LA RILEVAZIONE D.ssa Alessandra Kustermann

1. SolideaCorso di formazione 15 Gennaio 2010VIOLENZA ALLE DONNE E PROFESSIONI DI AIUTO:il lavoro di rete e l’intervento nei diversi ambiti professionali LA RILEVAZIONE D.ssa Alessandra Kustermann Responsabile Soccorso Violenza Sessuale e Soccorso Violenza Domestica Fondazione IRCCS OSPEDALE MAGGIORE POLICLINICO, MANGIAGALLI E REGINA ELENA di MILANO

2. Violenza e campagne di stampa La violenza contro le donne diventa allarme sociale in occasione di eventi eclatanti la violenza sessuale da parte di sconosciuti, soprattutto se extracomunitari singoli o in gruppo, la violenza domestica quando esita nella morte della vittima, la violenza contro i bambini nei casi di indagini su gruppi di pedofili o di infanticidio,

3. Le campagne di stampa allora svegliano le coscienze, aggiungendo sempre nuovi episodi, creando un clima di straordinarietà rispetto al fenomeno Dopo di che si assiste a un progressivo spegnersi dell’attenzione e apparentemente ritorna la quiete, la rassicurante ignoranza La violenza, che tutti condannano come un crimine odioso, torna tendenzialmente invisibile, specie quella quotidiana che avviene nell’ambito della sfera privata contro donne e minori

4. ISTAT 2006 Nella QUASI TOTALITA’ dei casi le VIOLENZE NON SONO DENUNCIATE DENUNCE circa il 7% se da partner e il 4% da un non partner per le violenze subite nel corso della vita CONSIDERANDO SOLO LE DONNE CHE HANNO SUBITO VIOLENZA NEGLI ULTIMI 12 MESI IL SOMMERSO AUMENTA: 96,3% da partner e 96,7% da non partner

5. ISTAT 2006 I partner attuali ed ex sono responsabili della quota più elevata di tutte le forme di violenza fisica e di alcuni tipi di violenza sessuali: lo stupro ed i rapporti sessuali non desiderati ma subiti per paura delle conseguenze Il 69,7% degli stupri è opera di partner(55,5% di ex partner, 14,3% del partner attuale), il 17,4% di un conoscente, il 6,2% è opera di estranei

6. MA *1 DONNA SU 3NON PARLA CON NESSUNO DELLA VIOLENZA SUBITA SE L’AUTORE E’ IL PARTNER O EX -PARTNER*1 SU 5SE L’HA SUBITA DA UN NON PARTNER

7. QUINDI IN ITALIA L’IMPUNITA’ E’ PRATICAMENTE GARANTITA DAL SILENZIO DELLE VITTIME Anche nel resto del mondo le indagini sociologiche e le casistiche giudiziarie dimostrano che vengono denunciate solo tra il 10% e il 50% delle violenze

8. Il sommerso resterà sommerso ?emergerà quando almeno i medici e gli operatori psico-sociali impareranno a cogliere le richieste d’aiuto non esplicite

9. PERO’ l’idea stereotipa di violenza, comune tra gli operatori socio-sanitari, è che sia un grave reato, ma relativamente raro

10. URBAN – Italia Survey 1998-2005 Index of the operators’ sensitivity towards the interpretation of violence: High 8.3%, Intermediate 36.6%, Low 47%, None 8.1% Most sensitive jobs: Teacher 31.6%, Psychologist 20.3%, Pediatrician 20%, Volunteer 15.8%, Gynaecologist 11.1% Most sensitive services: Social services 16.5%, Family consulting services 14.6%, SERT(drug addiction) 10.2%, Police station (police forces) 7.1%, Menthal Health Centres 5.8%, First Aid 1.3%

11. Il sistema sanitario E’ in posizione ottimale • per identificare le donne che hanno subito violenze • per indirizzarle verso altri servizi la maggioranza delle donne fa visita ad una struttura di assistenza sanitaria in un qualche momento della sua vita: durante una gravidanza, oppure per far curare se stesse o i figli. UNICEF . 2000

12. MALTRATTAMENTI IN FAMIGLIAPRIMA NECESSITA’: FARE DIAGNOSI

13. LA VISITAUNA QUESTIONE DI ACCOGLIENZA • garantire un atteggiamento rassicurante, disponibile all’ascolto e mai frettoloso; • assicurare un ambiente adatto (quiete e riservatezza); • limitare il numero degli operatori, delle procedure e degli spostamenti a quelli strettamente necessari.

