Introducción

1. Introducción • Las adenopatías son la causa más frecuente de nódulo cervical. • La etiología es maligna en el 80% en mayores de 40 años y aumenta con la edad. • Los tumores primarios más frecuentes son los de cabeza y cuello (93%), de los cuales un tercio se manifiesta con adenopatías cervicales como primer síntoma. • La localización de los grupos ganglionares en el cuello orienta hacia su etiología.

2. Objetivo docente • En primer lugar se estudia la clasificación anatómica ganglionar cervical en los principales espacios cervicales. • Se expone la semiología de la patología ganglionar y de cómo se manifiesta en los estudios de ECO, TAC y RM. • Manejo del la adenopatía cervical sospechosa de malignidad. • Se presenta una clasificación etiológica junto con una revisión iconográfica en 11 casos clínicos, de las múltiples causas de adenopatías cervicales como primer síntoma, estudiadas mediante RM. • Se hace especial énfasis sobre los casos secundarios a carcinomas epidermoides primarios y a su diagnóstico diferencial con entidades de otra naturaleza.

3. Clasificación ganglionar

4. Clasificación ganglionar • El 40% de los ganglios linfáticos del cuerpo se localizan en la cabeza y el cuello. • Antigua clasificación anatómica por Rouvière (1938) basada en los triángulos cervicales superficiales. • Clasificaciones posteriores están basadas en niveles funcionales según la fisiopatología de la diseminación tumoral: AJCC y AAO-CCC. • La clasificación basada en imagen (1999): Aglutina aspectos anatómicos y funcionales.

5. Clasificación basada en la imagen • Nivel I: Ganglios submentonianos y submandibulares • Nivel II, III, IV: Ganglios yugular interna • Nivel V: Ganglios del triángulo posterior • Nivel VI: Ganglios compartimento visceral • Nivel VII: Ganglios mediastino superior

6. Clasificación basada en la imagen Principales grupos ganglionares del cuello según la clasificación del diagnóstico por imagen (1999).

7. Clasificación basada en la imagen • Nivel I • Ia: Ganglios submentonianos: Desde el borde medial del vientre anterior del músculo digástrico a la línea media. • Ib: Ganglios submandibulares: Desde el borde lateral del vientre anterior del músculo digástrico hasta la mandíbula. • Límite posterior: Borde posterior de la glándula submandibular. • Límite inferior: Hueso hioides

8. Clasificación basada en la imagen • Nivel II • Desde la base del cráneo hasta el hioides • IIa: Anteriores a yugular interna • IIb: Posteriores a la vena yugular interna • Límite anterior: Glándula submandibular • Límite posterior: Borde posterior ECM

9. Clasificación basada en la imagen • Nivel III • Desde el borde inferior del hueso hioides hasta margen inferior del cricoides • Anteriores al borde posterior del ECM • Nivel IV • Desde el borde inferior del cricoides hasta la clavícula. • Limitan las carótidas medialmente

10. Clasificación basada en la imagen • Nivel V • Corresponde al triángulo posterior • Desde la base del cráneo hasta la clavícula • Una línea imaginaria horizontal a la altura del cricoides subdivide en niveles: Va y Vb • Límite anterior: ECM • Límite posterior: Músculo escaleno

11. Clasificación basada en la imagen • Nivel VI • Compartimento visceral • Desde hioides hasta el borde supraesternal • Límite lateral: Vaina carotídea • Nivel VII • Ganglios del mediastino superior

12. Técnicas de imagen

13. Técnicas de imagen • Generalidades: • Estudios de imagen: Mayor sensibilidad y fiabilidad en la detección de adenopatías profundas que la exploración física. • Pueden modificar el estadiaje y tratamiento. • No existe una técnica estándar. • TAC y RM lo más empleado.

14. Técnicas de imagen • Protocolo Ecografía • Sonda lineal de alta frecuencia (8 Mhz) • Decúbito supino, cuello hiperextendido • Adecuada valoración ecoestructura interna • Excelente resolución espacial • Resultados dependientes del explorador • Baja sensibilidad en adenopatías profundas • Menos usada que la TAC y RM

15. Técnicas de imagen • Empleo de contraste yodado iv • Estudio desde base del cráneo hasta estrecho cérvico-torácico • Colimación del haz: 3 mm • Proyección axial y coronal • Protocolo Tomografía Axial Computarizada

