Treinamento COMAFITO

1. Treinamento COMAFITO Marcus Tolentino Técnico especializado MS/SCTIE/DECIT

2. Programação

3. Programação • Introdução as práticas em saúde baseadas em evidências • Formulando perguntas factíveis de serem respondidas • Aspectos epidemiológicos essenciais: tipos de estudos • Fontes de informação da evidência científica em saúde: estratégia de busca

4. Programação • Estatística aplicada a saúde em doses homeopáticas: medidas de risco e metanálise • Fontes de informação da evidência científica em saúde: principais bases de dados • Como avaliar criticamente um artigo científico: estudo observacional

5. Programação • Aspectos epidemiológicos essenciais: ensaio clínico randomizado, cuidados envolvendo fitoterápicos • Como avaliar criticamente um artigo científico: ensaio clínico randomizado • Aspectos epidemiológicos essenciais: revisões sistemáticas • Como avaliar criticamente um artigo científico: revisão sistemática

6. Programação • Quatro estudos de caso: • 1: • 2: • 3: • 4:

7. Declaração de potenciais conflitos de interesse

8. 25 a 29 de junho de 2011 – www.htai2011.org

9. Introdução as práticas em saúde baseadas em evidências

10. Origens das práticas em saúde baseadas em evidências Nos últimos anos, o desenvolvimento da sociedade propiciou um enorme impacto sobre a possibilidade das pessoas viverem mais e de ficarem livres de sérios problemas saúde. Estima-se que o atendimento à saúde tem sido responsável por mais ou menos um terço e meio do aumento na expectativa de vida e uma média de cinco anos a mais livre de problemas crônicos de saúde.

13. Origens das condutas baseadas em evidências Entretanto, a sociedade poderia ter obtido – e ainda pode obter – um benefício muito maior dos recursos investidos em pesquisas voltadas para a melhoria da saúde. Além disso, alguns tratamentos mal-sucedidos do passado poderiam ter sido evitados, assim como outros poderão ser evitados no futuro

15. Pressupostos • A farmácia e a farmacoterapia estão em mudança constante. • Novas técnicas, novos produtos e novas informações sobre produtos tradicionais estão em crescente desenvolvimento. • Todos os profissionais de saúde, incluindo os farmacêuticos, são encarados constantemente por nova informação. • Nem toda informação é relevante, e um “filtro” pode ajudar a assimilar e usar essa informação na prática diária.

16. Busca por fitoterapia em 28/11/2010 no Medline

17. Pressupostos • Medicamentos podem ser uma das intervenções em sistemas de saúde mais custo-efetivas em termos de aliviar a dor, o sofrimento e de prevenir a morte. • Os medicamentos podem diminuir os gastos relacionados à saúde. • Por outro lado, algumas práticas de mercado dificultam identificar os benefícios reais dos produtos farmacêuticos.

19. Pressupostos • É essencial para os profissionais de saúde entender e estar apto a usar ferramentas de busca e de avaliação crítica diante do volume de informação encontrada. • Na maioria dos casos, devido as circunstâncias do local de trabalho, a melhor evidência disponível não está acessível.

21. O que observar na seleção de medicamentos? • Relevância  quadro nosológico • Segurança e eficácia comprovada • Propriedades farmacocinéticas adequadas • Evidências de custo-efetividade • Acessibilidade econômica  financiamento para haver disponibilidade contínua • Registro / distribuição / Fabricação no País • Decisão política de incorporação/padronização

22. Pressupostos • Listas nacionais de medicamentos essenciais, diretrizes clínicas e formulários terapêuticos. • Existe na maioria dos países • Baseadas no perfil epidemiológico e quais medicamentos estarão disponíveis e o nível de cuidado. • Em alguns países a listagem é acompanhada das diretrizes de tratamento.

23. Pressupostos • Listas nacionais de medicamentos essenciais, diretrizes clínicas e formulários terapêuticos. • Formulário terapêutico: síntese das diretrizes clínicas, revisões sistemáticas, referências relevantes, custo de medicamentos, informação sobre nomenclatura, padronização de segurança da qualidade. • Usualmente são desenvolvidos por um comitê terapêutico nacional ou institucional que dispõe dos medicamentos que são aprovados para o uso. • Em alguns países a lista é usada como referência para reembolso.

26. Listas de medicamentos essenciais e diretrizes de tratamento • 1ª etapa: aprovaçãoparacomercialização no mercado • Baseadanaeficácia, segurança, qualidade e raramentenacomparação com outros produtos no mercado. • 2ª etapa: comparação com outrasalternativas de tratamento e análiseeconômica. • Um númerolimitado de “medicamentosessenciais” custo-efetivospodeotimizar o uso dos orçamentosdisponíveis, especialmente das regiõesmenosfavorecidas.