14. SVS nasce il 15 maggio 1996 in collaborazione tra Clinica Mangiagalli Istituto di Medicina legale dell’Università di Milano ASL di Milano

15. ORGANIZZAZIONE SVS Orario di apertura: 9.00 – 17.00 Presenti infermiera, assistente sociale e psicologa 1 segretaria Ambulatori follow-up: infermiera e/o ginecologhe Consulenze psicologiche su appuntamento Reperibilità ginecologhe, infermiere/ostetriche e medici legali 24 h/die 365 giorni/anno

16. EQUIPE • 15 GINECOLOGHE • 16 MEDICI LEGALI • 5 ASSISTENTI SOCIALI (in comune con SVD) • 5 PSICOLOGA (in comune con SVD) • 1 PSICHIATRA (+ 2 consulenti della psichiatria) • 1 INFERMIERA coordinatrice (anche per SVD) • 14 INFERMIERE/OSTETRICHE (reperibilità notturna e festiva) • 1 SEGRETARIA

17. CONSULENTI PEDIATRI di guardia CHIRURGO PEDIATRA di guardia PSICHIATRI GUARDIA II di guardia PSICOLOGA DIAGNOSI PRENATALE ODONTOIATRI di guardia CHIRURGHI MAXILLO-FACCIALI di guardia CHIRURGHI di guardia MEDICI INTERNISTI di guardia

18. CONSULENTI (TERRITORIO) Servizi di neuropsichiatria infantile ospedalieri e territoriali Unità tutela minori - UTM Centri di Psicologia per il Bambino e l’Adolescente - CPBA Servizi sociali dei minori e famiglie Consultori familiari (area psicologica – sociale – sanitaria) Centri Psicosociali (area psichiatrica) SERT – NOA (area dipendenze)

19. ALTRE STRUTTURE DI APPOGGIO • Associazione SVS Donna Aiuta Donna • (assistenza legale ed eventuale aiuto economico) • Comunità di accoglienza • • Servizi del privato sociale (Caritas, CEAS,..) • • Centri Antiviolenza, (CADM, coop. Cerchi d’Acqua, …) • Mediatrici culturali Cooperativa • Euro Street (interpreti e psicologhe in lingua)

20. SVD – SOCCORSO VIOLENZA DOMESTICA Aperto nel dicembre 2007 Convenzione tra l’ Assessorato ai Servizi Sociali del Comune di Milano e la Fondazione IRCCS Ospedale Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena, in collaborazione con Caritas, Casa Delle Donne Maltrattate, Cerchi D’Acqua, Telefono Donna e SVS DonnAiutadonna per la realizzazione del progetto di rete “Prevenire e contrastare la violenza e il maltrattamento alle donne”

21. FORMAZIONE OPERATORI > SVS con la collaborazione di Cerchi D’Acqua, Case delle Donne Maltrattate, Caritas, Telefono Donna, SVS DonnAiutaDonna ha organizzato un corso di formazione per medici e infermieri del Pronto Soccorso sulle problematiche della violenza e del maltrattamento intrafamigliare.> I magistratidel pool fasce deboli della procura di Milano, le forze dell’ordine, gliavvocatidell’associazione SVS-DonnAiutaDonna hanno partecipato alla formazione degli operatori sanitari

22. L’ACCOGLIENZA in SVS e SVDprevede: • INTERVENTO SANITARIO TECNICO con TEMPI VARIABILI a seconda dello stato e delle necessità della vittima • AIUTO PSICOLOGICO • PROGETTO CON ASSISTENTI SOCIALI • COLLOCAMENTO in comunità protette nei casi più gravi di violenza domestica • CONSULENZA LEGALE per la violenza domestica e ASSISTENZA LEGALE per la violenza sessuale a spese dell’associazione SVS-DonnAiutaDonna onlus con il contributo del Comune di Milano