16. Técnicas de imagen • Protocolo Resonancia Magnética • Grosor corte: 5 mm / Espaciado: 0,5 mm • Secuencias T2 con supresión grasa: Mejor identificación de los ganglios • Secuencias T1 contraste y supresión grasa: Valora el realce y la estructura ganglionar

17. Semiología ganglionar en imagen

18. Semiología en imagen • Factores ganglio benigno versus maligno • Tamaño y contorno • Necrosis • Hilio ganglionar • Calcificaciones • Diseminación extracapsular • Invasión carotídea • Invasión ósea

19. Semiología en imagen • Tamaño y contorno • Criterios benignidad: Morfología ovoidea: Eje largo = 2 x eje corto. • Criterio malignidad: Morfología redondeada. Aumento de tamaño en exámenes seriados en un paciente afecto de cáncer es patológico independientemente de su tamaño. • Límites normalidad: Eje transversal 10 - 15 mm. • Falsos + (15%): Adenopatías inflamatorias. • Falsos – (20%): Metástasis microscópicas.

20. Semiología en imagen • Hilio ganglionar • Normalidad: Hilio graso periférico • TAC y RM: Baja sensibilidad • Ecografía: Buena sensibilidad • Hilio ecogénico borrado indica patología independientemente del tamaño • Calcificación intraganglionar • Hallazgo inespecífico: TBC, Ca tiroides, etc

21. Semiología en imagen • Necrosis central • Indica patología independiente del tamaño • TAC y RM: Misma sensibilidad • Ambas superan a la ecografía • TAC: Hipodensidad circunscrita • RM: Hipointensa T1 / Hiper T2 / No capta • Diagnóstico diferencial: Tuberculosis, linfoma, carcinoma tiroides

22. Semiología en imagen • Signos de mal pronóstico • Diseminación extracapsular • Invasión carotídea • Invasión ósea

23. Etiología de las adenopatías cervicales patológicas Diagnóstico diferencial

24. Diagnóstico diferencial • Causas benignas: • Frecuente en niños y adolescentes • Mononucleosis, bartonellosis (enfermedad por arañazo de gato), TBC, toxoplasmosis, actinomicosis • Infecciones crónicas: Abscesos, TBC • Granulomatosis: Sarcoidosis

25. Diagnóstico diferencial • Causas malignas: • Carcinoma epidermoide cabeza y cuello: Lengua, cavum, orofaringe, hipofaringe, laringe • Metástasis de TM primario desconocido • Tumores malignos glándulas salivares • Carcinoma papilar, medular, anaplásico de tiroides • Sarcoma sinovial parafaríngeo • Leucemia, E. Hodking, LNH

26. Diagnóstico diferencial • Metástasis ganglionares según su localización: • Submandibular (I): Piel, gl. submandibular, lengua. • Yugulodigástrico (II): Nasofaringe, orofaringe, tonsila, glándula parótida, supraglótico. • Yugular medio (III): Supraglótico, lengua, faringe. • Yugular inferior (IV): Supraglótico, esófago, tiroides. • Triángulo posterior (V): Nasofaringe, base lengua. • Parafaríngeo: Nasofaringe, orofaringe. • Supraclavicular: Cabeza, cuello, pulmón, mama y esófago.

27. Diagnóstico diferencial • Tumores primarios y metástasis ganglionares: • Suelo de la boca: I, II • Lengua oral y pilar anterior paladar: I, II, III • Paladar blando: II • Nasofaringe: II, III, IV, V • Orofaringe: II, III, V • Fosa amigdalina: I, II, III, IV, V • Hipofaringe y base lengua: II, III, IV y V • Laringe supraglótica: II, III, IV

28. Manejo del ganglio cervical

29. Manejo del ganglio cervical • Protocolos diferentes según tipo de especialista • Ecografía y PAAF: • Buenarelación coste-efectividad • Analiza la ecoestructura interna y AP • Sensibilidad y especificidad >90% • Biopsia quirúrgica o BAG: Si sospecha de linfoma • TAC y/o RM: Para estadiaje correcto y búsqueda del tumor primario • Biopsia ganglio centinela: Linfadenectomía sólo si +

30. Manejo del ganglio cervical • El 20% de las metástasis ganglionares son indetectables por imagen y por exploración física. • Prevalencia de metástasis ganglionar en ausencia de tumor primario conocido: 5% • Implica vaciamiento funcional profiláctico en cuellos N0 (TNM) sin clínica. Se realizan de rutina ya que ninguna técnica de imagen tiene buena sensibilidad para detectar la micrometástasis.