1 / 73

NÖBET VE STATUS EPİLEPTİKUS

NÖBET VE STATUS EPİLEPTİKUS. Tanımlar. Nöbet: Beyin nöronlarının anormal elektriksel deşarjı sonucu oluşan, anormal nörolojik fonksiyon epizotudur . Epilepsi : Provakasyon olmadan n ö ronların a ş ırı ve anormal bo ş alımları sonucu ortaya ç ıkan n ö betlerin tekrarına denir .

nadda
Download Presentation

NÖBET VE STATUS EPİLEPTİKUS

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. NÖBET VE STATUS EPİLEPTİKUS

  2. Tanımlar • Nöbet: Beyin nöronlarının anormal elektriksel deşarjı sonucu oluşan, anormal nörolojik fonksiyon epizotudur. • Epilepsi: Provakasyon olmadan nöronların aşırı veanormalboşalımlarısonucuortayaçıkan nöbetlerin tekrarınadenir. • Ancak alkol çekilmesi, hipoglisemi gibi reversıbl nedenlere bağlı tekrarlayan nöbetler epilepsi kabul edilmez. • Her nöbet epilepsi değildir.

  3. Epidemiyoloji • Acil Servise başvuruların ~%1 nöbettir. • Toplumun ~% 6-10 hayatları boyunca en az bir kere nöbet geçirirler. • Ancak epilepsi insidansı %1’in altındadır. • 20 yaş altı ve 60 yaş üstünde nöbet insidansı artar. • Etyolojileri farklılık gösterir. • Erkeklerde insidansı biraz daha yüksektir.

  4. Patofizyoloji • Nöronal düzeydeki patofizyoloji tam bilinmemektedir • Serebral korteksteki eksitatör ilişkilerin devamlılığın veya nöronlar arasındaki senkronizasyonun kaybolmasına bağlı meydana gelir. • Glutamik asit ve GABA arasındaki dengesizlik nöbete neden olur.

  5. Nöbet sırasında vücutta bir dizi olay meydana gelir: • Geçici apne ve hipoksi • %43’de vücut ısısı artar. Geçicidir. • Erken dönemde KB artar, takiben düşer • Serum laktat ve glukoz seviyesi artar. • Asidoza (60 sn içinde) neden olur, bir saat içinde normale döner • Beyaz küre yükselir

  6. Etyoloji • Primer idiyopatik veya genetik orjinlidir • Sekonder Semptomatik

  7. Sekonder nedenler: • Travma • Tümörler • Vasküler Olaylar • SAK, intraparankimal kanama • Subdural, Epidural kanama • Stroke • Vaskülit • Enfeksiyonlar • Menenjit • Ensefalit • Abse • Metabolik • Hipoglisemi • Hiponatremi, hipokalsemi • Hipomagnezemi • Hepatik yetmezlik, üremi • Toksik • Kokain ve sempatomimetikler • TSA • Antikolinerjik • İsoniyazid • Eklampsi • Hipertansifensefalopati

  8. Nöbetlerin Sınıflandırması: Generalize nöbetler • tonikklonik (grand mal) • absans (petit mal) • myoklonik • tonik • klonik • atonik Parsiyel (fokal)nöbetler • Basitparsiyel • Kompleksparsiyel • Sekondergeneralize olan parsiyal nöbetler Sınıflandırılamayan (yetersiz bilgiye bağlı)

  9. Generalize nöbet • Serebral korteksin tamamına yakınının eş zamanlı aktivasyonu ile oluşur. • Hastada ani bilinç kaybı vardır, aura yoktur. • Konvulsif veya non konvulsif olabilir. • Nöbetten hemen önce bazı hastalarda belli belirsiz bir prodromal dönem ve disfori görülebilir.

