Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 2 Ekim 2013 Çarşamba İnt. Dr. Yusuf Emre Özdemir Dr. Nihal Şahin

2. OLGU SUNUMU 02/10/2013 İnt Dr Yusuf Emre Özdemir Dr Nihal Şahin

3. 7 yaş 2 aylık, kız hasta Şikayet: İdrar kaçırma Hikaye: Daha önce şikayeti olmayan hastanın 1 yıldır gündüz ve gece idrar kaçırma şikayeti mevcutmuş. Bu şikayetler ile dış merkeze başvuran hastanın tam idrar tetkiki yapılmış. pH: 7.0, dansite:1010, lökosit:(+), eritrosit:(+), protein:(+), nitrit:(+), keton:(-) saptanmış. Bunun üzerine tarafımıza sevk edilmiş.

4. Öz geçmiş: Prenatal: Annenin gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü yok. Natal: Miadında, C/S ile,4000gr doğmuş. Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Küvez bakımı almamış. Geçirdiği hastalıklar: Özellik yok Soy geçmiş: Anne:42y,sağ-tiroid Ca Baba:42y, Sağ-sağlıklı Anne baba arasında akrabalık yok 1.çocuk:10y,E, Sağ-sağlıklı 2.çocuk:9y,E,Sağ-sağlıklı 3.çocuk: Hastamız

5. Fizik Muayene: Genel durum iyi Cilt: Turgor, tonus doğal, ikter, siyanoz, pigmentasyon değişikliği yok. Baş-Boyun: Kitle yok, LAP yok Gözler: Bilateral ışık rekleksi doğal, pupiller izokorik. KBB: Orofarenks ve tonsiller doğal. SS: HİHTSEK, ral, ronküs yok, ekspiryum uzunluğu doğal KVS: S1(+), S2(+) doğal S3 yok, ritmik, ek ses yok, AFN +/+ GİS: Batın rahat, defans-rebound yok, hepatosplenomegali yok, traube açık GÜS: Haricen kız, anomali yok Ekstremiler: Kas tonus, kas gücü doğal, sakral bölge doğal. NMS: Ense sertliği yok, babinski fleksör, klonus yok, DTR normoaktif, patolojik refleks yok, kranial sinir muayenesi doğal, anal tonus doğal

6. Bu hastada ek olarak neleri sorgulamak istersiniz?

7. Bekletme (+), sallanma (+),makaslama (+) Koşarak tuvalate gitme (-), idrar yaptıktan kısa süre sonra tekrar tuvalete gitme(-) İdrara başlamada zorluk(-), ıkınarak idrar yapma(-), kesik kesik işeme(+) ,sık idrara çıkma(-) Kabızlık (+) İdrar yaparken yanması (-), idrarda kötü koku (-), idrarda bulanıklık (-) İdrar yolu enfeksiyonu öyküsü

8. Ön Tanılarınız nelerdir ? Hangi tekikleri istersiniz?

9. TİT: pH:7.0 Dansite:1020 Lökosit: ++ Kan: - Glukoz: - protein:100 Nitrit: + Keton: - İS: 7-8 lökosit, bol bakteri İK alındı. BK: 5420/ul ANS: 2070/ul Hb:11.8 g/dl MCV: 81,5 fl PLT: 337000/ul Kre: 0.66 mg/dl Üre: 21 mg/dl Na: 138 meq/l K: 4,54 meq/l

10. İdrar sedimentinde 7-8 lökosit ve bol bakteri olması nedeni ile idrar kültürü alınarak sefiksim başlandı. Hastaya oksibutinin başlandı. İşeme eğitimi verildi. Hasta oksibutinin tedavisini kendisi kesmiş ve işeme eğitimine uymamış.

