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Introducci n al Sistema General de Seguridad Social en Salud

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    1. Anglica Mara Rojas Quintero MD Especialista en Auditoria. Introduccin al Sistema General de Seguridad Social en Salud

    2. Como le hiciste caso a tu mujer y comiste del fruto del rbol que te dije que no comieras, ahora la tierra va a estar bajo maldicin por tu culpa; con duro trabajo la hars producir tu alimento durante toda tu vida. La tierra te dar espinos y cardos y tendrs que comer plantas silvestres. Te ganars el pan con el sudor de tu frente hasta que vuelvas a la misma tierra de la cual fuiste formado, pues tierra eres y en tierra te convertirs. !!!

    3. Antecedentes Histricos de la Seguridad Social El Sistema Nacional de Salud La Descentralizacin El Aseguramiento El Sistema de Seguridad Social Integral Contenidos

    4. Pre-test Conceptual Estado Sociedad Comunidad Estado social de derecho Polticas pblicas Neoliberal Servicio pblico Bien Meritorio Sistema de salud Situacin de salud Estado de salud Focalizacin Equidad Redistributivo Regresivo Seleccin adversa Evasin Elusin Seguridad social Proteccin social Globalizacin

    7. AMERICA Tahuantinsuyo. Sobrantes de cosechas: PIRUAS AYLLU CALPULLI Mxico Colombia: Convites El sistema de gobierno ms perfecto, es aquel que produce mayor suma de felicidad posible, mayor suma de seguridad social y mayor suma de estabilidad poltica.

    9. Revolucin industrial Alta rentabilidad de las empresas Fijacin de salarios mnimos Deterioro de condiciones ambientales Surgimiento de barrios y cordones de miseria Bajas condiciones de salubridad Incremento de la poblacin proletaria pobre Alta concentracin de la riqueza Mnima intervencin del Estado, la mano mgica del mercado orienta la economa Los recursos se orientan a la produccin Liberalismo econmico:

    10. Plan Beveridge, 1942. Estrategia de reconstruccin nacional postguerra Comprende la creacin de un ente gestor o coordinador de los programas del seguro social. Cobertura para toda la poblacin Proteccin contra todos los riesgos Financiamiento mediante impuestos Uniformidad en las condiciones de adquisicin de los derechos Rgimen de reparto basado en la solidaridad intergeneracional El Estado garantiza unas condiciones mnimas, que se complementan en el mercado laboral y el sector privado Antecedentes Histricos de la Seguridad Social.

    11. MODELO BEVERIDGE Se debe acabar: enfermedad, ignorancia, ociosidad, suciedad y la indigencia. Constituido por: a- Seguro nacional de amparo: enfermedad, maternidad, invalidez, vejez y muerte. c- Seguro A.T. y E.P. c- Servicio nacional de salud d- Rgimen de asignaciones familiares e- Rgimen asistencial nacional: menesterosos no asegurados.

    13. Factor de cohesin y estabilidad social Asociado al contrato laboral. Beneficia al afiliado. Seguro mdico, de accidentes y de pensiones Seguro de desempleo (1927) Seguro de atencin a poblacin necesitada (1965) Modelo Bismarkiano. 1883 -1889

    15. Exigir de cada cual segn su capacidad y servir a cada quien segn su necesidad Equidad:

    16. El Estado participa en la orientacin de la economa El estado debe redistribuir las cargas en la sociedad Se fortalece el concepto de Ciudadana La seguridad social es considerada como un bien meritorio Mediante impuestos se propicia la redistribucin del ingreso Se orientan mayores recursos a las polticas sociales El sentido de equidad orienta la entrega de servicios pblicos Modelo Keynesiano, basado en un incremento de la demanda agregada Estado de Bienestar:

    17. 1915, antecedente de seguro por enfermedad profesional Ley 5 de 1945, Caja Nacional de Previsin Ley 90 de 1946, Instituto Colombiano de Seguros Sociales ICSS Salud para los vinculados laboralmente, con pensiones slo para los empleados pblicos. Seguridad social Vs. Previsin Social Modelo tripartito 1964. Accidentes de trabajo y enfermedad profesional 1966. Pensin por invalidez, vejez y muerte Antecedentes Histricos de la Seguridad Social en Colombia.

