درس 3 واحدی (16 جلسه 3 ساعته) تکنولوژی جراحی گوارش و غدد تالیف لیلا ساداتی

1. درس 3 واحدی (16 جلسه 3 ساعته) تکنولوژی جراحی گوارش و غدد تالیف لیلا ساداتی چاپ و تکثیر کتاب تا فردا حضور بموقع در کلاس

2. تقسیم بندی به گروهای 4 نفره برنامه قبل از عید: مطالعه قبل از کلاس در تمام گروهها تعیین کنفرانس گروهی (4 فصل) پرسش و پاسخ در قالب گروه امتحان قبل عید (2 نمره) از فصل اول ،سوم ، چهارم هر گروه باید 10 سوال برای هر جلسه بعد از تدریس آن جلسه در هفته بعد بیاورد برنامه نمره فعالیت کلاسی 3 نمره می باشد طراحی سوال برای تمام فصل های کتاب باید انجام پذیرد

3. سوالها باید بصورت گروهی و از سطح آسان به سخت طراحی شود حتما باید سوالات تایپ شوند همراه با پاسخ تشریحی . و فایل سوالات به بنده داده می شود در صورت عدم انجام تکلیف کلاسی فقط برای یکبار هم نمره به کل گروه داده نمی شود در صورت تکراری بودن سوالی در گروهی از نمره کل هر دو گروه کم می شود

4. آناتومی سیستم گوارش جلسه اول

5. تقسیم بندی حفره شکم خط در امتداد زائده گزیفوئید به طور عرضی رسم می شود حفره شکمی را از بخش سینه ای جدا می کند حفره شکمی شامل ناحیه شکمی و لگنی ناحیه شکمی از نظر طولی از دیافراگم شروع شده و به لگن ختم می شود و توسط حصار استخوانی محصور شده است (دنده ها، کمربند لگنی، ستون مهره ها) الف) تقسیم بندی به 4 ناحیه است :دو خط فرضی ( که همدیگر را در ناف قطع کنند) یک خط از زائده گزیفوئید تا سمفیز پوبیس و خط عرضی ستیغ ایلیاک کرست را بهم وصل می کند شکم شامل 4 ناحیه می شود:

6. ربع فوقانی راست (RUQ) ربع تحتانی راست(RLQ) ربع فوقانی چپ (LUQ) ربع تحتانی چپ (LLQ) ب) تقسیم بندی به نه ناحیه: دو خط عمودی در امتداد میدکلاویکولار و دو خط عرضی خط عرضی فوقانی که به خط subcostal معروفه لبه تحتانی دو دنده دهم متصل میکند خط عرضی تحتانی که به خط interspinous معروفه دو زائده ایلیاک قدامی – فوقانی را بهم متصل می کند

7. آناتومی عضلات شکمی جدار شکم از جند لایه و خون رسانی و عصب دهی آن بصورت سگمنتال منشار جدار شکم از لایه مزودرم لایه های قدامی و خلفی در خط وسط یعنی خط سفید ( linea alba) بهم می رسند دیواره قدامی شکم شامل 4 عضله است عضله مایل خارجی : از سطح خارجی تحتانی دنده هشتم منشامی گیرد و به یک سوم قدامی ستیغ ایلیاک ، سمفیز پوبیس، و خط سفید متصل می شود عضله مایل داخلی:بلافاصله در عمق عضله مایل خارجی قرار دارد و از سطح جانبی رباط اینگوینال، ستیغ ایلیاک، فاشیای توراکولومبار منشا گرفته و به خط سفید، ستیغ پوبیس، لبه تحتانی چهار دنده تحتانی متصل می شود

8. عضله عرضی شکم: عمقی ترین عضله جانبی شکم است به طور عرضی از 6 دنده تحتانی، فاشیای توراکولومبار منشاء گرفته و به خط سفید ، ستیغ پوبیس و لبه تحتانی چهار دنده تحتانی متصل می شود عضله رکتوس یا مستقیم شکمی: از ستیغ پوبیس مبدا می گیرد و به غضروف دنده ای 5، 6، 7 متصل می شود خونرسانی عضلات جدار قدامی به عهده شریان اپی گاستر فوقانی و تحتانی است شریان اپی گاستر فوقانی از شریان توراسیک داخلی منشاء می گیرد شریان اپی گاستر تحتانی از شریان ایلیاک خارجی جدا می شود