23. L’ACCERTAMENTO CLINICORICORDARE IL VERSANTE GIUDIZIARIO 1)Garantire: accuratezza nell’esame clinico adeguatezza della documentazione iconografica indagini di laboratorio sicurezza nella conservazione dei reperti acquisiti 2) Ponderare le esigenze di denuncia

24. IL PROTOCOLLO SVSPREVEDE: Compilazione della scheda anamnestica(descrizione succinta della violenza sessuale come raccontata dalla vittima)Descrizionedell’esame obiettivo fisico epsichicoRaccolta di documentazione fotografica Esecuzione di Prelievi per esami batteriologici , ematochimici, tossicologici , infettivologici e per la ricerca dello sperma ( in base alla descrizione degli eventi) I test tossicologici o la tipizzazione genica saranno effettuati eventualmente in un secondo tempo su richiesta della magistratura

25. SEGNI FISICI EXTRAGENITALI • Ecchimosi • Escoriazioni • Ferite lacero-contuse • Fratture, avulsioni dentali • Ustioni • Cicatrici

26. TOSSICOLOGIA • Art. 609 bis c.p. II comma Alla stessa pena soggiace chi induce taluno a compiere o subire atti sessuali abusando delle condizioni di inferiorità fisica o psichica della persona offesa al momento del fatto. • La condizione di inferiorità può essere rappresentata da una condizione di ebbrezza o di alterazione della coscienza ad opera di composti vari (alcool, farmaci, stupefacenti veri e propri), magari indotta dall’agente medesimo.

27. SOSTANZE DI ABUSO NELLA VIOLENZA SESSUALE • Drug-facilitated sexual assault o “date-rape” • Le sostanze di abuso impiegate a questo scopo devono essere facilmente somministrabili, indurre un deficit di coscienza e possibilmente anche un’amnesia anterograda ( etanolo, benzodiazepine, acido gammaidrossibutirrico, cannabinoidi, oppiacei)

28. TOSSICOLOGIA Esame urine Alcolemia Esami ematici (da stoccare per esami più approfonditi)

29. SCREENING MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSEopportuno effettuare tamponi vaginali e/o cervicali per la ricerca di  neisseria gonhorrea, trichomonas vaginale clamydia trachomatis batteriosi vaginale  prelievi ematici da ripetere a 3 e 6 mesi per VDRL-TPHA, HIV markers per l’epatite

30. PROFILASSI ANTIBIOTICA che copra le diverse possibilità di trasmissione di malattie sessualmente trasmesse:AZITROMICINA 1gr per os o TETRACICLINA 100 mgx 2 die x 7gg + CEFTRIAXONE 250mg I.M. + METRONIDAZOLO 2gr per os Profilassi antitetanica e vaccinazione anti epatitese opportune Profilassi anti HIVin base al racconto e all’area geografica di provenienza degli aggressori. INTERCEZIONE POST-COITALE: LEVONELLE o NORLEVO oppure EVANOR D o NOVOGYN 21 > 2cps + 2cps dopo 12h

31. Un servizio di emergenza per la violenza domestica all’interno di un ambiente ospedaliero.Quali presupposti? • L’eziologia della violenza domestica è multifattorale e dipende da fattori sociali, culturali, sanitari, religiosi, normativi e intrapersonali. • La violenza domestica (violenza nelle relazioni intime. Baldry A. “ Dai maltrattamenti all’omicidio), è un fenomeno complesso che necessita di interventi trasversali e di una presa in carico multidisciplinare. I casi di violenza domestica presentano un alto grado di complessità e richiedono sempre l’intervento integrato di operatori sanitari e psico-sociali.