    18. Cajas de Compensacin Familiar CCF. 1954 Administracin del subsidio familiar Otorga las asignaciones familiares en proporcin al tamao de la familia. # de hijos del empleado Cotizacin patronal del 4% del salario Financia programas de vivienda, almacenes de consumo bsico y cobertura familiar en salud

    19. Mecanismo institucional y financiero que garantiza el acceso de los trabajadores a sus prestaciones sociales Es una forma y mtodo especial de manejo y garanta de las prestaciones conocidas como seguros sociales obligatorios Jaramillo, Ivn. El futuro de la salud en Colombia. FESCOL. 4. Edicin, enero de 1999 Qu es la seguridad social?

    20. Es una operacin econmica con la cual, mediante la contribucin de muchos sujetos igualmente expuestos a evento econmicos desfavorables, se acumula la riqueza para quedar a disposicin de aquellos a quienes se presente la necesidad. Se soporta en el principio mutual y la organizacin empresarial . Qu es un seguro?

    21. Constitucin de grupos de poblacin o pooles de tamao apropiado que permite una adecuada operacin del mercado, mediante la distribucin del riesgo y la obtencin de economas de escala. Irrigacin de los costos entre el conjunto poblacional En qu consiste el modelo de Aseguramiento?

    22. Creado en 1973 y reglamentado en 1975 Marcadamente centralizado El Ministerio de Salud tena las funciones de direccin, financiamiento y control Mnima participacin de los entes territoriales en su direccin y ejecucin Administracin desconcentrada del personal y algunas funciones administrativas por los servicios seccionales Concentracin de la direccin tcnica en las Unidades regionales, dependientes del Minsalud Operacin de los hospitales desde el Minsalud Escaso desarrollo financiero Presupuestacin histrica, con incentivos perversos. Sistema Nacional de Salud - SNS

    23. Componentes del Subsistema de Salud Pblica Ministerio de Salud Fondo nacional Hospitalario Instituto Nacional de Salud Superintendencia Nacional de Salud Regionales Servicios Seccionales de Salud Unidades Regionales de Salud Hospitales, Centros y Puesto de Salud Secretaras Territoriales de Salud Sistema Nacional de Salud - SNS

    24. Para programas sociales. Es una herramienta bsica que facilita el diagnstico socioeconmico preciso de determinados grupos de la poblacin, se aplica a hogares no colectivos, y es muy til para la elaboracin del plan de desarrollo social de los municipios y la seleccin tcnica, objetiva, uniforme y equitativa de beneficiarios para programas sociales, de acuerdo con su condicin socioeconmica particular, representada mediante un indicador resumen de calidad de vida - ndice SISBEN. SISBEN: Sistema de identificacin y clasificacin de potenciales beneficiarios

    25. Ampliacin de la red hospitalaria Incremento y calificacin del recurso humano Laboratorios de Salud Pblica Programa de Produccin de Vacunas Programa de Campaas Directas SEM Servicios de Erradicacin de la Malaria Control de Lepra y TBC Programas de control de EDA IRA Programas materno-infantiles Fortalezas: 1975-1984

    26. Excesiva centralizacin de las decisiones Crisis financieras repetidas desde 1984 Excesivos costos laborales Presupuestacin histrica Comportamientos monoplicos Corrupcin Bajas coberturas de aseguramiento Niveles de gestin muy deficiente Debilidades:

    27. Transferencia de competencias y recursos Poltica Administrativa Fiscal Ley 12/86 Decreto 77/87. Descentralizacin de la inversin en infraestructura Ley 10 de 1990. Principios de subsidiaridad y complementariedad Proceso de Descentralizacin

    28. Asigna a los municipios la direccin, prestacin de servicios y el control del I nivel. A los departamentos los de II y III Nivel Recursos: Situado Fiscal y Rentas Cedidas Plazo de 5 aos, empezando por los municipios con mayor desarrollo administrativo Una primera etapa entre 1991 y 1993 Manejo del personal, las instituciones, los recursos financieros y la infraestructura. 1 Dpto., 1 distrito y 13 municipios.