11. İşeme Eğitimi: Doğru işeme pozisyonunun sağlanması İşeme sıklığının düzenlenmesi Aşırı sıvı alımından kaçınılması İdrar tutma manevralarından kaçınılması İşeme günlüğünün hazırlanması Kabızlık tedavisi

12. İdrar kültürleri tedaviler: • 04.06.2013 idrar sedimenti : 6-7 lökosit idrar kültürü :100000 E.Coli • 26.06.2013 idrar sedimenti :Bol lökosit idrar kültürü : 100000 E.Coli • 23.09.2013 idrar sedimenti : Bol lökosit idrar kültürü : ESBL+ E.Coli

13. Renal USG: Her iki böbrek boyutları normal (sağ 74mm, sol 80mm), konturları düzenlidir. Parankim eko ve kalınlıkları normaldir. Bilateral böbreklerde taş, kitle izlenmedi. Sol böbrek pelvikalisyel yapılarda ve sol üreterde grade 3 hidroüreteronefroz ile uyumlu dilatasyon izlenmektedir. (AP çap: 15 mm) Sol üreter mesaneye dek dilate izlenmiş olup en geniş yerinde 15 mm ölçüldü. Mesane duvar kalınlığı artmıştır.(4 mm) Mesane konturları belirgin belirgin trabeküledir. Mesane lümeni içinde yoğun içerik izlendi.

14. VCUG: Mesane deforme görünümlü Dolum sırasında ve miksiyon sırasıdında alınan grafilerde vezikoüreteroreflü lehine bulgu saptanmadı.

15. DMSA • Sağ böbrek doğal • Sol böbrek heterojen ve azalmış radyofarmasötik tutum, multiple kortikal defektler izlendi. • Toplam böbrek fonksiyonuna katkı: • Sağ:%70 Sol :%30

16. DİSFONKSİYONEL İŞEME Disfonksiyonel işeme terimi; non spesifik olarak, sık idrara çıkma semptomları ya da idrar inkontinansı olan herhangi bir çocuğu karakterize etmek için kullanılmaktadır. Nokturnal ve gün içinde alt ıslatma, %2-7 prevalansla okul çağı çocuklarda sıklıkla görülebilmektedir. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ile işeme disfonksiyonu arasında da güçlü bir ilişki olduğu gözlemlenmiştir.

17. Üriner kontrolün gelişmesi İşeme kontrolünün gelişmesi bir çok çocukta 4 yaş civarında gerçekleşmektedir. 1 ve 3 yaslar arası, pontin miktürasyon merkezine giren ve çıkan kortikal inhibitör yollar gelişip çocuğun,detrüsör ve sfinkter kaslarını kontrol eden refleksleri üzerindeki istemli kontrolü sağlamasına yol açarlar.

18. İdrar ve dışkı kontinansının gelişim süreci: • Gece dışkı kontrolü • Gündüz dışkı kontrolü • Gündüz idrar kontrolü (2-4 yaş) • Gece idrar kontrolü ( 5 yaşında %85)

19. Uluslararası Çocuk Kontinans Derneği (ICCS) çocuklardaki alt üriner sistem disfonksiyonlarına yönelik standardize tanımlamalar geliştirmiştir.

20. ICCS Sınıflaması: • Enurezis: Uygunsuz bir şekilde gelişen normal işeme olarak tanımlanmıştır. • Nokturnal enürezis: Gece gerçekleşen enürezstir. Alt ıslatmanın 5 yasından sonra da devam etmesidir. • Monosemptomatik noktürnal enürezis, diğer semptomların yokluğunda • Sekonder enürezis, başlangıçta en az 6 ay boyunca gece alt ıslatma probleminin olmaması • Diurnal enürezis: Gün içinde gerçekleşen enürezistir. Tanısı genelde 4 yaşından sonra konulur. Genelde erkek çocuklarda görülür.

21. Üriner inkontinans: • İdrarın istemsiz olarak kaybı şeklinde tanımlanmaktadır ve tipik olarak az miktarda bir hacmin sızmış olduğunu ifade etmektedir.

22. Sıkışma (Urge) sendromu: • Sıklıkla kız çocuklarında görülmektedir. • Aşırı aktif detrusor kasılmaları ve sık idrara çıkmaya neden olan düşük mesane kapasitesiyle karakterizedir. • Sıkışma sendromu idrar yolu enfeksiyonlarıyla sıklıkla ilişkilidir. • Üretraya dıştan baskı yaparak idrarın kaçmasını engellemeyi amaçlayan manevralar sıklıkla görülmektedir. • Spinal dismorfizmli çocuklarda görülebileceği gibi, serebral palsi ve spinal kord yaralanması gibi nörolojik nedenlerden de kaynaklanabilir.

