Dijagnostičko terapijski izazovi invaginacije

1. Dijagnostičko terapijski izazovi invaginacije Zoran Golubović Univerziteska dečja klinika Beograd

2. Definicija • Invaginacija je proces uvrtanja i uvlačenja jednog dela creva u drugo slično uvlačenju teleskopskih antena.

3. Javlja se u dve osnovne varijante • Idiopatska • Sa postojećom tačkom vodiljom

4. Idiopatska kod odojčadi i male dece bez jasno vidljivog uzroka tj. tačke vodilje obično počinje na ileokoličnom segmentu ileocekokolična

5. Sa postojećom tačkom vodiljom • najčešće je udruženasadrugim oboljenjima • Henoch-Schönlein purpura, • cistična fibroza, • polipoza creva, • Mekelov divertikulum • kod starije dece • ileoilealna • jejunojejunalna • jejunoilealna

6. Venska staza Limfna staza Aretrijski zastoj Nekroza Patofiziološki cirkulus

7. Patofiziološki sled • Mukoza koja je najdalja od krvnih sudova koji ishranjuju zid creva je najosetljivija na ishemiju i dolazi do njenog propadanja koje se manifestuje u vidu pojave krvi u stolici sa kasnijom pojavom tipične stolice izgleda želea od malina. • Ako se ranije ne interveniše dolazi do transmuralne gangrene i perforacije

8. Uzrok • Kod većine pacijenata uzrok invaginacije nije poznat. Najzastupljenija je teorija idiopatske invaginacije koja je posledica postojanja uvećanja Pajerovih ploča. Ovu teoriju potkrepljuju činjenice da većini invaginacija predhodi respiratorna infekcija sa reakcijom limfnih čvorova, • U ileocekokoličnom regionu postoji najveći broj limfnih čvorova a uvećani limfni čvorovi se obično nadju prilikom eventualne operacije invaginacije. • Da li je uvećanje LGL uzrok ili posledica invaginacije?

9. Uzrok • Druge teorije predpostavljaju virusnu etiologiju zbog sezonske varijacije učestalosti ove bolesti,(češće se javljaju u vreme povećanog rizika od virusnih infekcija) gastroenteritis leti i respiratorne infekcije zimi. • U novije vreme nadjena je veza izmedju vakcinacije od rotavirusa i učestalosti ove bolesti što se objašnjava reaktivnom hiperplazijom lifnih čvorova kao reakcijom na vakcinaciju.

10. Uzrast • Dve trećine dece sa invaginacijom su mladji od 1 godine • Najčešća je pojava invaginacije u uzrastu od 5 do 10 meseci. • Retko su opisani i slučajevi u neonatalnom periodu.

11. Učestalost • Nije precizno definisana čak ni u SAD i varira od 1 do 4 slučaja na 1000 živorodjenih. • U odnosu na pol postoji blaga predispozicija muškog pola u odnosu 3:2

12. Učestalost i značaj • 25 % hitnih hirurških intervencija u uzrastu do 5 godina otpada na invaginaciju • u ovoj starosnoj grupi invaginacija prevazilazi i apendicitis • Istovremeno je i najčešći uzrok intestinalne opstrukcije kod dece mladje od 3 godine

13. Mortalitet se u savremenim uslovima snižava ispod 1% • Ranom dijagnozom, • Pravilnom reanimacijom i rehidracijom • Pravovremenim lečenjem Morbiditet je posle lečenja vrlo nizak

14. Dijagnoza • Klinička slika • Klinički pregled • Ehosonografija • Irigografija

15. Simptomi i znaci invaginacije • Povraćanje, • Količni bolovi u trbuhu i • Krv u stolici • Pospanost • Palpabilni kobasičasti tumefakt. Klasičan trijas prisutan samo u trećini slušajeva

16. Bol • po tipu kolika izrazito jak pri čemu beba grči i podiže nožice i plače. • Izmedju dva napada bola beba se potpuno smiruje i često zaspi a zatim je bol ponovo budi iz sna. • periodi pospanosti traju od oko 15 do 30 minuta.

17. Povraćanje • u početku refleksno i bez primesa žuči, • kasnije razvojem crevne opstrukcije povraćanje je sa primesama žuči • važno je naglasiti da svako dete koje povraća žuč mora biti smatrano za hirurškog pacijenta dok se ne dokaže drugačije • Roditelji obično primete i najviše ih uplaši pojava krvavo sluzave stolice opisane kao žele od malina

18. Fizikalni pregled • Kobasičasti palpabilni tumefakt u desnom donjem kvadrantu abdomena (invaginacija) • Distenzija abdomena (posledica postojanjapotpune opstrukcije) • Rigiditet prednjeg trbušnog (peritonitis kao posledica intestinalne gangrene i perforacije) • Rektalni tuše – tipična krvava stolica, (žele maline)

19. Lečenje • Hirurško Neoperativno hidrostaska redukcija

20. Do ovde je sve jasno Problem nastaje ako sve ne ide po knjigama Pacijent je pospan, bol postoji ali nije neizdrživ Pacijent ima dijareju, i alergiju na kravlje mleko Krv u stolici samo u tragovima prvog dana bolesti Lokalizuje bol ileocekalno, ne povraća, ima znake infekcije Na EHO pregledu distendirana creva usporena peristaltika ne vidi se invaginat Ovo su nalazi kod naših pacijenata kasno dijagnostikovanih i operativno lečenih

21. Pacijenti UDK poslednje 3 godine Ukupno lečeno pacijenata 26 Operisanih 10(38%) Hidrostatskih dezinvaginacija 16(62%)

22. 10 operisanihSamo 2 pacijenta mladja od godinu dana Manuelna redukcija 2 pacijenta Resekcija dela creva i anastomoza 8 6resekcija zbog tačke vodilje Mekelov divertikulum 4 Polipi 2 2zbog nekroze sa perforacijom

23. Zaključak • Nepostojanje klasičnih znakova i simptoma kod pacijenata sa invaginacijom može voditi nepoželjnom odlaganju dijagnoze sa katastrofalnim posledicama • Neophodno je uvek pomisliti na invaginaciju i tražiti postojanje znakova i simptoma kod svih pacijenata mladjih od 5 godina koji se jave sa postojećim abdominalnim bolom ili pri evaluaciji deteta sa hematološkim diskrazijama ili Henoh schoenlajnovom purpurom.

24. HVALA NA PAŽNJI