    29. Organizar y poner en funcionamiento la direccin local o seccional de salud Organizar el rgimen de carrera administrativa y adoptar un manual de cargos Convertir los hospitales en entidades autnomas Crear el fondo financiero de salud Contratar servicios con el sector privado Afiliar los empleados a los fondos de cesantas y de seguridad social Requisitos para la Descentralizacin

    30. Mezquindad y ceguera de los departamentos Falta de voluntad poltica Insuficiencia institucional Desconocimiento de las normas Escasa asistencia tcnica, capacitacin y asesora Temor por el pasivo prestacional El poder de los sindicatos Falta de reglamentacin de las transferencias Restrictores para la Descentralizacin

    31. Retoma los principios de la Ley 10 de 1990 Incorpora el principio de concurrencia Ordena la distribucin de competencias y recursos Profundiza la condicin de servicio pblico Promueve la prestacin por sector privado Mediante la Ley 60 de 1993 se garantiza pago del pasivo prestacional Se rompe el monopolio pblico de oferta Constitucin Poltica de 1991

    32. Crear un sistema de informacin Formular un plan de desarrollo sectorial Separar las plantas de personal entre las direcciones y unidades de prestacin de servicios Organizar y acreditar la red de servicios Nuevos requisitos para la descentralizacin

    33. ISSS 16% Otras cajas 4% Medicina Prepagada 10% Red Pblica 40% No acceso 30% Cobertura en Salud antes de la Ley 100/93

    34. Situacin prereforma: Sistema medicalizado Dispersin y crisis hospitalaria Mala calidad Bajas coberturas Alto gasto de bolsillo Determinante el precio Corrupcin Sindicalismo voraz Distancia de los usuarios Inoportunidad Clientelismo poltico y sindical Centralizacin Hospitalismo

    35. Especializacin de las instituciones pblicas Cobertura universal Crear el Rgimen Subsidiado Incorporar al sector privado Fomentar la competencia y la libre eleccin Garantizar un plan integral de salud Garantizar la promocin y prevencin Garantizar la atencin de riesgos catastrficos PROPSITOS DE LA LEY 100 /93:

    36. Crear mecanismos de compensacin y solidaridad Crear mecanismos de control de costos Reformar los hospitales Manejo descentralizado de la salud pblica y de los subsidios a la demanda Redefinicin del sistema de direccin y control PROPSITOS DE LA LEY 100 /93:

    37. LA DIRECCIN DEL SISTEMA ESTA EN CABEZA DEL CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL. EL ESTADO ES EL RESPONSABLE DEL FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA EN CUALQUIERA DE SUS NIVELES TERRITORIALES. EL ESTADO esta representado en la Nacin, los Departamentos, los Distritos y los Municipios, quienes en CONJUNTO son responsables del funcionamiento el sistema. En el MUNICIPIO el ALCALDE es el responsable de DIRIGIR la salud y por ello debe garantizar: la financiacin, el aseguramiento y la prestacin de los servicios PARA SU POBLACIN LA DIRECCIN DEL SISTEMA ESTA EN CABEZA DEL CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL. EL ESTADO ES EL RESPONSABLE DEL FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA EN CUALQUIERA DE SUS NIVELES TERRITORIALES. EL ESTADO esta representado en la Nacin, los Departamentos, los Distritos y los Municipios, quienes en CONJUNTO son responsables del funcionamiento el sistema. En el MUNICIPIO el ALCALDE es el responsable de DIRIGIR la salud y por ello debe garantizar: la financiacin, el aseguramiento y la prestacin de los servicios PARA SU POBLACIN

    39. Concepcin Bismarckiana: La integralidad La universalidad La obligatoriedad La solidaridad y equidad La unidad Los doce principios de la seguridad social

    40. De la concepcin neoliberal modernizadora del Estado: La libre eleccin La eficiencia La calidad Los doce principios de la seguridad social

    41. De la reforma descentralista: La descentralizacin La subsidiaridad, complementariedad y concurrencia La autonoma de las instituciones La participacin comunitaria Los doce principios de la seguridad social

    42. Se entiende como la prctica de la mutua ayuda de las personas, las generaciones, los sectores econmicos, las regiones y las comunidades, basadas en la consigna del que ms tiene al que menos tiene. Los recursos del erario pblico se aplicarn siempre a los grupos de poblacin ms vulnerable La solidaridad y la equidad

    43. En su concepcin moderna, este principio aplicado al financiamiento de la seguridad social, se basa en el razonamiento de si toda la poblacin es acreedora a una asistencia integral resulta razonable, y a la vez justo, que toda la poblacin contribuya a su financiamiento en la medida de la capacidad La solidaridad y la equidad

    44. Empresas grandes y pequeas Regiones ricas y pobres Estratos ricos y pobres Poblacin joven y anciana Hombres activos y mujeres en embarazo Grupos familiares pequeos y grandes Poblacin sana y enferma Subsidios cruzados en las EPS

    45. UPC Unificacin de tarifas Cuotas moderadoras Separacin entre salud pblica y el POS Separacin entre el POS y Planes Complementarios Vademcum genrico Estabilidad y concurso de Gerentes de ESE Conversin de ESE Depuracin de bases de datos - afiliacin La eficiencia en el SGSSS