  10. GeneralizeTonik Klonik Nöbet (grand mal) • Ani bilinç kaybı, gövde ve ekstremitelere yayılan rijidite olur ve hasta düşer. (tonik) • Hastada apneikperiyod oluşur, derin siyanoz oluşabilir. • İdrar ve ya gaita inkontinansı olabilir • Rijit faz (tonik) hafiflediği anda 30-90 saniye süren simetrik ritmik kasılmalar başlar (klonik faz) • Atak genellikle 60-90sn sürer. • Atak bittiğinde hasta flask, bilinçsizdir, derin ve hızlı solur. Bilinç yavaş yavaş döner, birkaç saat süren postiktalkonfüzyon ve yorgunluk devam edebilir.

  11. GeneralizeAbsans nöbet (petit mal) • Çocuklarda oluşur • Postural tonus kaybı olmadan birkaç sn süren ani bilinç kaybıdır. • Konfüzyon, ortamdan kopma, içe kapanma ve ani aktivite kaybı şeklinde görülür. Göz kapaklarını kırpmadan sabit bakış görülebilir. Sese ve diğer uyaranlara yanıtsızdır. • Nöbet aniden kesilir, hasta postiktal dönem olmadan önceki aktivitesine geri döner. • Hasta ve gören kişi ne olduğunun farkında olmaz.

  12. Absans nöbet (petit mal) • Okul çocuklarında performans düşüklüğü, dikkati toplayamama nedeniyle öğretmenin ve ailenin dikkatini çekebilir. • Günde 100 veya daha fazla nöbet olabilir. • Diğer nöbet çeşitleriyle birlikte de bulunabilir. • Erişkinlerde ki minor kompleks parsiyal nöbetler absans olarak kabul edilmez. Tedavileri farklıdır.

  13. Generalize nöbet: • Myoklonik: Generalize veya bir / birden fazla ekstremitede kısa şok benzeri kas kasılması • Klonik: Tonik unsur olmadan tekrarlayıcı klonikjerkler • Tonik: Baş, gözlerde deviasyon, vücutta burkulma uzamış rijidite • Atonik: Baş, gövde, ekstremitelerde ani posturaltonus kaybı görülür

  14. Parsiyal (fokal) nöbetler • Serebral korteksin lokalize bölgesinde elektrik boşalmasına bağlı meydana gelir. • Genellikle sekonder nöbettir, beyinde lokalize yapısal lezyonu gösterir. • Bilincin etkilenmediği basit parsiyel ve bilincin etkilendiği komplex parsiyel nöbet olarak ayrılır

  15. Parsiyal (fokal) nöbetler Basit parsiyal nöbetler • Nöbet lokalizedir, bilinç kaybı yoktur. • Nöbeti istese de durduramaz, nöbet süresi farklıdır • Sıklıkla bir ekstremitede sınırlı tonik-klonik hareketler şeklindedir. • Etkilenen beyin bölgesine ait auralarla beraberdir • Frontallobta odak varsa baş ve gözlerde tonik deviasyon görülebilir. • Duyusal hallüsinasyonlarsensory korteks, görme ile ilgili semptomlar (ışık çakması, çarpık görme) occipitallobta, koku ve tatma ile ilgili halüsinasyonlar temporal lopta odak varlığında gelişebilir.

  16. Parsiyal (fokal) nöbetlerKompleks Parsiyal Nöbetler: • Mental durum etkilenmiştir • Sıklıkla temporal lop orjinlidir. • Temporal lop nöbeti, psikomotor nöbet olarak adlandırılır • Koku ile ilgili semptomlar sık olduğu için psikiyatrik hastalıklarla karıştırılır • Tipik olarak basit, tekrarlayıcı, amaçsız, dudak şapırdatma, elbiseleri dolama, düğmeleme, kısa sözcük tekrarlama gibi hareketler yapar.

  17. Parsiyal (fokal) nöbetlerSekundumjeneralize nöbetler • Basit parsiyel nöbet, kompleks parsiyel nöbete ve/veya jeneralize nöbete (grand mal) dönüşebilir. • Elektriksel deşarj tüm beyni sarar (beynin sağ sol yarısını). • Bazı hastalarda bu durum o kadar hızlı olur ki ancak EEG ile gösterilebilir.