32. Un servizio di emergenza per la violenza domestica all’interno di un ambiente ospedaliero.Quali presupposti? • L’apertura di un soccorso per la violenza domestica è la risposta ad una richiesta specifica degli operatori sociali e sanitari, delle associazioni e delle istituzioni governative. • La violenza domestica è una priorità della saluta pubblica. Sulla sanità ricadono i costi e le conseguenze della violenza. • La violenza domestica ad oggi è un fenomeno sommerso che necessita di interventi strategici il cui obiettivo è una maggior rilevazione delle violenze nascoste e un’azione di prevenzione per ridurre i rischi di episodi futuri di violenza.

33. Un servizio di emergenza per la violenza domestica all’interno di un ambiente ospedaliero.Quali presupposti? • Offrire e garantire servizi di diagnosi e trattamento sanitario attraverso un’offerta attiva di assistenza per favorire la l’emersione del fenomeno. • Offre la possibilità di un percorso di uscita dalla violenza costruito su una specifica e professionale continuità assistenziale della donna vittima di violenza. Un intervento sanitario su un primo livello di emergenza, un intervento psico-sociale dell’SVD e legale, in stretta interconnessione con la rete, il territorio e i servizi specifici di riferimento.

34. Accoglienza delle donne vittime di violenza presso i servizi ospedalieri.Perché l’ospedale è un luogo privilegiato? • La violenza domestica è in Italia è un importante problema di salute pubblica. Tra le donne che si recano ad un pronto soccorso cercando assistenza per un trama, una percentuale che arriva al 35% presenta lesioni causate dalla violenza dal partner. • Perché il numero delle vittime che affluiscono presso il pronto soccorso è nettamente superiore a quello delle donne che si recano alla polizia, ai consultori, ai servizi sociali e ai servizi messi a disposizione del volontariato. • L’SVD all’interno di una struttura ospedaliera costituisce un’importante risorsa per incentivare la diagnosi precoce e supportare gli operatori sanitari che si confrontano con una problematica cos’ complessa.

35. Accoglienza delle donne vittime di violenza presso i servizi ospedalieri.Perché l’ospedale è un luogo privilegiato? • Perché è un momento privilegiato per stabilire un contatto, chiedere informazioni, offrire accoglienza, ascolto alle donne che vi afferiscono e che presentano caratteristiche direttamente o indirettamente collegabili ad una storia di violenza e maltrattamento. • Perché può essere raccolta accuratamente la documentazione delle lesioni. • Perché è possibile riscontrare le recidive e prevenire morti inevitabili. • Perché offre la possibilità di un confronto sempre attivo tra operatori sanitari e operatrici psico-sociali dell’SVD per la rilevazione della violenza, consulenza e accoglienza della donna. • Perché Uno dei fattori principali all’interno di servizi di tipo è la Valutazione del Rischio

36. Come arginare la violenza e prevenire la recidiva.Valutazione del rischio e prevenzione di recidiva in un Soccorso di Emergenza per la Violenza domestica. • Parlare di valutazione del rischio di recidiva o di escalation della violenza significa prevenire la reiterazione della violenza, perché si tratta di individuare quali sono i fattori di rischio, determinare la presenza e intervenire, riducendo così la possibilità che la condotta violenta si ripresenti. • La valutazione dl rischio (risk assessment) comporta a sua volta la gestione del rischio (risk managment) cioè l’individuazione dell’intervento più appropriato per quel caso, per prevenire la recidiva, per proteggere le vittime, per interrompere l’escalation dei maltrattamenti.

37. Come arginare la violenza e prevenire la recidiva.Valutazione del rischio e prevenzione di recidiva in un Soccorso di Emergenza per la Violenza domestica. • Un approccio basato sulla valutazione del rischio in un’ottica psico-sociale e clinica permette di comprendere quali sono le circostanze e le motivazioni – fattori di rischio- che hanno portato l’autore a usare violenza in passato ( i sui atteggiamenti, credenze sui ruoli all’interno della famiglia, l’abuso di sostanze, disturbo di personalità per citarne solo alcuni), e valutare se la presenza di alcuni di questi fattori hanno influenzato la scelta di agire violenza e se potrebbero anche in futuro la scelta di perpetrazione della stessa. • Nel valutare il rischio bisogna tenere conto del tipo di fattori di rischio presenti e contestualizzarli, in quanto essi possono essere statici o dinamici, essere significativi o poco importanti per altre. • Valutare il rischio inoltre vuol dire scoprire quali fattori sono presenti e in quale momento possono interagire nell’incrementare il rischio di reiterazione della violenza. • La valutazione del rischio viene attuata e monitorata dall’équipe psico-sociale dell’SVD per qualsiasi accesso della donna al servizio, sia esso per accesso diretto sia per le consulenze attivate dagli operatori sanitari del pronto soccorso.

