slide1 n.
Download
Skip this Video
Download Presentation
Лещева Галина Геннадьевна БУЗ УР «УРЦ СПИД и ИЗ» Г. Ижевск 25 октяб

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 35

Лещева Галина Геннадьевна БУЗ УР «УРЦ СПИД и ИЗ» Г. Ижевск 25 октяб - PowerPoint PPT Presentation


  • 185 Views
  • Uploaded on

Совершенствование арсенала практического врача: от монопрепаратов к фиксированным комбинациям доз. Лещева Галина Геннадьевна БУЗ УР «УРЦ СПИД и ИЗ» Г. Ижевск 25 октября 2012 г.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Лещева Галина Геннадьевна БУЗ УР «УРЦ СПИД и ИЗ» Г. Ижевск 25 октяб' - natala


Download Now An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

Совершенствование арсенала практического врача: от монопрепаратовк фиксированным комбинациям доз

Лещева Галина Геннадьевна

БУЗ УР «УРЦ СПИД и ИЗ»

Г. Ижевск

25 октября 2012 г

slide2

Количество новых выявленных случаев ВИЧ-инфекции у граждан России в 1987- 2011 годах – вторая волна регистрируемой эпидемии?

По данным персонифицированного учета случаев ВИЧ- инфекции среди граждан Российской Федерации

slide3

Кумулятивное количество пациентов с диагнозом СПИД в последние 5 лет резко растет

человек

год

http://www.hivrussia.ru

slide4

Возрастает количество лиц, принимающих АРТ: выше нагрузка на врача - инфекциониста

Основные виды работы врача - инфекциониста*: консультирование, сбор анамнеза, полное физикальное обследование, выявление сопутствующих заболеваний, регистрация сопутствующей терапии, регистрация вторичных заболеваний и определение динамики их течения;

Направление на обследования

Направления к специалистам

Анализы

Индивидуальный подбор терапии

  • ПРОЕКТ ПРОТОКОЛОВ ПРОТИВОРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
  • Рисунки: http://ekvator-k.dom43.ru/pictures/news7/270911-9.jpg; http://1obl.ru/pics/uploads/2011_03/r3.jpg
slide5

Основная задача врача - инфекциониста:

обеспечить эффективность назначаемой АРВТ

«Основной задачей АРВТ…является максимальное подавление размножения ВИЧ, что выражается в снижении вирусной нагрузки до неопределяемого уровня»*

Как сделать так, чтобы потраченное врачом время - на прием, на направления на анализы, подбор сложной терапии - не ушло впустую?

Как повысить вероятность увидеть результат своего труда?

На какие факторы врач может повлиять?

  • * - ПРОЕКТ ПРОТОКОЛОВ ПРОТИВОРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
  • Рисунок: http://blogstart.info/uploads/posts/2011-01-25/provoditsya-stereotoksicheskoe-razrushenieaaa_1.jpg
slide6

Несоблюдение режима АРВ терапии снижает ее эффективность и приводит к развитию резистентности

Опыт развитых стран

США : неоднократно озвученное мнение о том, что от уровня приверженности напрямую зависит эффективность терапии и развитие резистентности при неоптимальном подавлении репликации вируса.

В США проводятся исследования и опросы в рамках группы PatientCareCommittee & AdherenceWorkingGroup, определяются методы повышения приверженности, разработано фармакоэкономическое обоснование специальных проектов по повышению приверженности 1-5

1 - Chesney M et al, AIDS Care. 2000 Jun;12(3):255-66; 2 - Tchetgen E et al, J Acquir Immune Defic Syndr. 2001 Feb 1;26(2):118-29; 3 - Bangsberg D J Infect Dis. 2008 May 15;197 Suppl 3:S272-8; 4 - Munakata J Med Care 2006;44: 893–899; 5 - Graham SM et al J Infect Dis. 2010 Nov 15;202(10):1538-42;

.

slide7

Несоблюдение режима АРВ терапии снижает ее эффективность и приводит к развитию резистентности.