  18. Postiktal dönem: • Genellikle generalize nöbetlerden sonra yanıtsızlık, oryantasyon bozukluğu, amnezi ve baş ağrısı ile karakterizedir. • Birkaç dakikadan birkaç saate kadar sürebilir. • Acil hekimi için önemli olan hastanın monitörize edilmesi ve mental durumu değiştirebilecek diğer nedenlerin varlığının araştırılmasıdır • Postiktal dönemde todd paralizi ve nörojenik pulmoner ödem gelişebilir.

  19. Nörojenikpulmoner ödem: • Göreceli olarak sıktır ancak çoğu subkliniktir. • Santral sempatik mediyatörlerde boşalma ve generalize vazokontrüksiyona bağlı meydana gelir. • Nöbet sonrası aspirasyon pnömonisi ile karışabilir. • Nöbet sonrası hipoksik hastalarda ve pulmoner ödemin diğer bulguları varlığında düşünülmelidir • Ventilatör desteği ve İK basıncın azaltılması gerekir.

  20. Anamnez • İlk adım: atak gerçek bir nöbet mi? • Sadece fiziksel değerlendirme hasta, şahit ve hatta doktor tarafından yanlış anlaşılabilir. • Aura varlığı, ani veya aşamalı başlangıç, motor aktivitenin gelişimi, barsak ve mesane kontrol kaybı, aktivitenin lokal veya generalize olması, simetrik olup olmaması, atak süresi, postiktal konfüzyon veya letarji varlığı sorgulanmalıdır. • Hastaya atağı hatırlayıp hatırlamadığı sorulmalıdır.

  21. Anamnez • Daha önceden epilepsi hikayesi, kullandığı ilaçlar ve ilaçlarını düzenli alıp almama veya değiştirme öğrenilmeli • Uykusuzluk, alkol bırakımı, infeksiyon, elektrolit imbalansı, başka bir ilaç alımı veya kesilmesi gibi provakatif etkenler sorgulanmalıdır. • Yakın zamanda kafa travması, ani şiddetli baş ağrısı • Gebelik ve preeklampsi • Metabolik hastalıkları, kanama pıhtılaşma bozuklukları, kanser, hipoksi yapacak nedenler araştırılmalıdır.

  22. Fizik muayene • Genel fizik muayene yapılmalıdır. • Kafa ve omurga yaralanması araştırılmalıdır. • NM. bilinç durumu ve progresyonu, KİBAS bulguları, nörolojik defisit • Todd paralizi: geçici fokal paralizi, genellikle basit veya kompleks parsiyel nöbeti takiben meydana gelir, 48 saat içinde düzelir

  23. Ayırıcı tanı • Senkop • Pseudonöbet • Hiperventilasyon • Migren • Hareket bozuklukları • Narcolepsy / Cataplexy

  24. Ayırıcı tanı • Senkop: Göz kararması, baş dönmesi, terleme, kusma gibi uyarıcı semptomlar vardır. İnkontinans gelişebilir. Bazı hastalarda kısa tonik klonik kasılmalar olabilir. Hızla düzelir. • Migren:Aurası bazı parsiyel nöbetlere benzer. Hareket bozukluğu görülmez.

  25. Ayırıcı tanı Pseudönöbet-nonepileptik nöbet: • Sık görülür. AS’de gerçek nöbetten ayrılması oldukça güçtür. • Nörolojikten çok psikojeniktir. Konversiyon, panik atak, psikoz, güdü kontrol bozuklukları ile birliktedir. • Genellikle bayan, fiziksel veya seksüel abuse vardır • Emosyonelstress varlığında ve daima şahitli olması ile şüphelenilir.