    46. Libre eleccin de usuarios Veeduras de usuarios Competencia en planes complementarios Servicios pblicos y privados SOGC Integralidad del POS Supersalud - Invima Recursos para promocin y prevencin Sistemas de auditora mdica No preexistencias y exclusiones Atencin del alto costo La calidad en el SGSSS

    47. Colombia no se apartaba de esa realidad antes de la Reforma de 1993 Los subsidios pblicos a la oferta no eran utilizados por quienes ms lo necesitan y En muchos casos las finanzas pblicas mantienen las instituciones prestadoras con capacidad subutilizada. Ms de la mitad (58%) de las personas que se hospitalizaron en un hospital pblico perteneca a los tres ltimos quintiles (3o, 4o y 5o). Y solo el 20% de las personas perteneca al estrato ms pobre (primer quintil)

    48. Bajo dicho esquema de subsidios a la oferta se observ que El 68% de los ms pobres que tuvo una consulta mdica (en cualquier proveedor) pag de su bolsillo. 29% de los ms pobres usaron el sector privado para consulta mdica, y 6% de los ms pobres se hospitalizaron en un hospital privado. Los servicios pblicos no son gratis y los pobres pagaron proporcionalmente ms que los ricos (Fuente: CASEN 1993)

    58. LA LEY 100 Y SUS FUNDAMENTOS ESTABLECE DOS REGIMENES ASEGURADORAS: EPS DE DIFERENTE NATURALEZA PUBLICAS Y PRIVADAS COMPETENCIA POR LOS AFILIADOS EN FUNCION DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS MERCADO REGULADO POR EL ESTADO

    59. FUNCIONES DE LAS EPS POR DELEGACION DEL ESTADO Recaudar aportes por cotizacin Control de la Evasin PROPIAS Administrar la afiliacin Administrar el riesgo en salud de los afiliados Conocer la informacin epidemiolgica de cada uno de los afiliados Promover la adscripcin de la poblacin a programas especiales de promocin y prevencin, segn su riesgo de enfermar Organizar la red de servicios que requieren los afiliados Verificar la calidad Contratar la mejor calidad a los mejores precios, o, Prestar directamente los servicios Administrar los ingresos por UPC (prima del seguro)

    60. El SGSSS y la Rehabilitacin MAPIPOS REGIMEN CONTRIBUTIVO ART. 12 Utilizacin de prtesis, rtesis, aparatos y aditamentos ortopdicos o para alguna funcin biolgica. ART. 54 El paciente psiquitrico se manejar preferencialmente en el programa de HOSPITAL DE DIA, se incluir la internacin de pacientes psiquitricos solo durante la fase aguda de su enfermedad o en caso de que esta ponga en peligro su vida o integridad o la de sus familiares y la comunidad ART. 68 Intervenciones quirrgicas y procedimientos de ortopedia y traumatologa ART. 84 Actividades intervenciones y procedimientos de medicina fsica y rehabilitacin ART. 109 Otros procedimientos diagnsticos y/o teraputicos nivel ii trabajo social ART. 115 Otros procedimientos diagnsticos y/o teraputicos nivel iii - medicina fsica y rehabilitacin

    61. El SGSSS y la Rehabilitacin MAPIPOS REGIMEN SUBSIDIADO ART. 12 Utilizacin de prtesis, ortesis, aparatos y aditamentos ortopdicos o para alguna funcin biolgica. ART. 68 Intervenciones quirrgicas y procedimientos de ortopedia y traumatologa ART. 84 Actividades intervenciones y procedimientos de medicina fsica y rehabilitacin ART. 109 Otros procedimientos diagnsticos y/o teraputicos nivel ii trabajo social ART. 115 Otros procedimientos diagnsticos y/o teraputicos nivel iii - medicina fsica y rehabilitacin

    62. Que se hace evidente tambin en una mejor focalizacin de los subsidios en salud. Fundamental resaltar en el rgimen contributivo la redistribucin del gasto del quintil de ingreso ms alto hacia los dems quintiles. Haciendo de este sistema, a nuestro modo de ver, uno de los sistemas ms progresistas en esa materia.Que se hace evidente tambin en una mejor focalizacin de los subsidios en salud. Fundamental resaltar en el rgimen contributivo la redistribucin del gasto del quintil de ingreso ms alto hacia los dems quintiles. Haciendo de este sistema, a nuestro modo de ver, uno de los sistemas ms progresistas en esa materia.

