyirlerine bağlı • kateterboyutları kısıtlı • dializgibi yüksek akımlı uygulamalarda yararlılığını kısıtlı

  19. Genişlemişperiferalkollateralvenler • Boyun, göğüsduvarıvetiroservikalvenler • İnterkostalvenler • Azigosvehemiazigosvenler

  20. Preop MRV, BTV veyabirdenfazlaerişimyerindenvenografi • Sağkalbeveyagenişlemişazigossistemedirekterişimeizinveren dominant kollateralventespiti

  21. Kollateralveneerişim • US ilegörülürse US kılavuzluğundaponksiyon • Erişimyapılacakkollateraldamariçine femoral venyoluyla snare yollanmasıvebirhedefolarakkullanılması • Uzakerişimyerikateterinden KM • damargeçiciolarakopasifiye • mikroponksiyonsistemiyledirektponksiyon

  22. Azigos ve HemiazigosVenler

  23. İnterkostalVenler • 2. ve 3. sağ posterior interkostalvenlerazigosvenedökülür

  24. TIKALI DAMARLARIN REKANALİZASYONU • En iyiakımhızlarıiçin en önemlikural • Rekanalizevenlertortiözolmamalı • SVK veyasağatriumadüzbirgidişatasahipolmalı • 3 farklıyaklaşım; • Antegradyaklaşım • Antegrad-retrogradkombinasyon • Keskin “Sharp” rekanalizasyon

  25. Antegradyaklaşım • İJV veya EJV gibigenişdamarlardakısa segment oklüzyonlarda • Küçükçaplıvenleringidişatınıtahminetmekzorantegradyaklaşımçokdenenmez • Oklüzyonaolanmesafeninkısaolmasıve SVK ya da sağatriumadahadüzbiryolmekanikavantajsağlar, lezyondaharahatgeçilir

  26. Kısa5F kateterveserthidrofiliktelyardımcıolabilir • Israrlıolmakgerekli, fakatbirüstzamanlimiti de koymakgerekir (15-20 dakika) • Venperforasyonuolabileceğiiçinaraara KM injeksiyonu • Lezyongeçildiktensonra en az 6F balonilePTA vegerekirse stent • Rutinkateteryerleştirilmesi

  27. Antegrad-retrogradkombinasyon • Endikasyonları • Bazentelantegradgeçer, amabubaşlangıçerişimyerindentekbaşına tam revaskülarizasyonyapılamayabilir • Bazenantegradyollaoklüzyonhiçgeçilemeyebilir • Bu yöntemiçinSVK’nın distal kesimiaçıkolmalıdır

  28. Femoral vendenSVK’yailerletilenkateter • tercihandahagenişvedüzoklüdeya da kollateraldamaragirmeeğilimindedir • Buradasantralvenözbasınçdüşükolduğuiçindahaagresifdavranılabilir • Başarılıbirkateteryerleşimiiçin; • Kateterucugöğüsya da boyundaanteriordaveklavikulaüstündeolmalı • Klavikulanınüzerinekateterilerletilemezse • “Sharp” rekanalizasyontekniği

  29. Teknik • Femoral yoldangirilerek 6-7 F kılavuzkateter • İVK yoluyla SVK içinekateterilerlet • Kateteriçindenserthidrofiliktelgönder • Nisbetendüzbirvenegirildiğinde lateral görüntüal vegirilenvenin anteriordaolduğunudoğrula • Anteriordakibirvenikateterize et vekateteriklavikulalarınüstünekadargönder

  30. Sertteli 10 mm lik snare iledeğiştirveplanlananponksiyonyerindehalkayıaç • US ileplanlananponksiyonyerindeyüzeyelartervarmıbak • Floroskopikgözlemaltında 21G iğneilehalkaiçindengir • 0.018 inçtelgönderveteli snare ileaşağıSVK’yaçek • 0.018 telüzerindenkoaksiyal3 ve 5F dilatatörlerigönder

  31. 3F dilatatörüçıkarve 5F dilatatöreyankoladaptörütak • 0.018 telüzerindensubkütandokuboyunca 5F dilatatörüçekveherhangibirarteryelyapıdangeçilipgeçilmediğinianlamakiçinçekerkenazmiktarda KM ver (pullbackvenogram) • Dilatatörüsantralveniçinetekrargönderve 0.035 inçteliledeğiştir • Standartşekildekateteritak

  32. PonksiyonyeriseçilirkenoluşturulacaktünelgözönünealınırPonksiyonyeriseçilirkenoluşturulacaktünelgözönünealınır • Orta hat venlerindengiriştetünelelateraledoğruaçılanırsakateter kink yapar • Klavikulanınhemen 2-3 cm üzerindekiponksiyonyerlerinde de tünelebağlıkinkleşmeolur

  33. “Sharp” rekanalizasyon • Tümdiğeryollartükenmişsevesupraklavikulardolanvenyoksa • Potansiyelolarakyüksekriskli • Mediastinalyapılarkörolarakgeçilir • Detaylıveuzunbirvenogram • Sağatriumladirektilişkiliaçıkolanbirsantralveneçokyakınerişilebilirboyunya da göğüsdamarıvarmı? • Riskiazaltmakiçintümkesitlergörüntülemeyöntemlerinebak • Teknikretrograderişimleaynı

  34. TRANSLOMBER İVK KATETERİZASYONU • Yetişkinler & çocuklarda • Çocuklarda – GAA • Avantajları • İVK geniş tüm cihaz ve endikasyon için • İVK nadiren tamamen tromboze olur • Erişim uzun ömürlü (>18 yıl-kateter değişimleriyle birlikte)

  35. Kılavuzgörüntülemeyöntemi • Gnlfloroskopi kılavuzluğunda • İntraoperatifsonografi • pediatrik olgularda

  36. Bazen BT + floroskopi • BT kılavuzluğunda İVK’ya giriş • Floroskopi odasına transfer

  37. İşleminbasamakları • Preoperatif BT incelemesi • normal İVK anatomisini doğrulamak • iğne yerleştirilmesi için en iyi plan ve açı tespiti • Venözerişimin sağlanması • Tünel oluşturulması • Çıkış yerinin veya port cebinin oluşturulması

  38. Teknik • Tasarlanan erişim, çıkış veya port implantasyonyerleri işlem öncesinde kalemle işaretlenir • Supinpozisyonda • US Ana femoral venleraçıkmı? • Ana femoral vengirişi • İVK’yaişaretamaçlıkılavuztelveya pigtail kateter • İVK açıklığıiçinkavogram • Kateterveyakılavuztelsağlamlaştırılır • Hasta prone pozisyonaalınır

  39. Prone pozisyonda • Sağyanveabdomendeanterolateraldehazırlık • İğneciltgirişyerine LA • Hemensağiliakkrestüzerindeortahattanyaklaşık 7-10 cm (4 parmak) lateraleyapılır • 21 G iğne hem mediale hem de süperioradoğruİVK’dakiişaretkateterveyakılavuzteli L3 vertebra düzeyindehedefleyerekilerletilir

More Related