9. درناژ لنفاوی جدار شکم نیز عمدتا به غدد اینگوینال سطحی و آگزیلاری تخلیه می گردد عضلات مایل داخلی ، مایل خارجی ، عرضی و رکتوس از شش عصب بین دنده ای تحتانی عصب گیری می کند عصب گیری پوست روی آنها از سگمان های T4 تا L1 است حس پوست اطراف ناف توسط سگمان T10 تامین می شود عصب زیر دنده ای T12 عضله هرمی را عصب دهی می کند

10. آناتومی دستگاه گوارش کانال عبور مواد غذایی که از دهان شروع شده و به مقعد ختم می شود لوله گوارش نام دارد این کانال شامل دهان، فارنکس ،ازفاژ، معده، روده کوچک و روده بزرگ می باشد در طول مسیر،ترشحات و آنزیم های پانکراس و صفرا به محتویات لوله گوارش اضافه می شود. مری مری یک لوله عضلانی- مخاطی به طول 30-25 سانتیمتر است که به سه بخش گردنی،سینه ای،شکمی تقسیم می شود محل تلاقی حلق با مری در لبه تحتانی ششمین مهره گردنی که از قدام به غضروف کریکوئید و از طرفین مجاور با زائده عرضی ششمین مهره گردنی

11. مری در قسمت انتهایی از طریق هیاتوس مری ( در محاذات مهره T10) از دیافراگم گذشته و پس از طی 1.5 سانتیمتر طول در محاذات مهره T11 به معده وصل می شود انتهای فوقانی و تحتانی آن بترتیب محکم به غضروف کریکوئید و دیافراگم چسبیده اند عضلات مری به دو لایه: خارجی طولی و داخلی حلقوی تقسیم می شوند ابتدای مری حاوی رشته های عضلانی مخطط و از آن به بعد بتدریج رشته های عضلانی صاف افزایش می یابد اکثر اختلالات حرکتی مری، صرفا عضلات صاف دو سوم تحتانی مری را درگیر می سازند در مری چهار تنگی وجود دارد:

12. تنگی اول یا اسفنگتر زینکر: در فاصله 15 سانتی از دندان های پیش قرار دارد تنگی دوم: جایی که مری از مجاورت خلفی قوس آئورت عبور می کند و تا دندان های پیش حدود 22 سانت فاصله دارد تنگی سوم: محلی که بوسیله برونکوس چپ تقاطع می یابد تنگی چهارم: جایی که مری از دیافراگم می گذرد و از دندان های پیش حدود 40 سانت فاصله دارد خونرسانی مری مری گردنی توسط شریان تیروئیدی تحتانی مری سینه ای توسط شرایین برونشیال مری شکمی توسط شاخه صعودی شریان گاستریک چپ و شریانهای فرنیک تحتانی مشروب می گردد

13. عصب گیری پاراسمپاتیک حلق و مری عمدتا از طریق عصب واگ معده (Stomach) یک عضو توخالی و ماهیچه ای که در نیمه فوقانی شکم بین مری و دودنوم با تولید اسید هیدروکلریک سهم عمده ای در فرآیند هضم دارد معده از نظر آناتومیکی از سه بخش فوندوس، تنه و بخش پیلوریک تشکیل شده است در محل تلاقی معده و مری اسفنگتر کاردیا قرار دارد معده در نزدیکی کاردیا نسبتا ثابت اما بخش بزرگ میانی آن کاملا متحرک فوندوس معده از بالا توسط دیافراگم و از خارج به وسیله طحال احاطه شده دارای دو انحنای بزرگ و کوچک است و از پایین توسط اومنتوم بزرگ به کولون عرضی و انحنای کوچک نیز از طریق امنتوم کوچک به کبد متصل می شود

14. بخش عمده خونرسانی معده از تنه شریان سلیاک است شریان گاستریک چپ که بزرگترین شریان معده است مستقیما از تنه سلیاک جدا شده و در طول انحنای کوچک معده به دو شاخه صعودی و نزولی تقسیم می شود عصب دهی پاراسمپاتیک معده بر عهده عصب واگ است شاخه های عصب واگ در بالای هیاتوس مری تبدیل به تنه قدامی و تنه خلفی عصب واگ می شوند عصب دهی سمپاتیک معده از سگمان T6-10 نخاع است که از اعصاب احشایی وارد گانگلیون سلیاک و از آن جا به موازات عروق خونی وارد معده می شوند. سیستم عصبی داخلی معده شامل شبکه های مزانتریک (اورباخ) و زیر مخاطی (مایسنر) می باشد