38. Le modalità di accesso • Le donne vittime di violenza domestica possono afferire all’SVD attraverso le seguenti modalità: - Accesso attraverso l’attivazione di una consulenza da parte di un operatore sanitario del Pronto Soccorso del Policlinico - Accesso diretto attraverso consulenza specifica da parte dei medici del pronto soccorso durante la notte e week end reperibilità 24 su 24 da parte di Assistenti Sociali e Psicologhe.) - Accesso diretto spontaneo da parte della donna vittima di violenza o su invio da altri servizi.

39. I percorsi possibili all’interno di un servizio di emergenza:Accesso diretto dal pronto soccorso • Il percorso inizia con l’accesso della donna al pronto soccorso. Vede la realizzazione di un iter definito e condiviso: dall’accoglienza, alla realizzazione di procedure sanitarie, sino all’attivazione dell’SVD finalizzata ad una presa in carico tempestiva e alla pianificazione di un progetto individuale di intervento. • 1. In situazione d’emergenza gli operatori del Pronto Soccorso del Policlinico possono contattare le psicologhe e le assistenti sociali in tutti i casi in cui la donna si è recata presso di loro per una refertazione conseguente ad una violenza domestica. • a. in orario diurno : dal lunedì al venerdì dalle 9.00 alle 16.00. • Richiesta di consulenza dell’operatore sanitario: Primo colloquio d’accoglienza con la donna volto a: - valutare la situazione di rischio; - contenere i vissuti - motivare la donna ad un successivo appuntamento con le operatrici psico-sociali al fine di poter strutturare con lei un progetto di uscita dalla violenza che preveda l’invio presso strutture e servizi e del territorio e della rete. • L’intervento nell’emergenza prevede un’accoglienza con tempi variabili a seconda dello stato e delle necessità della vittima oltre che dei tempi necessari all’adempimento degli accertamenti sanitari necessari per quella specifica situazione.

40. I percorsi possibili all’interno di un servizio di emergenza:Accesso attraverso Reperibilità notturna e festiva. 1 • In situazioni di emergenza 24 ore su 24 per 365 giorni all’anno, è attiva una linea telefonica gestita da assistenti sociali e psicologhe che garantiscono accoglienza e informazioni a medici e infermieri dell’Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena, in particolare agli operatori sanitari del Pronto Soccorso, della Chirurgia, Medicina e Ginecologia d’Urgenza • negli orari notturni e festivi i medici del Pronto Soccorso possono mettere in contatto telefonico le donne che si sono rivolte all’Ospedale per problemi legati alla violenza domestica, alle quali viene offerto un appuntamento in orario diurno, nel più breve tempo possibile.

41. I percorsi possibili all’interno di un servizio di emergenza:Accesso attraverso Reperibilità notturna e festiva. 2 • Durante la reperibilità oltre ad offrire una consulenza specifica agli operatori sanitari si chiede di poter parlare con la donna, al fine di: - effettuare una valutazione del rischio per la donna, gestione del caso in situazioni che necessitano di protezione della donne e dei figli se ci sono. - una continuità assistenziale attraverso una presa in carico immediata e tempestiva. Nei casi in cui si rende necessario un ricovero questo può essere effettuato sia nel reparto di Ginecologia, sia in altri reparti del Policlinico se le lesioni riportate dalla vittima richiedono un’assistenza specialistica più complessa o se il rischio per la vita della donna è estremamente alto e non si è riusciti a trovare nell’immediato una struttura di accoglienza.