    63. RETOS

    64. Factores de Dificultad: escasez de recursos En el Rgimen Contributivo: POS ILIMITADO RECURSOS ESCASOS

    65. Origen del problema financiero: difcil situacin econmica

    66. Diferencias en el Gasto Percpita del POS-C frente a otros planes Los problemas econmicos mencionados no permiten que el SGSSS pueda financiar un plan de salud mas grande como el que tienen otros sectores. El gasto por persona en el sistema de seguridad social en salud es muy bajo en comparacin con el que se tiene por ejemplo en ECOPETROL. No obstante sus afiliados estn satisfechos. No ser que el gasto ideal para toda la poblacin podran ser siquiera de la cuarta parte de ese gasto? No ser que con ese gasto no se podra financiar todos los servicios que hoy estn por fuera del Plan Obligatorio de Salud POS, los cuales causan tantas tutelas? Datos en c:misdoc/sgsss/informes/gasto en salud ag21/hoja3Los problemas econmicos mencionados no permiten que el SGSSS pueda financiar un plan de salud mas grande como el que tienen otros sectores. El gasto por persona en el sistema de seguridad social en salud es muy bajo en comparacin con el que se tiene por ejemplo en ECOPETROL. No obstante sus afiliados estn satisfechos. No ser que el gasto ideal para toda la poblacin podran ser siquiera de la cuarta parte de ese gasto? No ser que con ese gasto no se podra financiar todos los servicios que hoy estn por fuera del Plan Obligatorio de Salud POS, los cuales causan tantas tutelas? Datos en c:misdoc/sgsss/informes/gasto en salud ag21/hoja3

    67. Factores de Dificultad: escasez de recursos

    68. Gestin del riesgo financiero Gestin del riesgo en salud Organizacin de red de servicios

    69. PROBLEMAS FINANCIEROS DEL SGSSS CRECIMIENTO DE LOS COSTOS INDICE DE PRECIOS DE SALUD MAS ALTO QUE EL GENERAL DISMINUCIN DEL INGRESO BASE DE COTIZACION AUMENTO INCIDENCIA ALTO COSTO TUTELAS Y SELECCIN ADVERSA AUMENTO DE IMPUESTOS PARA LOS PLANES ADICIONALES AUMENTO EN EL PRECIO DE MEDICAMENTOS AUMENTOS NO APROBADOS DE LOS CONTENIDOS DEL POS SIN AUMENTO DE LA UPC (POR CONCEPTO DEL MINISTERIO O DE LA SUPERSALUD) Para ilustracin se presentan enseguida algunos datos.Para ilustracin se presentan enseguida algunos datos.

    70. Evolucin real de la UPC del Rgimen Contributivo

    71. PROBLEMAS ALTO COSTO Aumento ms que proporcional en las tasas de incidencia de patologas de alto costo en el SGSSS Insuficiencia de la UPC en relacin con el costo del POS fuertemente influenciado por el impacto del alto costo Insuficiencia o ausencia de recursos para la atencin de la poblacin vinculada para evitar la seleccin adversa en contra del Sistema. Lentitud en la adopcin de medidas que puedan contribuir a la reduccin de los costos de atencin como en el caso especfico de los medicamentos

    72. RETOS PARA LAS EPS

    73. Prestacin de servicios mediante redes. Registro especial de redes de servicios. IPS pblicas descentralizadas con trabajadores oficiales y empleados pblicos. Muy difciles condiciones para la creacin de nuevas IPSs. Juntas con representacin del ente territorial, los usuarios y profesionales de la salud. Gerentes de libre remocin. Sistemas slidos de informacin Innovacin en modelos de atencin que promuevan eficiencia con parmetros claros de calidad Innovacin en los Sistemas de contratacin para junto con las EPS se obtenga que la poblacin colombiana sea cada da ms sana

    74. Propuestas de solucin Para ampliar la cobertura Reglamentar los subsidios parciales a la cotizacin para que la poblacin SISBEN 3 ingrese al rgimen contributivo (trabajadores independientes como taxistas, tenderos, loteros con sus ncleos familiares). Control muy estricto a la evasin y a la elusin de tal forma que se incrementen los recursos del sistema y se pueda ampliar cobertura en el rgimen subsidiado. Recuperar los recursos del presupuesto nacional para ampliar cobertura en el rgimen subsidiado, de manera gradual y sostenida, de conformidad con el mejoramiento de la situacin fiscal del pas

    75. Propuestas de solucin Para mejorar la solidaridad Incrementar la equidad interregional en el financiamiento del rgimen subsidiado de tal forma que los municipios cuyos recursos exceden sus necesidades puedan solidariamente redistribuirlos con aquellos en los cuales la poblacin que necesita subsidios en salud es mayor y no tienen los recursos para cubrirlos en su totalidad.