15. روده کوچک از اسفنگتر پیلور تا دریچه ایلئو سکال (دریچه بین روده کوچک و بزرگ) محل اصلی هضم و جذب غذا می باشد یکی از بزرگترین مخازن سلولهای دارای فعالیت ایمنی در بدن نیز هست در برش عرضی روده از خارج به داخل 5 لایه وجود دارد: • لایه سروزی • لایه عضلانی طولی • لایه عضلانی حلقوی • لایه زیر مخاطی • لایه مخاطی

16. در لایه مخاطی بخش انتهائی ایلئوم تجمعی از فولیکول های لنفاوی سفید رنگ به نام پلاک های پیرس وجود دارد روده باریک 6 متر طول دارد و از 3 قسمت تشکیل شده دودنوم، ژزنوم، ایلئوم بجز 2.5 سانت اول بقیه قسمتهاوقانی ی دودنوم خلف صفاقی ژژنوم و ایلئوم داخل صفاقی هستند ایلئوم توسط دریچه ایلئو سکال از سکوم جدا می شود خونرسانی شریانی قسمت پروگزیمال دودنوم عمدتا از شاخه های سلیاک و مزانتریک خونرسانی دیستال دودنوم ، ژژنوم، و ایلئوم از شریان مزانتریک فوقانی

17. تخلیه وریدی آنها به ورید مزانتریک فوقانی و درناژ لنفاوی به موازات شریانها عصب دهی پاراسمپاتیک و سمپاتیک روده کوچک بترتیب از اعصاب واگ و اعصاب احشایی روده بزرگ یا کولون محل اصلی جذب و تبادل الکترولیت ها باکتریهای موجود در کولون برای شکسته شدن کربوهیدرات ها و پروتئین ها حیاتی بوده وجود این باکتریها برای تولید ویتامین K ضروری است کولون بزرگ شامل سکوم، کولون صعودی، کولون عرضی، کولون نزولی، سیگموئید ، رکتوم و کانال مقعدی

18. جدار کولون و رکتوم بترتیب از داخل به خارج از 5 لایه شامل: مخاط، زیر مخاط، عضله حلقوی، عضله طولی و لایه سروزی تشکیل شده است کولون به طول 1.5 سانت از سکوم تا کانال مقعدی ادامه دارد سکوم بخشی از کولون که بیشترین قطر و نازکترین جدار عضلانی دارد بنابراین بیشترین تمایل به پرفوراسیون و کمترین تمایل به انسداد مربوط به سکوم می باشد کولون سیگموئید بخشی از کولون که بیشترین تمایل را به انسداد دارد شایعترین محل ولولوس (پیچ خوردگی) نیز در کولون سیگموئید است خونرسانی شریان کولون از شریان مزانتریک فوقانی و تحتانی صورت می گیرد کولون توسط هر دو عصب سمپاتیک و پاراسمپاتیک عصب دهی می شود

19. این اعصاب به موازات عروق حرکت می کند خونرسانی به کولون راست بوسیله مزانتریک فوقانی و مزانتریک تحتانی انجام می شود وریدها همراه سرخرگ های متناظر خود هستند و از طریق سیاهرگ های هیپوگاستریک به گردش خون عمومی تخلیه می شوند آپاندیس: زائده کرمی شکل که به سکوم چسبیده و طولی معادل 2 تا 20 سانتیمتر دارد به دلیل رشد سریعتر سکوم، آپاندیس به سمت مدیال و دریچه ایلئو سکال رانده می شود ارتباط ریشه آپاندیس با سکوم بعد از آن ثابت می ماند

20. در حالی که نوک آن در مناطق مختلفی مثل پشت سکوم، داخل لگن ، زیر سکوم پره ایلئال و پره کولیک راست جای می گیرد اهمیت بالینی آپاندیس شرکت در تولید آنتی بادی بویژه IgA است شریان آپاندیس شاخه ای از شریان ایلئوکولیک محسوب می شود