Опыт стран с низким уровнем дохода

Опыт стран: Эфиопия1; Уганда2; Вьетнам3; Индия4; Кот д’Ивуар 5 Нигерия6; Малави7; Замбия8

Общий вывод: приверженность терапии – основной фактор достижения эффективности терапии и профилактики развития резистентности ВИЧ. Один из факторов риска – нагрузка таблетками.

Отдельные факты:

По данным Вьетнама3, курение и употребление ПАВ не является фактором риска снижения приверженности.

По данным Замбии и Индии, нет связи между приверженностью и удаленностью от клиники.

По данным Нигерии, пациентом с самой низкой приверженностью является женщина моложе 35 лет, одинокая, с высшим образованием.

Малави: при увеличении охвата (85 тыс. пациентов за 2 года) уделяется специальное внимание работе по предупреждению потери приверженности и профилактика развитию резистентности - работа по протоколу ВОЗ Early Warning Indicator.

1 - Tiyou A et al AIDS Res Ther. 2010 Oct 30;7:39; 2- Ahoua L et al BMC Infect Dis. 2009 Jun 3;9:81. 3- Jordan MR et al Int J STD AIDS. 2009 Jun;20(6):418-22; 4 - Cauldbeck MBet al AIDS Res Ther. 2009 Apr 28;6:7. 5 - Hanson DL et al AIDS Res Hum Retroviruses. 2009 May;25(5):489-95; 6 - Uzochukwu BS et al Health Policy Plan. 2009 May;24(3):189-96. 7 - Hedt BL et al Antivir Ther. 2008;13 Suppl 2:69-75№; 8 - Carlucci JG et al J Acquir Immune Defic Syndr. 2008 Apr 15;47(5):615-22

slide8

Несоблюдение режима АРВ терапии снижает ее эффективность и приводит к развитию резистентности.

Опыт стран со средним уровнем дохода

Тайланд1, Китай2, Мексика3

Общий вывод: приверженность терапии является основным фактором достижения эффективности терапии и профилактики развития резистентности ВИЧ

Отдельные факты: Мексика ввела бесплатный доступ к АРТ в 2001 г. В период 2001-2004 гг. терапию стали получать более 12 000 пациентов. В отличии от Бразилии и других странах с большим охватом АРТ, количество случаев СПИД и ВИЧ-ассоциированная летальность не уменьшились. Отсутствие продуманной системы поставок препаратов, соответствующих практик назначения терапии и работы по повышению приверженности среди пациентов являются фактором риска неэффективности терапии, развития резистентности и повышения стоимости последующих линий терапии.

1 - Kitkungvan D et al HIV Med. 2008 Oct;9(8):636-41; 2 - Li JY et al Cell Res. 2005 Nov-Dec;15(11-12):843-9; 3 - Bautista-ArredondoaS et al AIDS 2006, 20:101–109

slide9

Исследование причин несоблюдения режима АРВТ

в Российской Федерации

В рамках проекта «Магнит» Магнитогорского благотворительного фонда«Гражданская инициатива» в 2007г. была проведена оценка медицинских рисков нарушения приверженности у 239 пациентов, живущих с ВИЧ.

  • Выявленные факторы риска :
  • Низкая информированность о АРВТ – 60%
  • Низкая информированность о ВИЧ-инфекции – 40%
  • Отсутствие мотивации на посещение врача-инфекциониста – 39%
  • Отсутствие мотивации на обследование – 37%
  • Злоупотребление алкоголем – 31%
  • Хорошее самочувствие – 26%
  • Наличие сопутствующих заболеваний и необходимость приема большого количества лекарств, помимо АРВТ – 26%
  • Эпизодическое употребление инъекционных наркотиков – 19%

Беляева В.В, Сертификационные цикл повышения квалификации для врачей, работающих в области ВИЧ-инфекции. учебный цикл 2011

slide10

Один из способов повышения приверженности - снижение нагрузки таблетками за счет разработки новых режимов приема и фиксированных комбинаций доз

1- Nachega JB et al, Patient Prefer Adherence. 2011;5:357-67. Epub 2011 Jul 18;

slide13

Что такое фиксированные комбинации доз и в каких областях они применяются?