    76. Propuestas de solucin Para mejorar la calidad Solucionar los retos de la carga prestacional que soporta los hospitales pblicos Flexibilizar el rgimen laboral de los hospitales pblicos Darle a los hospitales pblicos mayor independencia y autonoma en su relacin con los entes territoriales Acompaar a los hospitales pblicos en el fortalecimiento de sus procesos y procedimientos administrativos. Establecer indicadores de calificacin a todos los actores del sistema (EPS, Clnicas, Hospitales, Profesionales de la salud, etc) que sean pblicos y conocidos por los ciudadanos en forma transparente y peridica. Establecer modalidades de contratacin entre aseguradores y prestadores que privilegien la calidad y el pago por el mantenimiento de poblaciones sanas. Fortalecer el sistema de vigilancia y control y de informacin Establecer el Defensor del Usuario para todos los colombianos, que sea transparente, solidario y sostenible.

    77. Propuestas de solucin Para mejorar la sostenibilidad De manera general, el Sistema General de Seguridad Social en Salud requiere para una mejor sostenibilidad, que la economa colombiana crezca en cifras superiores al 5% del PIB anual y la tasa de desempleo descienda a niveles de un dgito. La tendencia del gasto en salud debe orientarse hacia la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad y no hacia al gasto curativo y asistencialista como ocurre en la actualidad. ACEMI espera que los puntos anteriormente expuestos, sirvan para continuar en la bsqueda de un Sistema General de Seguridad Social en Salud que garantice un servicio digno y de calidad para todos los colombianos, que sea transparente, solidario y sostenible.

    78. Creado por la ley 100 de 1993 para el financiamiento y administracin del rgimen contributivo, del rgimen subsidiado, de promocin de la salud y pago de prestaciones de salud derivadas de accidentes de transito y eventos catastrficos y terroristas. CUENTA ADSCRITA AL MINPROTECCIN SOCIAL SE MANEJA POR ENCARGO FIDUCIARIO SIN PERSONERIA JURIDICA SIN PLANTA DE PERSONAL PROPIA Fondo de Solidaridad y Garanta FOSYGA

    80. SUBCUENTA DE PROMOCIN INGRESOS

    81. FONDO DEL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRANSITO - FONSAT, 20% DEL TOTAL DE LA PRIMA BASICA SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRANSITO SOAT, 50% DE LA PRIMA BASICA. RENDIMIENTOS FINANCIEROS EXCEDENTES FINANCIEROS

    83. CAMBIOS LEY 100 SISTEMA GENERAL DE PENSIONES APORTES 13.5% - PROBABILIDAD PENSION : INVALIDEZ SOBREVIVENCIA VEJEZ SISTEMA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD UPC- CONTRIBUTIVO & SUBSIDIADO SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES : ACCIDENTE DE TRABAJO ENFERMEDAD PROFESIONAL LIBERTAD DE ELECCIN

    84. SISTEMA GENERAL DE PENSIONES EXCEPTUADOS VIGENCIA AFILIADOS Obligatorios y Voluntarios CONTINGENCIAS CUBIERTAS NUEVOS MODELOS ? (Chile) Modelo en reparacin permanente? Prima media REGIMENES Ahorro individual

    85. Como funcion el sistema? PENSIONES DE INVALIDEZ PENSIONES DE SOBREVIVENCIA PENSIONES DE VEJEZ EN AHORRO INDIVIDUAL: CONDICIONES NORMAS PENSIONES DE VEJEZ EN PRIMA MEDIA CONDICIONES NORMAS REGIMEN DE TRANSICION PENSIONES DE ALTO RIESGO

    86. REFORMA PENSIONAL LEY 797 DE 2003 SISTEMA DUAL MOVILIDAD OBLIGATORIEDAD AFILIACION APORTES FONDO DE SOLIDARIDAD PENSIONAL FACULTADES PRESIDENTE DE LA REPUBLICA PENSIONES ALTO RIESGO MULTIPLES MODIFICACINES: Sentencia C 1056, Ley 828 de 2003, Ley 860 de 2003, Sentencia C-047 de 2004. Decretos reglamentarios 510 de 2003, 2090 de 2003, 2800 de 2003.

