Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 4 Ekim 2013 Cuma Dr. Kenan Doğan Dr. Nihal Şahin

2. Olgu sunumu Dr. Kenan Doğan

3. Zeynep Hancıoğlu • 13 aylık kız hasta

4. Şikayeti: Ateş,kusma

5. Hikaye Doğumundan itibaren 13 defa tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu öyküsü bulunan hasta 24.09.2013 tarihinde pnömokok aşısı vurulmuş,aynı günün akşamı ateşi yükselmiş.2-3 defa annesi tarafından parasetamol verilen hastanın ateşi düşmeyince marmara üniv. Hastanesine başvurmuş.

6. Hikaye • Burada yapılan tetkiklerinde crp: 6.97 TİT protein: +++,bol bakteri,idrarda 1351 lökosit görülmüş,hastanın yatışı planlanmış ancak yer sıkıntısı nedeniyle tarafımıza yönlendirilmiş.

7. Prenatal: Annenin 1.gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi üriner sisteme ait patoloji saptanmış. • Natal: 2680 gr olarak dış merkezde sezeryan ile doğmuş • Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. İkter öyküsü yok .Siyanozu olmuş.Bilateral ektopik üreter saptanmış. • Aşılar : Aşıları tam. • Geçirdiği hastalıklar: 3 aylıkken ASD tanısı almış,Nisan 2013 infektif endokardit • Alerji: Özellik yok. • Parazit, PICA : Özellik yok.

8. Soygeçmiş: • Anne: 28yaşında, ev hanımı, talasemi taşıyıcısı • Baba: 32 yaşında, serbest meslek, sağ- sağlıklı • Anne ve baba arasında akrabalık yok • 1. çocuk: Hastamız

9. Fizik muayene • Ateş: 38.4 °C • Nabız: 90/dk • SS: 32/dk • TA: 90/50 mm/Hg • SPO2 : % 99 • BCG skarı: + • Boy: 71 cm (3p) • Kilo7500(3p)

10. Fizik Muayene • Genel durum:iyi • Cilt: Turgor, tonus doğal, ödem siyanoz sarılık yok.Döküntü yok. • Baş-Boyun: Saç ve saçlı deri doğal, kafa yapısı simetrik, boyunda kitle LAP yok. • KBB: Burun akıntısı yok.Orofarenks ve tonsiller doğal. • Gözler: Bilateral ışık rekleksi doğal, pupiller izokorik • SS: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Ral ve ronküs yok. Ekspryum uzunluğu yok.Hafif retraksiyon mevcut • KVS: S1(+), S2(+) doğal S3 yok 1-2/6 üfürüm mevcut, AFN +/+ • GİS: Batın rahat, defans-rebound yok, hepatosplenomegali yok, traube açık • GÜS: Haricen kız anomali yok, sağ inguinal bölgede LAP ile uyumlu şişlik • NMS:Bilinç açık.Koopere,oryante,çevreyle ilgili.DTR ler normal • Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonus doğal.Deformite yok. .

11. Laboratuvar (25.09.2013) • WBC: 13800 /mm³ • ANS: 4720/mm³ • HGB: 12.1 g/dl • PLT: 215,000 /mm³ • MCV: 82 fl • CRP:14.21 mg/dl • Sedimentasyon: 30 • Glukoz: 63 mg/dl • Kreatinin: 0,57 mg/dl • AST: 34 U/L • ALT: 16 U/L • Na: 136 mEq/L • K: 5.1 mEq/L • Ca: 10.4 mg/dl • Klor:109 mEq/L • Mg: 2.4 mg/dl • Albümin: 4.11 g/dl

12. Tam İdrar Tetkiki (25.09.2013) • Ph: 5.5 • Dansite:1015 • Kan :+++ • Lökosit: + • Glukoz : negatif • Protein: negatif • Bilüribin: negatif • Keton: negatif • Ürobilinojen: normal

13. ÖN TANILAR ????

14. İdrar sedimenti 26.09.2013 • Her alanda 8-10 lökosit görüldü idrar kültürü gönderilip hastaya seftriakson tedavisi başlandı.