Фиксированная

комбинация доз (ФКД):

“ Комбинация двух или

более активных веществ

в постоянных дозировках»

Технический отчет ВОЗ

WHO Technical report series, No. 929, p.no-107, 2005

slide14

Фиксированные комбинации доз и приверженность:

результаты мета-анализа клинических исследований

Задача исследования: приверженность лечению является основным фактором успеха терапии хронических заболеваний. Фиксированные комбинации доз (ФКД) разрабатывались для упрощения режимов и повышения приверженности. Данные по сравнению ФКД с соответствующими монопрепаратами ограничены.

Методы:

Поиск в базе MEDLINE соответствующих сравнительных исследований ФКД и монопрепаратов, в которых, помимо основных точек, обязательно оценивалась приверженность.

В мета-анализ было включено 9 исследований (2 – туберкулез, 4 – гипертоническая болезнь, 1 – ВИЧ-инфекция, 2 – диабет).

Сравнивали показатели для 11925 пациентов, получавших ФКД и 8317 пациентов, получавших тот же режим терапии в виде монопрепаратов

Bangalore S et al. The American Journal of Medicine (2007) 120, 713-719

slide15

Выводы мета-анализа клинических исследований

● Фиксированные комбинации доз дают специалистам возможность для более эффективного менеджмента хронических заболеваний

● Назначение фиксированных комбинаций доз снижает риск несоблюдения терапии на 24-26%

● С целью улучшения приверженности лечению и достижения лучшего клинического исхода, при лечении хронических состояний необходимо отдавать предпочтение фиксированным комбинациям доз

Bangalore S et al. The American Journal of Medicine (2007) 120, 713-719

slide16

Фиксированные комбинации доз и их роль в

продолжительности 1-й линии АРВТ

● Гипотеза: современные режимы АРВТ обеспечивают лучшую переносимость и удобство. Авторы исследования предположили, что данные свойства могут обеспечивать и большую продолжительность пребывания на терапии.

● Методы исследования: было проведено ретроспективное исследование данных пациентов, начавших терапию в клинике Университета Алабамы до 2000 г (n=293, отсутствие ФКД), в период с 2000 до 2004 г (n=309, первые ФКД) и с 2004 по 2007 (n=233, ФКД с однократным режимом приема).

Был проведен статистический анализ по выявлению зависимости продолжительность терапии от характеристик режимов (препараты, частота в день, количество таблеток в день).

WilligJ et al AIDS. 2008 October 1; 22(15): 1951–1960. doi:10.1097/QAD.0b013e32830efd79

slide17

Снижение нагрузки таблетками увеличивает продолжительность 1-й линии АРВТ

Сравнивали продолжительность пребывания на 1-й линии терапии для пациентов, получавших 6 и более таблеток в день (n=67), 4-5 таблеток в день (n=117), и 3 и менее таблеток в день (n=358).

таблеток в день

Продолжительность терапии, дней

Пациенты, получавшие 3 и менее таблеток в день, находились на 1-й линии терапии наиболее продолжительное время – в среднем, 1218 дней.

