GEBELİK VE DOĞUM ÖNCESİ BAKIM

1. GEBELİK VE DOĞUM ÖNCESİ BAKIM

2. Doğum Öncesi Bakım • 1900’de ABD’de hemşirelerin gebeleri ziyaretiyle gündeme gelmiştir. • Gebelik komplikasyonlarının azaldığı görüldüğü için rutin uygulamaya alınmıştır.

3. Tüm gebeler tespit edilip ilk izlemde risk değerlendirmesi formu kullanılarak izlemlerin nasıl yapılacağı kararlaştırılacak,

4. DÖB protokolünde risk tespit edilmeyen gebelere en az 4kaliteli izlem yapılacak,risk durumunda veya kişinin talebi doğrultusunda daha sık izlem yapılacaktır

5. İl düzeyinde sağlık personeli hizmet içi eğitimleri ekli protokol esas alınarak Güvenli Annelik Modülü ile yürütülecektir

6. 2 milyon gebe 1.5 milyon doğum 700 maternal ölüm 2000 li yılların Türkiyesin de Yılda;

7. 2007 TÜRKİYE:21 MERSİN :39 2008 TÜRKİYE :19,5 MERSİN :14 ANNE ÖLÜM ORANLARI(YÜZBİN DE)

8. İzlemin Amacı • Bireylere koruyucu sağlık hizmeti sunmak • Olası sağlık sorunlarını erken tespit edip tedavisinin yapılmasını sağlayarak • Genel sağlık düzeyini yükseltmek.

9. BİRİNCİ BASAMAKTA NİTELİKLİGEBE TAKİBİ

10. NİTELİKLİ DÖB AMAÇLAR • Risk faktörlerini belirlemek • Önlenebilir risk faktörlerinden korunmayı sağlamak • Risk faktörlerine göre • bilgi/uygun tedavi • daha sık izlem • sevk

11. DOĞUM ÖNCESİ BAKIMIN YÖNETİMİ • İyi iletişim • İzlemlerin zamanında, yeterli ve eksiksiz yapılması

12. İLETİŞİM • Gebeyi nazik bir şekilde karşılama • Gerekli mahremiyeti sağlama • Kendini tanıtma • Gebenin adını öğrenme ve kullanma • Gerekli olumlu beden dilini kullanma • İletişim için gerekli mesafeyi ayarlama • Gebe ile yüz yüze olma, göz teması kurma • Her aşamada soru sorabileceğini belirtme

13. DOĞUM ÖNCESİ BAKIM TAKVİMİ • Gebenin en az bir bakıma eşi veya bir aile bireyiyle gelmesi teşvik edilmeli • Tüm gebeler en az 4 kez izlenmeli 1. izlem 4. aydan önce(14 hft ‘dan önce) 2. izlem 6. ayda(18-24 hft arası) 3. izlem 8. ayda(30-32 hft arası) 4. izlem 9. ayda(36-38 hft arası) • Ciddi anemisi olanlar 2 haftada bir • Diğer riskli gebelikler (diyabet, preeklampsi vb.) haftada bir • TDT bir hafta geçerse gebe sağlık kuruluşuna başvurmalı

14. İZLEM PLANI • ÖYKÜ ALMA • Kişisel • Tıbbi • Obstetrik • Mevcut gebelik • FİZİK MUAYENE • LABORATUVAR • BAĞIŞIKLAMA ve İLAÇ DESTEĞİ • BİLGİLENDİRME ve DANIŞMANLIK • Gebeliğe bağlı yakınmalar • Genel • İZLEM FİŞİNİN KONTROLU

15. Kişisel bilgileri • T.C Kimlik Numarası (biliniyorsa) • Yaş (Doğum tarihi) • Adres ve telefon numarası • Medeni hali • Akraba evliliği/derecesi • Birinci derece akraba (kardeş çocukları arasında) • İkinci derece akraba (kardeş torunları arasında) • Yaşadığı ev tipi,büyüklüğü ve hane halkı sayısı • Yaşadığı mekanın alt yapı koşulları; tuvalet, su kaynağı • Yaşadığı mekanın elektrik ve ısınma kaynağı • Eğitim düzeyi • Ekonomik kaynakları; • Kendi mesleği ve çalışma durumu • Eşinin mesleği ve çalışma durumu • Yaşadığı yerin en yakın sağlık kuruluşuna uzaklığı • Ulaşım şartları • Sosyal güvencesi