42. I diversi percorsi possibili all’interno di un servizio di emergenza:Accesso diretto all’SVD. Su richiesta spontanea da parte della donna, o su invio da parte dei servizi del territorio. Si concorda un primo colloquio da tenersi presso il SVD e dare avvio a quanto sopra descritto. • La presa in carico dei casi presso il SVD avviene per un tempo limitato, anche se può variare da caso a caso a seconda del progetto ipotizzato. Solitamente dopo la fase di accoglienza, si programmano: • i colloqui con la psicologa e/o assistente sociale • Valutazione del rischio e monitoraggio. • Consulenza legale (civile e/o penale) con un avvocato dell’associazione SVS Donna Aiuta Donna; • Si avviano percorsi di rete, un’eventuale comunità e, se necessario, con i servizi esterni. • Progetti psico-sociali sia in fase di emergenza che in fase successiva, attivando le risorse sia della rete dei servizi pubblici del Comune e della ASL, sia della rete del privato sociale, in particolare della Caritas, Casa Donne Maltrattate, Cooperativa Cerchi d’Acqua, SVS DonnAiutaDonna, Telefono Donna.

43. I BISOGNI DELLE DONNE CHE HANNO SUBITO VIOLENZA • BISOGNI INIZIALI • USCIRE DALLA CONFUSIONE • ESSERE ASCOLTATE • RACCONTARE LA PROPRIA STORIA E LE PROPRIE EMOZIONI • ESSERE CREDUTE E NON GIUDICATE • RICONOSCERE LA VIOLENZA COME TALE • VEDERE LEGITTIMATE LE PROPRIE EMOZIONI • RACCOGLIERE INFORMAZIONI Cerchi d’Acqua - Settore Formazione * Materiale elaborato dalla collaborazione CADM - Cerchi d’Acqua

44. I BISOGNI DELLE DONNE CHE HANNO SUBITO VIOLENZA • BISOGNI CHE EMERGONO NEL LUNGO TERMINE • COMPRENDERE L’ACCADUTO • SUPERARE LA VERGOGNA E SENSO DI COLPA • RIDISTRIBUIRE LE REALI RESPONSABILITA’ • RICOSTRUIRE SENSO DI SE’ (FISICO– PSICHICO) • RECUPERARE CONTROLLO SULLA PROPRIA VITA Cerchi d’Acqua - Settore Formazione * Materiale elaborato dalla collaborazione CADM - Cerchi d’Acqua

45. Di fronte ad una condizione di violenza e/o abuso … • avvicinarsi alla donna senza pregiudizio • ascoltando • condividendo • contenendo le sue emozioni • credendo al racconto • non minimizzando • riconoscendo l’ingiustizia subita • informando sui diritti • Informando sulle possibilità di aiuto • rispettando l’autonomia decisionale

46. LE COMPETENZE NELL’ASCOLTO • E’ importante riconoscere la violenza come tale • Attivare un ascolto empatico significa poter sentire le emozioni dell’altro ma anche essere vigili e consapevoli dei propri vissuti • Un rischio in cui gli operatori possono incorrere è l’identificazionecon la vittima e dunque un’incapacità ad assumere la utile distanza che consente fermezza, lucidità e favorisce la relazione con l’altro.

47. ri-raccontare la violenza • La donna può sentirsi co-responsabile dell’evento traumatico e, per questo, sottovalutarlo • Riconoscere la violenza può essere un aspetto che costituisce un nodo importante da superare per proseguire il lavoro di cura

48. Dare un senso ai sintomi causati dall’esperienza traumatica • Cosa significa essere stata vittima di una violenza sessuale • A cosa serve rielaborare quanto successo

49. La donna/vittima “sente” l’ansia, il rifiuto, le difficoltà dell’interlocutore; “sente” se siamo increduli, se dentro di noi stiamo “minimizzando” il racconto che ci sta facendo

50. Che cosa prova la donna • massima VULNERABILITA’ • pervasivi sentimenti di COLPA e VERGOGNA • paura/minaccia • ansia/angoscia • solitudine • diffidenza • disorientamento/confusione • disperazione • disvalore/incompetenza • … rabbia