WilligJ et al AIDS. 2008 October 1; 22(15): 1951–1960. doi:10.1097/QAD.0b013e32830efd79

slide18
Стандартная схема АРТ:

Стокрин (ифафиренц)

Комбивир (зидовудин, ламивудин)

.

slide19

Применение фиксированных комбинаций доз с удобным режимом приема увеличивает продолжительность 1-й линии АРВТ

Сравнивали продолжительность пребывания на 1-й линии терапии пациентов, получавших АРТ до 2000 г (n=293), в период с 2000 до 2004, когда появились первые ФКД (n=309), и в период 2004-2007 гг, когда появились ФКД с приемом раз в день (n=233). Пациенты, получавшие 1-ю линию АРВТ после 2004 г, с преимущественным использованием ФКД 1 раз в день, находились на терапии наиболее продолжительное время – в среднем, 1043 дня

Период

назначения год

Продолжительность терапии

дней

WilligJ et al AIDS. 2008 October 1; 22(15): 1951–1960. doi:10.1097/QAD.0b013e32830efd79

slide20

Режимы дозирования 1 раз в день имеют преимущество, увеличивая

продолжительность 1-й линии АРВТ

Сравнивали продолжительность 1-й линии АРВТ у пациентов, получавших режим терапии 1 раз в день (n=228) и пациентов, получавших режим с приемом 2 и более раза в день (n=314).

Режимы с приемом 1 раз в день имеют преимущество по продолжительности 1-й линии терапии – в среднем, 1253 дня по сравнению с 712 днями для режимов с большей кратностью приемов

Период

назначения год

Продолжительность терапии

дней

WilligJ et al AIDS. 2008 October 1; 22(15): 1951–1960. doi:10.1097/QAD.0b013e32830efd79

slide21

Выводы исследования режимов дозирования

● При выборе режимов 1-й линии АРТ в целях повышения приверженности и удлинения периода времени на терапии предпочтение рекомендуется отдавать:

- Режимам с минимальным количеством таблеток, применяя фиксированные комбинации доз

- Режимам с приемом 1 раз в день

WilligJ et al AIDS. 2008 October 1; 22(15): 1951–1960. doi:10.1097/QAD.0b013e32830efd79

slide22

Фиксированные комбинации доз, доступные в РФ: Комбивир - «старый проверенный друг»

  • Фиксированная комбинация доз ламивудина и зидовудина в рекомендациях ФЦ СПИД 2010 является нуклеозидной основой терапии первой линии.
  • Первая ФКД в мире АРТ
  • Возможность использования для экстренной профилактики, для профилактики вертикальной передачи у женщин в составе трехкомпонентной терапии
  • Благодаря появлению риски на таблетке возможно назначение детям, начиная с 14 кг массы тела
  • Ограничения: развитие анемии и нейтропении, требует более тщательного мониторинга
  • Один из самых известных препаратов в США, Европе, Латинской Америке, России, долгое время – «золотой стандарт» лечения ВИЧ-инфекции

ламивудин 150 мг

зидовудин 300 мг

Режим приема: 1 таблетка 2 раза в сутки независимо от приема пищи

1 - Покровский В.В. и соавт., 2010:27-30; 2 - World Health OrganizationRevision 2010; 3 - Department of Health and Human Services.December 1, 2011.; 4 - EACS Guidelines ,Version 5-2 ; 5 - Gulick RM, et al. N Engl J Med 2004; 350:1850–1861. Инструкция по медицинскому применению препарата Комбивир

slide24

Сравнение фиксированной комбинации доз Комбивир и режима монопрепаратовзидовудин+ламивудин

Исследование проводилось в клинике Университета Лос-Анджелеса, среди всей популяции пациентов, получавших в 1-й линии терапии режим зидовудин/ламивудин, в режиме ФКД и в режиме отдельных препаратов.

С помощью многофакторного анализа оценивали приверженность к терапии. В анализ включали характеристики пациентов, типы медицинского сервиса, наличие сопутствующей терапии (не АРВТ).

Вероятность > или =95% приверженности среди пациентов на ФКД было в 3 раза выше по сравнению с пациентами, получавшими 3TC и ZDV в виде отдельных препаратов. Кроме того, пациенты, получавшие ФКД, в 1.4 реже нарушали режим терапии в течение 1 года, время до нарушения режима увеличивалось практически в 2 выше по сравнению с пациентами, получавшими монопрепараты.