16. Tıbbi öykü • Kronik sistemik hastalıklar (Diabetes Mellitus, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalıklar, kr.böbrek hastalığı, epilepsi, tiroid hastalıkları vb.) • Geçirilmiş veya tedavisi sürmekte olan enfeksiyon hastalıkları (Tüberküloz, Brucella, paraziter hastalıklar, vb) • CYBE öyküsü • Madde bağımlılığı • Toprak vb yeme • Psikiyatrik hastalıklar • Kan transfüzyonu • Talasemi taşıyıcılığı • Geçirilmiş operasyonlar • Geçirilmiş jinekolojik operasyonlar ( Histerotomi, myomektomi vb) • İlaç allerjisi • Aile öyküsü (Diabetes mellitus, tekraralayan fetal anomaliler, çift yumurta ikizi vb.) • Sürekli kullanmak zorunda olduğu ilaçlar (Antiepileptikler, insülin, antihipertansifler vb). • Gebelik öncesi kullanılan aile planlaması yöntemi • İnfertilite mevcut ise süresi, gördüğü tedaviler

17. Obstetrik öykü (Daha önceki gebelikleri ile ilgili)1 • Bu gebeliği dahil toplam gebelik sayısı ( Gravida) • Daha önceki doğum sayısı (Parite) • Yaşayan çocuk sayısı • Son gebeliğin sonlanma tarihi-yeri • Gebenin her gebeliği ile ilgili öyküsünün ve gebelik sonucunun irdelenmesi; • Doğumların kim tarafından nerede yapıldığı • Gebeliklerin sonlanma şekli ve gebelik haftası • Canlı doğum, ölü doğum, kendiliğinden düşük, isteyerek düşük, ektopik gebelik, mol gebelik • Bebek ölümü ve nedenleri • Çocuk ölümü ve nedenleri • Prematür doğum • Postmatür doğum • İkiz veya çoğul gebelik • Tekrarlayan birinci trimester düşükleri • Tekrarlayan ikinci trimester düşükleri • Yasal tahliye ve isteyerek düşük ve komplikasyonları

18. Obstetrik öykü (Daha önceki gebelikleri ileilgili)2 • Gebelik sırasında yaşanan komplikasyonlar (Kanama,preeklampsi, eklampsi, gestasyonel diyabet, tromboz, emboli) • Doğum sırasında yaşanan komplikasyonlar (Plasentanın erken ayrılması, plasenta previa, makat, transvers ve diğer prezentasyon anomalileri, uzamış doğum eylemi, üçüncü derece perine yırtıkları ve masif kanama, plasentanın elle çıkarılması ) • Doğumun şekli (Normal doğum, sezaryen doğum, forseps veya vakumla müdahaleli doğum) • Doğum sonrası dönemde yaşanan komplikasyonlar (Sepsis, kanama, depresyon, meme absesi vb.) • Daha önceki canlı doğumlara ait yaşanan komplikasyonlar (Hidrops Fetalis, resüsitasyon veya başka tedavi almış yenidoğan, kromozomal anomali veya malformasyon, düşük doğum ağırlığı, intrauterin gelişme geriliği ve makrozomi) • Daha önceki canlı doğumlara ait bilgiler (cinsiyeti, doğum ağırlığı, anne sütü alma süresi) • Tetanoz toksoid immünizasyon uygulaması