24. Disfonksiyonel işeme: • İşeme sırasında pelvik taban kaslarının periyodik kasılmaları sonucunda kesik ve kuvvetli işemedir. • Parça parça işeme, eksik ve sık olmayan küçük hacimli idrar atımı ile karakterizedir. • Uzun süreli disfonksiyonel işeme, tembel mesane sendromuna ya da miyojenik yetmezliğe yol açabilir. • Kesik ve kuvvetli işemede olduğu gibi, eksik boşalma da idrar yolu enfeksiyonu riskini arttırmaktadır.

25. Sıkışma sendromlu mesanesi: Düşük kapasiteli ve detrusor aşırı aktif Disfonksiyonel işeme mesanesi: Yüksek bir kapasite ve detrusor hipoaktif Klinik olarak, her iki kategori arasında ciddi derecede birbirine geçmeler söz konusu

26. Hinman-Allen sendromu: • Mesane-sfinkter dissinerjisi • Tuvalet eğitimi sonrası ve püberte öncesinde ortaya çıkar ve gün içi ve gece alt ıslatmaları, aşırı akım, sıkışma inkontinansı ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarıyla karakterizedir. • Bilateral ileri derecede VUR ve geniş rezidüel idrar hacminin olduğu trabeküle, düzensiz şekilli mesane görülür.

27. Kıkırdama inkontinansı İşeme sonrası damlatma Vajinal işeme Primer mesane boynu disfonksiyonu

28. Tanı ve değerlendirilme: İyi bir hikaye alınması Fizik muayene Laboratuar incelemeleri

29. Hikaye İşeme programı ve semptomlar-idrar tutamama epizotlarının aciliyeti, frekansı ve zamanlaması, çömelme, idrar yapmayı geciktirme ya da tutma Barsak alışkanlıkları Maternal prenatal hikaye Perinatal hikaye Gelişimsel dönüm noktaları Tuvalet eğitimi öyküsü Mental durum Aile/ev problemleri Ailede işeme disfonksiyonu hikayesinin bulunması İdrar yolu enfeksiyonu Diet-sıvı alımı, kafein tüketimi

30. Fizik muayene Sırt-okült spinal disrafizmin deri bulguları, sakral agenezi bulguları Nörolojik-alt ekstremite kuvveti ve duyusu, derin tendon refleksleri,perineal/anal duyu, rektaltonus, bulbocavernosus refleks, ano-kutanöz refleks Ürolojik-meatusun incelenmesi, labia ve vajinal girisin değerlendirilmesi, İdrar akışının gözlenmesi

31. Laboratuvar: İdrar analizi ve kültürü Üriner USG:Obstrüktif üropatiyi, üreteroseli ve mesane duvarı kalınlığını görebilmek için işeme öncesi ve işeme sonrası imajı bakılır. VCUG: Mesane trabekülasyonu, bir divertikül, erkeklerde daralmış bir eksternal sfinkter alanı, posterior üretral kapaklar, geniş bir mesane kapasitesi ya da geniş bir işeme sonrası rezidü idrar hacmi gözlemlenebilir. Ürodinamik değerlendirme: Konservatif tedaviye yanıtsız disfonksiyonel işemesi olan, miyojenik yetmezliği ve/veya nörojenik olmayan nörojenik mesane bulguları olan çocukların araştırılması için tercih edilmedilir.

32. İdrar disfonksiyonu için tedavi yöntemleri İşeme disfonksiyonunun tedavisi için kullanılan yöntemler, işeme disfonksiyonununu formuna ve hastanın semptomlarına özgün olarak şekillendirilmelidir. Barsak disfonksiyonu da olanlarda kabızlık uygun bir şekilde tedavi edilmelidir. Disfonksiyonel işemeli çocuklar için en uzun her 2 saatte bir işemeleri gereken bir işeme programı düzenlenmelidir. Doğru işeme pozisyonu Aşırı sıvı alımından kaçınılması Biyogeribildirim: Gerçek zamanlı üroflovmetri hastanın idrar akım hızını kendi gözleriyle görmesini, işeme sırasında pelvik taban kaslarını nasıl gevşetip kasacağı konusunu öğrenmesini sağlar.

34. Antikolinerjik ajanlar (oksibutinin, tolterodin): Detrusor aşırı aktivitesini azaltmak, fonksiyonel mesane kapasitesini arttırmak için Temiz aralıklı kateterizasyon: Miyojenik yetmezlik gibi işeme sonrasında rezidü idrarın fazla olduğu disfonksiyonel işemede Botulinum toksini Cerrahi tedavi

35. TEŞEKKÜRLER…