21. فصل پنجم هرنی

22. مقدمه ای بر هرنی جابجایی و بیرون زدگی احشاء از یک دیواره باز و ضعیف شده را هرنی گویند به جابجایی یک بافت از مکان آناتومیکی طبیعی خود هرنی گفته می شود فتق بدلیل مادرزادی یا در اثر ضربه و فشار ایجاد می شود هرنی براساس محل ایجاد ، شیوع و شکل پیدایش آنها تقسیم بندی متفاوتی دارند: هرنی شامل 3 جزء: کیسه Sac پوشش کیسه covering محتویات کیسه contents کیسه هرنی خود از چهار قسمت دهانه، گردن، تنه و فوندوس تشکیل شده است

23. پوشش ساک بستگی به محل ایجاد فتق دارد که در فتق های شکمی ، پریتوئن و فاشیای عرضی دیواره آن را تشکیل می دهد محتویات هرنی بستگی به محل هرنی دارد در هرنی های شکمی ، امنتوم بزرگ و روده ها مهمترین عامل ایجاد کننده فتق هستند مهمترین انواع هرنی های شکمی شامل: اینگوینال فمورال ونترال اینسیژنال یا برشی هیاتال اپی گاستریک هیپوگاستریک

24. شرایط وچگونگی ایجاد هرنی جارونده : محتویات هرنی در این نوع با کمک دست در حفره شکمی برگردانده می شود جانرونده: نوعی که محتویات هرنی با کمک دست به حفره شکمی باز نمی گردد مختنقstrangulated فتقی که در آن محتویات هرنی در یک قسمت تنگ گیر افتاده و بدلیل اختلال در خونرسانی دچار احتقان می شود 75 درصد هرنی های شکمی از نوع اینگوینال است (50 درصد هرنی غیر مستقیم، و 25 درصد مستقیم است ) و از نظر شیوع : اینسیژنال، ونترال، فمورال،

25. در مردان بیشتر از زنان در سمت راست بیشتر از سمت چپ

26. Herniotomy & Herniorrhaphy هرنیوتومی به معنای برداشت ساک فتق و بستن گردن ساک است هرنیوتومی اولین قدم جهت درمان منطقه دچار فتق است بدین ترتیب بعد از برش پوست و لایه های سطحی ، منطقه فتق نمایان می شود سپس با ایجاد یک برش بر روی دیواره ساک، ساک را باز کرده و توسط انگشت محتویات آن را به سر جای اصلی خود باز می گردد سپس با نخ گردن ساک را گره زده و ساک اضافی را بالای گره با کمک قیچی می بریم بعد از هرنیوتومی نیاز به هرنیورافی داریم هرنیورافی به معنای ترمیم و حمایت از منطقه دچار هرنی است

27. هرنیورافی به 3 منظور ایجاد می شود: ترمیم آناتومیکی ساختارهای دچار آسیب افزایش استحکام منطقه فتق و دیواره شکم جلوگیری از عود مجدد فتق روش هرنیورافی بستگی به محل فتق دارد تمام روش های هرنیورافی با 2 قاعده اساسی انجام می شود : 1. استفاده از بخیه 2. استفاده از مش های غیر قابل جذب مثل پرولن است استفاده از بخیه رواج بیشتری دارد

28. آمادگی شامل برقراری پوزیشن مناسب، پرپ و درپ جراحی ، نوع بیهوشی و اصول شروع عمل جراحی است تجهیزات لازم برای هرنیورافی:ست کوچک (ظریف) وضعیت بیمار: سوپاین پرپ : برحسب نوع هرنی متفاوت است درپ: برحسب نوع هرنی ، پوشاندن بیمار مطابق با عمل لاپاروتومی یا اطراف ناحیه تحت جراحی انجام می شود بیهوشی: عمومی یا اسپاینال وسایل جانبی : انواع نخ های بخیه، درن، مش

29. کانال اینگوینال یک کانال مایل در قسمت تحتانی شکم است در افراد مذکر از میان این کانال ساختمانهایی بین بیضه و شکم عبور می کند در افراد مونث این کانال اجازه عبور رباط گرد رحمی از رحم به لبیای ماژور را می دهد طول کانال در بالغین 4 سانت است و از حلقه عمقی اینگوینال به سمت پایین و داخل تا حلقه سطحی اینگوینال کشیده شده است کانال اینگوینال بطور موازی و درست بالای رباط اینگوینال قرار دارد حلقه عمقی اینگوینال یک سوراخ بیضی در فاسیای عرضی است و بطور تقریبی در 25/1 سانتیمتری بالای رباط اینگوینال قرار گرفته است حواشی این حلقه به فاسیای اسپرماتیک داخلی اتصال دارد حلقه سطحی اینگوینال یک سوراخ مثلثی شکل در آپونوروز عضله مایل خارجی است و درست بالای و داخل نسبت به تکمه پوبیس قرار گرفته حواشی این حلقه اتصالاتی به فاسیای اسپرماتیک خارجی دارد