19. Mevcut gebelik öyküsü • Son Adet Tarihi (Son adetin ilk günü) Son adet tarihine (SAT) göre tahmini doğum tarihi Nagele kanununa göre hesaplanır: Tahmini Doğum Tarihi = SAT -3 ay + 7 gün Adetleri düzenli olmayan hastalarda gebelik haftasının SAT ile uyumlu olmayabileceği unutulmamalıdır. Bilinmiyorsa; İlk gebelik testi tarihi Gebelikten ilk şüphelendiği tarih Fetus hareketlerinin ilk hissedildiği tarih • Adetlerinin düzeni • Beklenen doğum tarihi • Gebelik yakınmaları (Bulantı kusma, aşırı tükrük salgılanması, toprak vb.yeme, sık idrara çıkma, meme hassasiyeti, kabızlık, mide yanması, bacaklarda kramplar, nefes darlığı, çarpıntı, halsizlik vb...) • Gebelik tehlike işaretlerine ait yakınmalar (Vajinal kanama, yüksek ateş, karın ağrısı, solunum güçlüğü veya sık solunum, günlük aktivitelerin gerçekleştirilememesi) • Alışkanlıkların sorgulanması (sigara, alkol, madde bağımlılığı) • Kullandığı ilaçlar

20. Fizik Muayene • Gebenin boy ve kilosunu ölçünüz. • Kan Basıncını ölçünüz ( Sistolik kan basıncının 140, diastolik kan basıncının 90 mmHg altında olması normal kabul edilir) • Nabzını sayınız. • Ciddi anemi bulgularını kontrol ediniz El tırnakları, konjunktiva, ağız mukozasında solukluk, nefes almakta güçlük, 30’un üzerinde solunum sayısı • Hastalığı gösteren diğer tehlike işaretlerini kontrol ediniz Nefes darlığı, öksürük, yüksek ateş vb. • Gebelik haftası ile uterus büyüklüğünün uygunluğunu değerlendirmek • Semptomatik CYBE bulgusu varsa değerlendiriniz • Fetus kalp seslerini değerlendiriniz. Fetüs kalp atımları fetal steteskop ile 16-20., el Doppleri ile 10-12. haftalardan itibaren duyulabilir • Bebeğin ilk hareketlerini hissetme zamanını kaydetmesini isteyiniz.

21. Fizik muayeneden sonraki aşamada risk değerlendirme formundaki sorgulamalar yapılmalı

22. Laboratuvar Testleri • İdrar tahlili: Bakteriüri ve proteinüri açısından test çubuğu ile ve mümkünse mikroskobik olarak idrara bakınız • Hemogram veya Hb-Hct ölçümü: Her izlemde gebeye Hb-Hct bakınız. • Kan grubu tayini: İlk izlemde gebenin ve eşinin kan grubuna Rh uygunsuzluğu açısından mutlaka bakınız. • Gebenin semptomlarına göre gereken diğer testleriçin sağlık kuruluşunda yapılamıyor ise bir üst basamağa yönlendiriniz.

23. Gebeye Verilecek İlaç Desteği, Tedaviler ve Bağışıklama

24. İLAÇ DESTEĞİ • Folik asit desteği: 400 mikrogram/gün, gebelikten en az 2 ay önce başlanmalı ve gebeliğin 3. ayına kadar devam edilmeli • İkinci trimesterin başından itibaren günde 40-60 mg/gün demir preparatı desteği

25. Üreme Çağındaki Kadınlar için Sağlık Bakanlığı Aşı takvimi

26. Bilgilendirme ve Danışmanlık

27. Bulantı,kusma Ptyalizm Pika Sık idrara çıkma Mastodini Meme başındaki glandlarda belirginleşme Kolostrum salınımı Çocuk hareketlerinin hissedilmesi Kabızlık Mide yanması Bacaklarda kramplar GEBELİĞE BAĞLI OLAĞAN YAKINMALAR

28. Gebelikte Bulantı ve Kusma • Gebeliklerin %50’sinde 2.-12. haftalar arasında görülür. Çoğunlukla sabahları daha şiddetlidir ve yemek kokuları ve diğer kokular bu şikayeti şiddetlendirir. • Anneye hafif kuru gıdaları sık küçük öğünler şeklinde alması önerilir. • Yüksek doz B6 eklenmesi hastayı rahatlatabilir. • Çok ciddi durumlarda kusmayı durdurucu ilaçlar kullanılabilir. • Aşırı kusma çoğul gebelik veya mol gebelik işareti olabilir. • Aşırı kusma dehidratasyon ve ketonüri ve kilo kaybına yol açarak hiperemesis gravidarum tablosunu ortaya çıkarır

29. Ptializm • Aşırı tükrük salımı bazı gebelerde gözlenebilir, çok ciddi rahatsızlığa neden olduğu durumlarda 8-15 mg Belladona ekstresi(güzelavrat otu)ağızdan günde 4 kez verilebilir.