    87. PENSION DE INVALIDEZ A- Requisito de cotizacin al Sistema: -- Enfermedad -- Accidente -- Menor 20 aos edad B- Calificacin invalidez C- Monto Pensin D- Revisin Estado de invalidez E- Diferencias entre regmenes.

    88. PENSION DE SOBREVIVENCIA Requisitos semanas cotizadas: -- enfermedad, -- accidente, -- menor 20 aos de edad Monto Derechohabientes Tipos de pensiones

    89. PENSIONES DE VEJEZ AHORRO INDIVIDUAL A- Integracin del saldo + Aporte obligatorio + Bono pensional + Intereses _ Comisiones B- Negocio pensin: Retiro anticipado, Renta vitalicia, Otros. Garanta de pensin mnima? : :

    90. PENSIONES DE VEJEZ REGIMEN PRIMA MEDIA PRESTACION DEFINIDA Edad Tiempo de servicio Monto de la pensin Transicin Pensiones de alto riesgo Pago 14 mesadas Pensiones vitalicias y sustituibles

    92. ACTO LEGISLATIVO 01/05 Reforma Artculo 48 CN. Reformas sujetas sostenibilidad financiera Terminacin regmenes especiales y exceptuados. Eliminacin mesada 14 Prohibicin convenciones o pactos. Anteriores vigencia 31-07-10 Rgimen transicin hasta 31-07-10

    95. La Reforma de la Reforma Ley 1122 de 2007

    96. Los Temas de la Ley Direccin y Regulacin Del Financiamiento Del Aseguramiento De la prestacin de servicios Salud Pblica Inspeccin, vigilancia y control Informacin

    97. Meta al 2010 Cobertura universal para los estratos I, II, III

    98. Financiamiento Rgimen Contributivo A partir del 1 de enero/07 se incrementa la cotizacin a 12.5% del salario base. A cargo del empleador, 8,5% 1,5% se destina a la Subcuenta de Solidaridad

    99. COTIZACIONES OBRERO PATRONALES ANTES HOY Pago patronal 8.0% 8.5 % Pago trabajador 4.0 % 4.0 % Total 12.0% 12.5 %

    100. Financiamiento R. Subsidiado En los Entes Territoriales: Los recursos del SGP.S. en forma progresiva as: 2007 el 56%, en el 2008 el 61%, a partir del 2009 el 61%. Recursos restantes a poblacin no asegurada, actividades no cubiertas por los subsidios a la demanda y a las acciones de salud pblica. Recursos de juegos de azar y transferidos por ETESA Recursos propios de la entidad territorial

    101. Normas de Aseguramiento Subsidio Pleno para niveles 1 y 2 del SISBEN. Subsidio parcial ( 50% UPC-S) para el nivel 3 del Sisben. Prelacin para los que pierdan su calidad de cotizantes al Contributivo. Aportes complementarios a los SP para ingresar al Contributivo. Cobertura progresiva POS-C y POS-S

    102. Supresin Copagos y Cuotas Moderadoras REGIMEN SUBSIDIADO Rgimen Subsidiado sin copagos ni cuotas moderadoras en el nivel 1 del Sisben. Vinculados igual.

    103. Perodos mnimos de cotizacin rgimen contributivo Rgimen Contributivo los periodos de carencia se limitan a 26 semanas. Se suma tiempo en RC + RS. Quienes no cumplen este periodo se sigue aplicando lo dispuesto en el pargrafo del artculo 61 del Decreto 806 de 1998 que seala: "Pargrafo. Cuando el afiliado sujeto a perodos mnimos de cotizacin desee ser atendido antes de los plazos definidos en el artculo anterior, deber pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotizacin que le falten para completar los perodos mnimos contemplados en el presente artculo.

    104. Plan Nacional de Salud Pblica Para cada Cuatrienio, reemplaza al PAB, incluye: Perfil epidemiolgico. Modelos y protocolos de atencin. Acciones nacionales y territoriales. Inmunizaciones, salud sexual, salud mental. Prioridades y plan operativo de las EPS en el POS Plan Financiero. Coberturas mnimas obligatorias y metas.

    105. DEFENSOR DEL USUARIO Depender de la Supersalud en coordinacin con la Defensora del Pueblo. Existir uno por Departamento o Distrito. Supersalud crea fondo-cuenta con aportes de las EPS.