30. رباط اینگوینال خار قدامی فوقانی ایلیاک را به تکمه پوبیس متصل می کند فاسیای عرضی لایه نازکی از فاسیا است که عضله عرضی را می پوشاند و در امتداد با لایه مشابهی قرار دارد که دیافراگم و عضلات ایلیاکوس را پوشانده است غلاف فمورال مربوط به عروق فمورال از فاسیای عرضی و ایلیاک تشکیل شده است

31. نکته بالینی : فتق اینگوینال در بالای رباط اینگوینال ولی فتق فمورال در زیر این کانال روی می دهد ساک فتق غیر مستقیم در خارج نسبت به عروق اپی گاستریک تحتانی و از طریق حلقه عمقی اینگوینال وارد کانال اینگوینال می شود گردن این ساک باریک است ساک فتق ممکنه در بالا و داخل نسبت به تکمه پوبیس بیرون بزند فتق فمورال در زیر و خارج نسبت به تکمه پوبیس قرار دارد ساک فتق مستقیم از طریق دیواره خلفی کانال اینگوینال و داخل نسبت به عروق اپی گاستریک تحتانی بیرون می زند گردن ساک پهن می باشد

32. Inguinal hernia به معنی بیرون زدگی احشاء شکمی بویژه روده باریک به درون کانال اینگوینال احتمال وقوع آن در آقایان بیشتر از خانم ها شامل دو نوع است: مستقیم و غیر مستقیم فتق غیر مستقیم: بدلیل مثل بلند کردن جسم سنگین، سرفه های مزمن و زور زدن در هنگام تخلیه ادرار و مدفوع دیواره تحتانی شکم ضعیف شده و باعث ورود روده از طریق حلقه عمقی اینگوینال به داخل کانال اینگوینال می شود در وضعیت های وخیم در مردان ممکنه ساک فتق از حلقه اینگوینال سطحی نیز عبور کرده و وارد اسکرتوم گردد

33. فتق مستقیم بدلیل ضعف مادرزادی ، محتویات فتق بدون گذر از حلقه اینگوینال عمقی بلکه از طریق جداره خلفی کانال وارد کانال اینگوینال می شود در صورت وجود فتق مستقیم و غیر مستقیم در یک طرف به آن فتق Pantaloo گویند

34. ترمیم فتق اینگوینال از طریق روش های باز ابتدا بسته به محل فتق یک برش اینگوینال در ناحیه فتق زده می شود بعد از کنار زدن پوست، زیر جلد و آپونوروز عضله مایل خارجی، طناب اسپرماتیک نمایان می شود با کمک کوتر باید به هموستاز ناحیه کمک نمود برای مشخص شدن نوع فتق طناب اسپرماتیک با کمک رترکتور فارابوف یا نوار عروقی کنار زده می شود باید توجه داشت داخل کانال اینگوینال عصب اینگوینال نیز وجود دارد که آن را نیز باید به آرامی کنار زد و سپس هرنیوتومی انجام می شود

35. روش های هرنیورافی اینگوینال روش Bassini احتمال عود مجدد فتق را شدیدا کاهش می دهد در این روش توسط نخ غیر قابل جذب مثل سیلک یا نایلون صورت می پذیرد در این روش فاشیای عرضی، عضله عرضی شکم، عضله مایل داخلی به رباط اینگوینال دوخته می شوند این بخیه ها باید در چند نقطه صورت پذیرد روش Mc Vay در این روش فاشیای عرضی شکم به صورت منفرد یا ممتد به لیگامان کوپر دوخته می شود