30. Pika • Pika normalde besin olarak kullanılmayan nişasta, tebeşir gibi maddelerin yenilmesidir. • Annenin iyi beslenmesini engellediği için zararlıdır. Bu gebelerde çinkoeksikliği görülebilir, bu yönden destek tedavisi verilmelidir.

31. Sık idrara çıkma • Pelvis damarlarındaki genişleme ve hormonlara bağlı olarak mesane fonksiyonlarının değişmesiyle ortaya çıkar. • Gebeliğin ileri haftalarında büyümüş rahimin ve önde gelen fetal kısımların basısı mesane kapasitesini azaltarak sık idrara gitme şikayetini arttırır. • Disüri veya hematüri görülmesinin normal olmadığı ve bu durumlarda sağlık kuruluşuna başvurmaları söylenmelidirHer antenatal izlemde idrar tetkiki yapılmalıdır. • Gebelikte asemptomatik bakteriüri normal kadınlara göre daha sıktır (%7)

32. Mastodini • Mastodini yani memelerdeki hassasiyet hormonal etkiye bağlıdır. Memelerde dolaşımın artmasına bağlı olarak büyüme ve venöz damarlarda artış ortaya çıkar. • Aksesuar meme dokusu olanlarda bu doku da gebelikte hipertrofiye uğrayarak kitle şeklinde algılanılabilir.

33. Meme başındaki glandlarda belirginleşme (Montgomery tüberkülleri) • Gebeliğin 6-8. haftasında hormonal etkilere bağlı olarak oluşur.

34. Kolostrum salınımı • Meme başından kolostrum salınımı 16. haftadan sonra ortaya çıkabilir

35. Kabızlık Diyet ve yeterli sıvı alımı ile düzeltilir. Lifli gıdalar, yeşil yapraklı sebzeler, kepekli ekmek ve su alımı genellikle bu sorunu çözmede yeterli olacaktır

36. Mide yanması • Gebe kadınların üçte ikisinde görülebilir. Hastalara yağlı, acılı yiyecekler yememeleri, yemekten hemen sonra yatmak veya eğilmekten kaçınmaları önerilir. • Bu önlemler yeterli olmaz ise hastalara antiasitler verilebilir.

37. Bacaklarda kramplar • Bacak krampları gebeliğin özellikle son haftalarında gebelerin yarısında gözlenir. • Bu yakınmalar özellikle geceleri ortaya çıkar, mekanizması tam olarak bilinmemektedir. • Bacaklara masaj uygulanması veya gerilme egzersizleri ağrıyı gidermede sıklıkla yeterli olmaktadır. • Tedavide kalsiyum, magnezyum veya sodyum desteği tedavisi denenmiştir.

38. Çocuk hareketlerinin hissedilmesi • İlk gebeliklerde 18-20., daha önce gebeliği olanlarda ise 16-18. haftalarda hissedilir. • Barsak hareketleri ile karıştırılabilir.

39. DANIŞMANLIK VERİLECEK KONULAR

40. GEBELİKTE DANIŞMANLIK 1 • Doğum öncesi bakım takvimi • Beslenme ve diyet • Fiziksel aktivite ve çalışma koşulları • Gebelikte cinsel yaşam • Hijyen ve genel vücut bakımı

41. GEBELİKTE DANIŞMANLIK 2 • Diş Bakımı • Sigara alışkanlığı • Alkol alışkanlığı ve madde bağımlılığı • Emzirme • İlaç kullanımı

42. GEBELİKTE DANIŞMANLIK 3 Tetanoz toksoid immünizasyonu Gebelikte olağan yakınmalar Doğumun nerede ve kim tarafından yapılacağının planlanması Gebelikte tehlike işaretleri Doğum sonrası aile planlaması danışmanlığı

43. BESLENME • Beslenme alışkanlıkları • Özel diyet gerektiren hastalık • Madde bağımlılığı,alkol ve sigara kullanımı • Yeme bozukluğu ,gereksiz diyet • Vejeteryan beslenme • Obezite • Gelir yetersizliği

44. GEBELİKTE KİLO ARTIŞI • İlk gebeliklerde önerilen ortalama kilo artışı 12,5 kg’dır • Aylık kilo artışı 1 kg’ın altında veya 3 kg’ın üstünde ise diyet alışkanlıkları sorgulanmalıdır • Gebelik başında 45 kg’ın altında olan gebeler 11-12 kg kilo artışı için bilgilendirilmelidir.