  26. Ritmik baş ve kalça, klonik ekstremite hareketleri vardır. • İnkontinans ve injury nadir, postiktal konfüzyon genellikle yoktur. • Kesin tanı uzun süreli EEG, video monitorizasyon, nöbetten sonraki 10-15 dk içinde laktik asidoz olmaması

  27. Ayırıcı tanı • Hiperventilasyon sendromu: Sıktır, sıklıkla yanlış tanı alır. Atak aşamalı başlar, anksiyete, hızlı ve kısa solunum, karpopedal spazm, ağız çevresi karıncalanma görülür, bilinç açıktır. • Hareket hastalıkları: Distoni, korea, myoklonikjerk, tremor, tikler. Her zaman bilinç açıktır. Hasta kontrol edebilir • Kardiyak disritmiler (uzun QT, HKMP): Serebralhipoperfüzyona neden olur

  28. Laboratuvar • Laboratuar, hastaya göre istenmelidir, daha önceden iyi dökümante epileptik hastada tek bir nöbette sadece antikonvülzan seviyesi yeterli olabilir • İlk nöbette daha yoğun laboratuar çalışması gerekir. • CBC, KŞ, BK, toksikolojik testler, gebelik testi, TiT, AKG. • Metabolik asidoz • Nöbet tanısından kuşku varsa ilk 15 dakika içinde laktat gönderilmelidir. • EKG çekilmelidir.

  29. Radyolojik görüntüleme • Nöbet geçiren hastalarda nörogörüntüleme tartışmalıdır. • İlk nöbet geçiren hastaların %3-41’inde CT anormalliği bulunmuştur. • Retrospektif bir çalışmada ilk nöbet geçiren normal fizik muayeneye sahip olan hastaların %22’sinde CT anormalliği saptanmıştır.

  30. ACEP Acilde NörogörüntülemeEndikasyonları; • Yeni fokaldefisit • Persistantmental durum değişikliği • Yakın zamanda kafa travması • İlk nöbet • Koagülopati, antikoagülasyon tedavisi, platelet hastalığı • HIV pozitifliği/ immunsüpresyon • Menengismus bulguları • Alkolizm • Epilepsi paterninde değişiklik

  31. Nonkontrast CT, görüntüleme için uygundur. • Primer ve metastatik tm ve vasküler anormallikleri MR daha iyi görüntüler. • Travma varsa buna yönelik görüntülemelerde yapılmalıdır

  32. EEG • Acil serviste oldukça yararlıdır • Epileptik nöbet sırasında beyindeki elektriksel sinyaller iletilmesinde bozukluk yaşanır ve bu durum EEG’de görülebilir • Persistant, açıklanamayan mental durum değişikliği olan hastalarda, nonkonvulzifstatusepileptikusta , anestezi altındaki hastalarda statusepileptikusu değerlendirmek için kullanılabilir. • Ayaktan hastalarda spesifik epilepsi sendromlarını tanımlamada kullanılabilir

  33. Standart olarak kullanılan elektrodların uluslararası 10-20 sistemine göre yerleşimleri

  34. EEG • Rutin EEG epilepsi tanısının konulmasında kullanılanen önemli laboratuvar yöntemidir. • Başlıca zemin aktivitesindebelirgin asimetri veya yavaşlama ve epileptiformdeşarjların (diken, keskin ve diken-dalga deşarjları) saptanmasınaçalışılır. • Elektroklinik sendromlar hakkındabilgi verir.

  35. İlk rutin EEG’ de tipik epileptiform anomaliyi saptamaolasılığı kabaca %50’dir. • Tekrarlanan EEG’lerde, aktivasyonyöntemlerinin iyi uygulanması ve mümkünseuyku kayıtları ile bu oran %80- 90’lara çıkmaktadır. • Sağlıklı erişkinlerde rutin EEG çekiminde epileptiform değişiklik görülme oranı %0.5’tir.

  36. Tedavi • ABC.... • Damar yolu • Oksijen • Kardiyak monitörizasyon • Kan şekeri • Travma hastası gibi değerlendir

  37. Tedavide 4 durum göz önüne alınmalıdır • Aktif nöbet olması • İlk nöbet olması • Daha önce epilepsi hikayesi olması • Statusepileptikus olması

  38. Aktif nöbet • Hastalar injuriden korunmalıdır. Hasta düşmesi engellenmelidir. • Bir yanına döndürülmelidir. • Ağız açılmaya çalışmamalıdır. Gereksiz hatta imkansızdır. • Aspiratör ve havayolu malzemeleri hazır olmalıdır. • Komplike olmayan bir nöbet sırasında İV antikonvulzanendikasyonu yoktur. Gereksiz sedasyondan kaçınılmalıdır

  39. Epilepsi öyküsü olan hastada nöbet • Potansiyel presipitan faktörler araştırılmalıdır • Aldığı antikonvulzan yetersiz olabilir. • Antiepileptik düzeyi yeterli ise ve tek atak geçirmişse spesifik bir tedavi gereksizdir . • İyi kontrollü hastalarda bile tesadüfi nöbetler olabilir. • Nöbet sayısı ve paterni değişmiş ise ve presipitan faktör bulunamıyorsa ilaç değişikliği veya ilavesi gerekir.