36. بعد این کار برای جلوگیری از آسیب به عروق فمورال فاشیای عرضی به رباط اینگوینال نیز دوخته می شود مش گذاری به روش Lichtenstein Tension free یکی از روش های حمایتی بویژه در هر نی های عود کننده استفاده از مش غیر قابل جذب( مثل مش پرولن ) است مش با حمایت از ناحیه اینگوینال و همین طور کانال فمورال مانع فتق مجدد می گردد اندازه مش باید به گونه ای باشد که کاملا دیواره خلفی کانال اینگوینال و همین طور دور حلقه ی عمیق اینگوینال را می پوشاند شکل مش باید به صورت چهار گوش باشد

37. چهار طرف مش باید گرد و خمیده باشد تا به خوبی در محل فیکس گردد مش باید به گونه ای قرار داده شود که دور طناب اسپرماتیک را در محل خروج آن از حلقه عمقی اینگوینال را نیز فرا بگیرد لبه داخلی مش به غلاف رکتوس پوشاننده سمفیز پوبیس، لبه ی تحتانی به رباط اینگوینال ، لبه خارجی به دور طناب اسپرماتیک و لبه فوقانی به آپونوروز عضله مایل داخلی و غلاف رکتوس دوخته می شود بخیه می تواند از جنس غیر قابل جذب و به شکل منفرد یا ممتد زده شود

38. مراقبت های بعد از عمل • بیمار قادر است حدود 8-6 هفته بعد از عمل به فعالیت باز گردد 2. بیمار باید جهت جلوگیری از افزایش فشار داخل شکم، از انجام هر نوع عملی که فشار داخل شکم را افزایش می دهد خودداری کند

39. نقش پرستار اسکراب در طول عمل جراحی ترمیم فتق اینگوینال پرستار اسکراب وسایل رنگ زدن و شستشوی ناحیه جراحی را که شامل یک رینگ فورسپس، چند گاز، گالی پات پر از بتادین و ست را برای جراح آماده می کند پرپ و درپ پوست در ناحیه اینگوینال اسکراب تیغ جراحی را آماده می کند و روی دسته آن قرار می دهد و همراه با یک گاز خط دار به جراح می دهد لایه های سطحی بترتیب از پوست، زیر جلد و آپونوروز ، عضله مایل خارجی توسط جراح بریده می شوند ناحیه جراحی با استفاده از اکارتور فارابوف اکسپوز می گردد جراح کورد پیدا کرده و بوسیله یک بند عروقی، اکارتور فارابوف یا گاز آن را کنار می زند

40. اسکراب باید به اکسپوژر ناحیه کمک نماید ته ساک با سیلک صفر یا دو صفر محکم شده و قسمت بالایی ساک بریده می شود اسکراب در گرفتن انتهای نخ .و بریدن قسمت اضافی نخ کمک می کند بعد از انجام هرنیو تومی و هرنیورافی کورد به جای خود باز گردانده می شود شمارش گاز و دوخت پوست جراح لایه ها را بترتیب فاشیا، زیر جلد، پوست می دوزد در انتها روی زخم توسط پانسمان استریل پوشانده می شود

41. ترمیم فتق اینگوینال از طریق لاپاروسکوپی امروزه این روش رواج زیادی دارد این کار با کمک مش انجام می شود دو روش برای انجام ترمیم فتق اینگوینال وجود دارد: روش داخل صفاقی روش خارج صفاقی

42. روش داخل صفاقی قبل از شروع عمل تجویز آنتی بیوتیک بیهوشی معمولا عمومی برای انجام این عمل بسته به هرنی چپ یا راست جراح در طرف مقابل موضع عمل و کمک جراح معمولا در طرفمبتلا به ضایعه قرار می گیرد یک کانولای 10 میلیمتری برای ورود تلسکوپ در زیر ناف و دو پورت 5 میلی متری دو طرف ناف و لترال به عضله رکتوس قرار داده می شود در هرنی یک طرفه پورت سمت ضایعه در حدود ناف و پورت سمت مخالف ضایعه پایین تر از سطح ناف قرار داده می شود در هرنی دو طرفه هر دو پ.ورت کاری تقریبا در موازات ناف و کمی پایین تر قرار داده می شود

43. مراحل عمل • بعد از وارد کردن تلسکوپ در شکم قسمت های مختلف را می توان دید • با کمک قیچی پریتوئن را برش می دهیم این برش از رباط نافی medial شروع می شود و تا نزدیک خار فوقانی ایلیاک ادامه می یابد • بعد از این کار لبه پریتوئن را به سمت خلف می کشیم تا ساختارهای ناحیه فتق مشخص گردد 4. قبل از قرار دادن مش چربی های پریتوئن از روی ساختارهای مثل رباط کوپر عروق اپی گاستریک تحتانی و سایر ساختارهای ناحیه فتق کنار زده می شود