Достоверность полученных результатов позволяет сделать вывод о предпочтительности режима ФКД при назначении режимов ламивудин 150 мг/ зидовудин 300 мг.

1 - Legorreta A et al AIDS Care. 2005 Nov;17(8):938-48.

slide25

Фиксированные комбинации доз, доступные в РФ: Тризивир и его применение при ко-инфекции ВИЧ/ТБ

абакавир (в форме сульфата) 300 мг; ламивудин 150 мг; зидовудин 300 мг

  • Отсутствие лекарственных взаимодействий с рифампицином
  • Снижение количества таблеток – повышение приверженности
  • Низкий риск гепатотоксичности при высоком уровне CD4+ (по сравнению с невирапином)
  • Рекомендован в качестве альтернативного режима 1-ой линии АРВТ у больных с ВИЧ/ТБ в современных руководствах 1,2,3,4
  • Возможность применения у беременных с активным туберкулёзом5
  • Ограничения по применению 6:
    • Возможность РГЧ на абакавир
    • Исходно высокая ВН > 105копий/мл

Режим приема: 1 таблетка 2 раза в сутки независимо от приема пищи

1 - Покровский В.В. и соавт., 2010:27-30; 2 - World Health OrganizationRevision 2010; 3 - Department of Health and Human Services.December 1, 2011.; 4 - EACS Guidelines ,Version 5-2 ; 5 – Клинические рекомендации по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку. Москва, 2009. 6 - Gulick RM, et al. N Engl J Med 2004; 350:1850–1861.

Инструкция по медицинскому применению препарата Тризивир

slide26

Фиксированные комбинации доз, доступные в РФ: Кивекса - нуклеозидная основа в 1 таблетке 1 раз в день

абакавир (в форме сульфата) 600 мг; ламивудин 300 мг

  • Применяется в качестве нуклеозидной основы в первой и других линиях терапии
  • Доказанная безопасность в долгосрочной перспективе (уменьшение риска липоатрофии, сохранение функции почек, сохранение костной ткани)
  • Высокая эффективность, доказанная в клинических исследованиях и практическом опыте применения
  • Ограничения: возможная РГЧ на абакавир
  • Единственный в РФ препарат – ФКД с приемом 1 таблетка 1 раз в день без связи с приемом пищи

Режим приема: 1 таблетка 1 раз в сутки независимо от приема пищи

Инструкция по медицинскому применению препарата Кивекса

homar f mart nez g mez j pareja a serrano j carratal c payeras a

Побочные эффекты после прерывания АРТ на основе препаратов ФКД Материалы 13th European AIDS Conference (EACS 2011), Белград, 12-15 октября 2011 г. Abstract PE9.11/2

Homar F, Martínez-Gómez J, Pareja A, Serrano J, Carratalà C, Payeras A.

slide28
Предыстория и цель исследования
  • В Испании появился генерик ламивудина (g3TC), поэтому в июле 2010 года системой здравоохранения кАРТ на основе ФКД (Комбивир, Кивекса, Тризивир) была заказана в виде монопрепаратов.
  • Ввиду взаимозаменяемости ламивудина и эмтрицитабина, было предложено заменить ФКД, содержащие эмтрицитабин (Трувада, Атрипла), сочетанием монопрепаратов и g3TC.
  • Однако, с августа 2010 г было решено возобновить закупки и назначение ФКД.
  • Цель исследования: изучить побочные эффекты у пациентов, у которых была прервана АРТ на основе ФКД.
  • Дизайн исследования: одноцентровое ретроспективное наблюдательное.