  40. İlaç düzeyi düşük yükleme dozu fenitoin 18 mg/kg (PO/IV) karbamazepin 8mg/kg PO • İlaç düzeyi normal tetikleyici nedeni ara (enfeksiyon,uykusuzluk yaralanma) • İlaç düzeyi yüksek az miktarda düşürerek izlem

  41. İlk nöbet • Uygun tedavi ( antikonvulzif ) tartışmalı kalmıştır. • Ayaktan antikonvulzan tedavi risk / fayda oranı gözetilerek başlanmalıdır. • Tekrarlama oranı % 23-71 arasıdır. • En önemli faktör etyoloji ve EEG sonucudur. • İdiopatik, NM normal, EEG normalse 2 yıl içinde tekrarlama riski %24, EEG anormalse %48 bulunmuştur. • Önceden nörolojik bir hastalık varsa bu oranlar EEG normalse %48, EEG anormalse %65 tir.

  42. Aile hikayesi, yaş, cinsiyet, status epileptikus varlığı rekürrenste önemli değildir. • Sekonder nedenli nöbetlerde tedavi başlanmalıdır. • Başlangıçta tek ilaç tedavisi yeterlidir.

  43. İlk nöbet Generalize • Tonik-klonik karbamazepin, fenitoin, valproik asit • Absans etosüksimit, valproik asit, klonazepam • Myoklonik valproik asit • Atonik valproik asit

  44. İlk nöbet Parsiyel nöbet Basit karbamazepin valproik asit Kompleks fenitoin

  45. ACEP Nöroloji Konsültasyonu • Yeni başlangıçlı nöbet • Fokal nörolojik bulgular • Persistant mental durum değişikliği • Yeni intrakraniyal lezyon • Nöbet paterninde belirgin değişiklik • Nöbetin iyi kontrol edilememesi • Gebe hasta

  46. ACEP Guidelines göre yeni başlangıçlı nöbettehastaneye yatış endikasyonları • Persistant mental durum değişikliği • Yeni fokal nörolojik bulgular • Yeni intrakraniyal lezyon • Kafa travması • Status epileptikus • Eklampsi • İntrakraniyal enfeksiyon • Altta yatan düzeltilebilir medikal problemler • Anlamlı hipoksi • Hipoglisemi • Hiponatremi • Disritmi • Alkol çekilme

  47. Nöbet hastasının acil servisten taburculuğu • AS gözlem süresi için belli bir kanıta dayalı kural yoktur. • Yükleme dozu verildikten sonra vital bulgular stabil ve mental durum bazal seviyede ise gönderilebilir • Per oral yükleme dozu verilen hastaların yakınlarına bir hafta zorunlu izlem önerilmelidir. • Yüzme, tehlikeli işler yapma, ağır çalışmadan kaçınması önerilir

  48. Özel durumlar HIV (+) hasta • Nöbet; HIV’ın santral tutulumunun sık bulgusudur • CT, LP , kontrast CT ve ya MR ileri tetkik olarak yapılabilir. • HIV hastalarında ilk nöbette tedavi tartışmalı olmakla birlikte, fenitoin veya fenobarbital verilebilir. • Nöbet sıklığı normal popülasyona göre daha sıktır

  49. HIV (+) hastalarda nöbet nedenleri • Kitle lezyonu toksoplazmosiz lenfoma • Menenjit/ Ensefalit kriptokokal herpes zoster CMV • HIV ensefalopatisi • Progresif multifokal leukoensefalopati

More Related