15. 27.09.2013 • Hastanın ateşi direnç gösterdi • İdrar sedimentinde silme lökosit görüldü

16. EKO 27.09.2013 • Öyküsünde var olan ostium sekundum geniş ASD dışında patoloji saptanmadı

17. İdrar kültürü 26.09.2013 • 1.Kültür: 100.000 cfu / ml ESBL pozitif E.Coli • 2.Kültür :100.000 cfu/ ml ESBL pozitif E.Coli

18. USG 27.09.2013 • Bilateral grade 2-3 hidroüreteronefroz • Bilateral üreterler mesaneye kadar dilate ve tortiyoze görünüm • Bilateral pelvikaliksiyel sistemde ve üreterlerde PİYONEFROZ ile uyumlu yoğun içerikli görünüm

19. Öğreti • İdrar Sedimenti doğru metodlarla analiz edildiğinde tanıda ve takipte çok değerlidir.

20. İdrar Mikroskopisi • İdrar sedimentinin analizi üriner sistem ve idrar yolu hastalıklarının tanısında ve izleminde değerli bir araçtır. • Bununla birlikte güvenilir sonuçlar sadece doğru bir metadoloji kullanıldığı takdirde elde edilebilir.

21. İdrar Mikroskopisi • Genel olarak sabah alınan idrar numunesi çok konsantredir ve mikroskobik inceleme için uygundur. • Hastanın numuneyi vermeden önceki saatlerde ağır fiziksel aktividen kaçınması istenir.Bu tür aktivite hematüri,silendirüri gibi idrar değişikliklerine yol açabilir. • İdrardaki solütlerin ve şekilli elemanların konsantrasyonları hastanın kalkma saatine ve su alımına bağlı olarak değişebilir.Çünkü dilüe idrarda parçalanma nedeniyle çeşitli elemanların sayısı azalır.

22. İdrar Mikroskopisi • Dış genital bölgeden ve idrar yollarından kontaminasyon riski nedeniyle verebilecek hastalardan orta akım idrar tercih edilmelidir. • Bakteri üremesini,silendir ve hücrelerin parçalanmasını ve çevreden kontaminasyonu önlemek amacıyla,idrar örneklerinin alındıktan kısa süre sonra incelenmesi gerekir

23. İdrar Mikroskopisi • 9-10 ml idrar temiz tüpe konularak 2-4 dk 3000 devir de santrifüje edilir. • Çok hızlı devirde döndürülen örnekler hücrelerin lizisine, silendirlerin dağılmasına, diğer içeriğinin de yapısının bozulmasına sebep olur. Çok yavaş devirde döndürülürse idrardaki içeriğinin yeterli çökmesi sağlanamaz

24. İdrar Mikroskopisi • Tüp başaşağı çevrilerek içindeki tüm idrar boşaltılmalı, çökeltinin bozulmasını dökülmesine sebep olmamak için boşaltırken silkeleme yapılmamalı. • Kalan çökelti tüp parmağa değdirilerek dipte kalan az miktardaki idrarla homojenize edilmeli • Temiz bir lama orta büyüklükte bir damla sediment konularak yine temiz bir lamel ile kapatılmalı.

25. İdrar Mikroskopisi • Mikroskobun 10’luk objektifi ile tüm alanlar objektif olarak değerlendirilmeli.Bu yaymanın tümüyle gözden geçirilmesi ve idrar elemanlarının kontrolü için zorunludur. • Sonraki aşamada,elemanları uygun olarak tanıyabilmek için 40’lık objektifi ile büyütülerek incelenmelidir.Bunlar genellikle farklı düzlemde yer aldıkları için sık sık odak ayarı yapmak gerekir. • Her olgu için en az 20 küçük ve büyük mikroskop alanı taranmalıdır.

26. Lökosit-Eritrosit

27. Epitel

28. Renal tubuler epitel

29. Bakteri

30. Sistin ve kalsiyum oksalat kristali-ürik asit kristali

31. Kalsiyum oksalat-bilüribin kristali

32. Fosfat

33. Maya

34. Schistosoma-Trichomanas vaginalis