45. GEBELİKTE BESLENME GEREKSİNİMİ • Gebelikte artan kalori ihtiyacı:300 kcal/g, artan protein ihtiyacı ise 5-6g/g • Gebeliğin ikinci yarısında protein gereksinimi:1g/kg/günde • Gerekli olan esansiyel aminoasitler:Hayvansal kaynaklı • Gebeliğin son ayları ve laktasyonda günlük kalsiyum alımı:günde 1.5 g=2 porsiyon süt/süt türevleri,gerekirse kalsiyum desteği • Gebelikte yıkanmamış meyve ve sebze, pastörize olmayan veya iyi kaynatılmamış süt/süt ürünleri, çiğ et,çiğ yumurta alımından kaçınılması gerekir. • Günlük kafein miktarı 500 mg’ın üstüne çıkmamalıdır. • Vejeteryan gebelerde ve megaloblastik anemisi olanlarda B12 vitamini desteği gerekir. • Gebelikte normal miktarda tuz alımı sakıncalı değildir.

46. FİZİKSEL AKTİVİTE VE ÇALIŞMA • Sorunsuz gebelikte gün içerisinde 1-2 saatlik dinlenme şartıyla orta derecede aktiviteye izin verilir. • Ata binme gibi tehlikeli aktiviteler ve aşırı fiziksel yükten kaçınılmalıdır. • Gebelikte en uygun egzersiz yürüyüştür. • Gebelikte çalışılabilir ancak aşırı fizik aktivite annenin oksijen tüketimini arttırır ve kalp rezervi üzerine artmış bir yük getirir. • Normal gebeliklerde seyahat sakıncalı değildir ama gidilen yerlerde sağlık hizmetine ulaşma ile ilgili güçlükler dikkate alınmalıdır. • Kendiliğinden düşük veya mevcut gebelikte kanama öyküsü olan hastalar uzak mesafelere seyahatten kaçınmalıdır. • Yüzmenin herhangi bir sakıncası yoktur, ama dalmaya izin verilmemelidir.

47. CİNSEL YAŞAM • Normal seyrinde bir gebelikte özellikle ilk iki trimesterde cinsel yaşamla ilgili bir yasaklama getirmeye gerek yoktur. • Gebeliğin son dönemlerindeki (32. hafta ve ilerisi) koitus doğumu başlatabilir. • Halen kanaması olan veya erken doğum öykülü gebelerde cinsel ilişki yasaklanabilir. • Cinsel yolla bulaşıcı hastalık riskinde ise kondom kullanımı önerilmelidir.

48. HİJYEN VE GENEL VÜCUT BAKIMI • Gebelikte genel hijyen kurallarına uyulmalıdır. • Vajinal duş önerilmez • Son trimesterde banyo veya duş sırasında kayma ve düşme riskine karşı anneler uyarılmalıdır.

49. GEBELİKTE DİŞ BAKIMI • Diş bakımına özen gösterilmelidir. Gebelikte dişetlerinde hipertrofi ve kanamalar görülebilir. • Lokal anestezi altında yapılabilecek basit işlemler gebeliğin herhangi bir döneminde uygulanılabilir. • Uzun sürecek girişimler ikinci trimesterde gerçekleştirilmelidir. • Diş abselerinde, romatizmal kalp hastalığı ve mitral kapak yetmezliği olanlarda girişim öncesi antibiyotikler verilmelidir.

50. GEBELİKTE SİGARA KULLANIMI • Sigara içen gebelerde doza bağımlı olarak düşük doğum ağırlıklı bebek görülme riski artar. • Fetal ölüm riski artar. • Plasenta dekolmanı ve plasenta previya riski artar. • Gebelere sigara içmemeleri tavsiye edilmeli ve bu konuda desteklenmelidirler.