    110. MODIFICACIONES Y ADICIONES AL POS

    111. ACUERDO 380: se incluyen medicamentos anticonceptivos hormonales y el preservativo ambos regmenes. ACUERDO 395(13/08/08): se incluyen servicios ambulatorios especializados en el POS-S para la atencin de pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2 e Hipertensin Arterial y se ajusta el valor de la UPC en el Rgimen Subsidiado para el ao 2008 MODIFICACIONES Y ADICIONES AL POS

    117. PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD. LOS REQUISITOS Y EL PROCEDIMIENTO PARA HABILITACION DE NUEVAS IPS SERA ANTE EL MINISTERIO. IMPLEMENTAR MEDIDAS PARA EVITAR LA SELECCIN ADVERSA Y SELECCIN DEL RIESGO. CLASIFICACION DE LAS IPS CON BASE EN INDICADORES Y RELACIONADO CON UN SISTEMA TARIFARIO. GARANTIA A LOS AFILIADOS A ESCOGER IPS DENTRO DE LA RED DE LA EPS A LA CUAL ESTAN AFILIADOS. EL MINISTERIO CERTIFICARA A LOS MUNICIPIOS CAPITAL DE DEPARTAMENTO. LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS SE HARA SLO A TRAVES DE EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO.

    120. ASEGURAMIENTO LAS EPS SON LAS RESPONSABLES INDELEGABLES DEL ASEGURAMIENTO. SE BENEFICIAN DEL SUBSIDIO PLENO LAS PERSONAS DE LOS NIVELES I Y II DEL SISBEN. LA AMPLIACION CON SUBSIDIOS PARCIALES SE HARA DESPUES DE ALCANZAR EL 90% DE COBERTURA. LOS SUBSIDIOS PARCIALES SE APLICARAN UNICAMENTE A PERSONAS DEL NIVEL III DEL SISBEN. LAS PERSONAS YA AFILIADAS MANTENDRAN SU CONDICION SIEMPRE Y CUANDO CUMPLAN CON LOS REQUISITOS. LAS PERSONAS DE NIVEL III DEL SISBEN PUEDEN MEDIANTE APORTES COMPLEMENTARIOS RECIBIR LOS BENEFICIOS COMPLETOS DEL REGIMEN SUBSIDIADO.

    121. INSPECCION, VIGILANCIA Y CONTROL CREASE EL SISTEMA DE INSPECCION, VIGILANCIA Y CONTROL DEL SGSSS EN CABEZA DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD. EJES DEL SISTEMA DE IVC: FINANCIAMIENTO, ASEGURAMIENTO, PRESTACION DE SERVICIOS DE ATENCION EN SALUD PUBLICA, ATENCION AL USUARIO Y PARTICIPACION SOCIAL, ACCIONES Y MEDIDAS ESPECIALES, INFORMACION Y LA FOCALIZACION DE LOS SUBSIDIOS EN SALUD. LA SUPERSALUD PODRA ACTUAR COMO CONCILIADORA EN LOS CONFLICTOS QUE SURJAN. LOS ACUERDOS CONCILIATORIOS TENDRAN EFECTO DE COSA JUZGADA.

    122. OBJETIVOS DE LA SUPERINTENDENCIA: FIJAR LAS POLITICAS DE INSPECCION, VIGILANCIA Y CONTROL. EXIGIR LA OBSERVANCIA DE LOS PRINCIPIOS Y FUNDAMENTOS DEL SERVICIO PUBLICO ESENCIAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. VIGILAR EL CUMPLIMIENTO DE NORMAS. PROTEGER LOS DERECHOS DE LOS USUARIOS. PRESTACION DE SERVICIOS SIN PRESIONES O CONDICIONAMIENTOS FRENTE A LOS PROFESIONALES Y LAS IPS. EFICIENCIA EN LA GENERACION, RECAUDO, FLUJO, ADMINISTRACION, CUSTODIA Y APLICACIN DE LOS RECURSOS. EVITAR EL ABUSO DE LA POSICION DOMINANTE DE LOS ACTORES. PROMEVER LA PARTICIPACION CIUDADANA.

    123. OTRAS DISPOSICIONES Se crea la figura del defensor del usuario. Distribucin de excendes de la subcuenta ECAT. Implementacin de un sistema integrado de informacin de la proteccin social, SISPRO. La rendicin de informacin y la elaboracin de los RIPS son obligatorios para todas las entidades y organizaciones del sector. Las EPS tendrn el mismo rgimen de contratacin de las ESE.

    126. A) ASEGURAMIENTO B) ASISTENCIA