44. 5. می توان از مش های از جنس پلی پروپیلن برای این کار استفاده کنیم استفاده از مش های با سوراخ بیشتر و سبک ارجح است مش باید به گونه ای قرار گیرد که تمام ساختارهای ناحیه فتق را بپوشاند جهت فیکس کردن در سر جای خودش باید به بافت های اطراف بخیه شود یا با منگنه های مخصوص ثابت گردد سطح فوقانی مش از لیگامان کوپر تا سمت لترال در قسمت بالای لیگامان اینگوینال ثابت می شود در این مرحله باید مراقب عروق اپی گاستر بود 6. قسمت تحتانی مش را به دلیل جلوگیری از آسیب به عروق ایلیاک، وازودفران و عروق اسپرماتیک (در مردان ) و اعصاب ناحیه فیکس نمی کنیم بعد از شستشو و کنترل خونریزی نوبت به بستن مجدد پریتوئن می رسد

45. به همین منظور پریتوئن را روی مش فیکس می کنیم باید دقت نمود تا روی مش بطور کامل پوشانده شود زیرا در غیر اینصورت احتمال آسیب به روده ها و ایجاد فیستول روده وجود دارد

46. هرنی فمورال یا رانی در خانمها شایعتر در این فتق محتویات شکمی مثل روده وارد کانال فمورال می شود هرنی فمورال باید به سرعت ترمیم شود زیرا احتمال نکروز محتویات فتق و همین طور آسیب به ورید فمورال بسیار زیاد است علایم هرنی فمورال: درد در ناحیه کشاله ران تندرنس در ناحیه درد و کرامپ شکمی استفراغ لمس و مشاهده توده در ناحیه فمورال در مواقع پیشرفت هرنی

47. ترمیم فتق هرنی نوع بیهوشی: اسپاینال و در مواقع اورژانسی جنرال پوزیشن : ترند لنبرگ معکوس پرپ : ربع تحتانی طرف مورد نظر به همراه ناحیه اینگوینال و بالای ران باید پرپ شود مراحل عمل: از برش اینگوینال استفاده می شود بعد از کنار زدن پوست، زیر جلد و فاشیای سطحی ساک فتق مشخص می گردد سپس با کمک متز ساک فتق را از قسمت راس آن باز کرده و چهار طرف آن را با کمک هموستات سر کج گرفته و با کمک انگشت محتویات آن را به داخل پریتوئن برگردانده می شود

48. سپس با کمک نخ سیلک 2 صفر انتهای ساک را لیگاتور و با کمک قیچی متز آن را جدا کرده . در صورتی که گستردگی ناحیه فتق زیاد باشد یک مش نیز در ناحیه قرار داده می شود در انتها فاشیا، زیر جلد و پوست دوخته می شود نکته: اگر ناحیه بیرون زده نکروز شده باشد برای جدا کردن آن باید لاپاروتومی انجام شود

49. هرنی نافی در بچه ها معمولا مادرزادی و ارپی است در بزرگسالان و بالغین معمولا اکتسابی از جمله دلایل اکتسابی: چاقی ، آسیت، تومورهای داخل شکمی در زنان سه برابر مردان با بارداری و زایمان ارتباط مستقیم دارد هرنی شامل شاک پریتوئن و محتویات آن شامل امنتوم بزرگ شکمی است که از حلقه نافی بیرون می زند البته روده کوچپ یا بزرگ نیز می تواند عامل بیرون زدگی باشد هرنی نافی می تواند درست روی ناف یا اطراف ناف اتفاق بیفتد

50. مهمترین علامت این گونه هرنی ها درد و تورم در ناحیه ناف است ترمیم فتق نافی : نوع بیهوشی: عمومی پوزیشن : سوپاین پرپ: از ناحیه میانی سینه تا کشاله ران باید پرپ شود مراحل عمل: یک برش قوسی شکل زیر ناحیه فتق زده می شود سپس همانند فتق رانی ساک باز شده و با کمک انگشت محتویات آن را به درون پریتوئن برگردانده و با کمک نخ سیلک صفر انتهای آن را لیگاتور کرده و با کمک قیچی متز بریده می شود