Homar, F et al. 13th EACS. Oct 12-15, 2011. Belgrade, Serbia. Number PE9.11/2

slide29
Дизайн исследования
  • Одноцентровое ретроспективное наблюдательное исследование

Визит +2

Визит +1

Группа воздействия

(прерывание ФКД)

  • 21 пациент
    • Прерывание ФКД, n=9
    • Вернули ФУД, n=10
    • Смена терапии, n=0
    • Прерывание терапии, n=0
    • Вышли из-под наблюд, n=2
  • 75 пациентов
    • Прервали ФКД, n=21
    • Вернули ФКД, n=47
    • Смена терапии, n=6
    • Прерывание терапии, n=1
  • 146 пациентов
    • Остались на ФКД, n=132
    • Смена терапии, n=2
    • Прерывание терапии, n=0
    • Вышли из-под наблюд, n=12

Контрольная группа

(на ФКД)

  • 150 пациентов
    • Остались на ФКД, n=146
    • Смена терапии, n=4
    • Прерывание терапии, n=0
  • Визит 1 – до прерывания ФКД, Визит +1 и + 2 - последующие

Homar, F et al. 13th EACS. Oct 12-15, 2011. Belgrade, Serbia. Number PE9.11/2

slide30
Нежелательные явления на фоне ВААРТ (вероятно связанные с препаратами) в группе воздействия на Визите +1

AE Severity

Patients

(N)

AE

(N)

Mild

Moderate

Severe

Homar, F et al. 13th EACS. Oct 12-15, 2011. Belgrade, Serbia. Number PE9.11/2

slide31

Анализ затрат при замене ФКД на монопрепараты

  • Был проведено изучение влияния прерывания АРТ на основе ФКД на дополнительные затраты системы здравоохранения в течение 120 дней (медиана времени прерывания ФКД)
  • Если во внимание принималось только коррекция связанных с ВААРТ побочных эффектов, добавочные затраты составили 148€/пациента(1,24€/пац/день)
  • Если в анализ включалась стоимость предполагаемых последующих визитов наблюдения, финальные затраты достигали 494 €/пац(4,13€/пац/день)

Homar, F et al. 13th EACS. Oct 12-15, 2011. Belgrade, Serbia. Number PE9.11/2

slide32
Побочные эффекты после прерывания АРТ на основе препаратов ФКД: выводы
  • Включение g3TC в режим АРТ с заменой ФКД, по сравнению с продолжением приёма ФКД, было связано с увеличением риска развития НЯ
  • Большинство НЯ составляли побочные эффекты со стороны ЦНС, вероятно связанные с EFV у пациентов, прежде хорошо переносивших данный препарат в составе ФКД
  • Некоторые НЯ были тяжелыми
  • Несмотря на желание сократить расходы, прерывание ФКД привело к увеличению затрат системы здравоохранения

Homar, F et al. 13th EACS. Oct 12-15, 2011. Belgrade, Serbia. Number PE9.11/2

slide33

Фиксированные комбинации доз в арсенале практического врача, настоящее и будущее

1- Nachega JB et al, Patient Prefer Adherence. 2011;5:357-67. Epub 2011 Jul 18 (с изменениями);

2 - http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01366547 * - зарегистрированы в Российской Федерации

slide34

Совершенствование арсенала

практического врача: выводы

KivPre 03.02.2012

  • По опыту многих стран, одной из основных причин неэффективности АРВТ, повышения частоты госпитализации, развития резистентности ВИЧ является несоблюдение режима терапии
  • Низкая приверженность зависит от многих факторов, в том числе, достоверно показана взаимосвязь с «нагрузкой таблетками», что особенно актуально в России вследствие необходимости назначать терапию при сочетанных патологиях ВИЧ – туберкулез - гепатит С.
  • Фиксированные комбинации доз являются препаратами выбора, снижают вероятность несоблюдения терапии на 24-26% и существенно увеличивают продолжительность 1-й линии АРВТ.
  • На данный момент в арсенале практического врача присутствует несколько фиксированных комбинаций доз АРВ препаратов, зарегистрированных и закупаемых в РФ для лечения ВИЧ-инфекции по тендеру Национальный Проект, в том числе:
  • Комбивир, Кивекса, Тризивир