27. Listas de medicamentos essenciais e diretrizes de tratamento • Desde 1977, a Organização Mundial da Saúde (OMS) atualiza a lista de medicamentos essenciais, no sentido de subsidiar a construção de listas nacionais e institucionais de medicamentos. • A OMS define medicamentos essenciais como aqueles que satisfazem às necessidades de saúde prioritárias da população, os quais devem estar acessíveis em todos os momentos, na dose apropriada, a todos os segmentos da sociedade.

28. Listas de medicamentos essenciais e diretrizes de tratamento • A maior parte dos medicamentos considerados essenciais estão presentes nas diretrizes de tratamento das doenças prioritárias da população. • A lista também pode apontar as prioridades de saúde pública para o setor farmacêutico. • Em alguns países desenvolvidos é adotada a lista positiva, em que é feito reembolso total ou parcial do valor pago pelos medicamentos.

29. Listas de medicamentos essenciais e diretrizes de tratamento • Critérios primários • Eficácia e segurança em estudos clínicos • Evidência de performance em diferentes contextos de atenção a saúde • Qualidade da forma farmacêutica, biodisponibilidade • Estabilidade em condições de armazenamento e uso • Custo do tratamento • Monofármaco • Critérios secundários • Propriedades farmacocinéticas • Disponibilidade no mercado • Aspectos logísticos (como armazenamento)

30. Listas de medicamentos essenciais e diretrizes de tratamento • O uso de diretrizes de tratamento e listas de medicamentos essenciais melhoram a qualidade do cuidado e direcionam a melhores resultados em saúde da população. • Medicamentos essenciais não são medicamentos baratos para pessoas em áreas rurais em países em desenvolvimento; a lista reflete o tratamento mais custo-efetivo para uma condição conhecida. • A lista de medicamentos essenciais sustenta a base científica e da saúde pública para o desenvolvimento do setor farmacêutico.

33. Formulando perguntas factíveis de serem respondidas

34. Pergunta factível de ser respondida • Perguntas gerais vs perguntas específicas • O que é dengue? • Inúmeras possibilidades de resposta. • O que é dipirona? • Inúmeras possiblidades de resposta. • A dipirona é indicada em casos suspeitos de dengue? • Provavelmente, vários aspectos apontados anteriormente não serão debatidos.

35. Pergunta factível de ser respondida • População: • Intervenção: • Controle/comparação: • Desfecho/resultado/impacto:

36. Pergunta factível de ser respondida • População: casos suspeitos de dengue • Intervenção: dipirona • Controle: placebo/outro analgésico • Desfecho: remissão dos sintomas

37. Tipos de pergunta clínica • Etiologia • Que condições levam a doença? Quais são as origens da doença? • Diagnóstico • Qual a acurácia dos testes utilizados para diagnosticar a doença? • Tratamento • Como o tratamento altera o curso de uma doença? • Prognóstico • Quais são as conseqüências de se ter uma doença?

38. Aspectos epidemiológicos essenciais: tipos de estudos

39. Conhecimento científico • É fundamental compreender o conhecimento científico, pois assim ele nos ajudará a entender com clareza os acontecimentos do universo, que muitas vezes são de difícil compreensão. • Sem a conhecimento científico o homem não teria consciência de si e dos múltiplos acontecimentos a sua volta. • A medida que o individuo obtém conhecimento, ele se liberta da ignorância. • O conhecimento é privilégio de todo ser humano.

40. Conhecimento popular • Diferentemente da ciência, o conhecimento popular é intuitivo, espontâneo, com forte inclinação para erros, pois não é estudado, analisado e comprovado. • A ciência busca uma explicação para o fenômeno. Para isso, primeiramente o fenômeno é estudado, as informações são recolhidas para serem analisadas e depois confirmadas. • O mesmo não acontece com o conhecimento popular. As informações que são transmitidas não tem embasamento teórico.

41. Todos os pacientes com a condição clínica de interesse VALIDADE INTERNA Viés de seleção Viés de aferição e de confusão Acaso CONCLUSÃO Amostragem AMOSTRA AMOSTRA ? ?? VALIDADE EXTERNA (capacidade de generalização) A epidemiologia clínica • Parte do princípio que os achados clínicos encontrados em grupos de pacientes semelhantes são previsíveis a pacientes individuais. • Erros sistemáticos e aleatórios.

42. Alguns aspectos essenciais • Passos das práticas em saúde baseadas em evidências: • Elaborar perguntas factíveis de serem respondidas • Localizar a melhor evidência disponível • Avaliar criticamente • Aplicar a evidência • Analisar o seu desempenho • Propor novas pesquisas

43. Procura por evidências • Fontes secundárias • Diretrizes clínicas • Sínteses baseadas em evidências • Resumos estruturados da melhor evidência disponível • Revisões sistemáticas • Serviços de meta-busca como TripDatabase • Fontes primárias • PubMed

44. Alguns conhecimentos que norteiam esse processo • Os diversos tipos de estudos (desenhos epidemiológicos) fornecem diferentes níveis de confiabilidade (melhor ou pior evidência) • Os estudos de melhor qualidade metodológica são preferidos para o processo de tomada de decisão. • Ao longo dos anos, a epidemiologia evoluiu alguns fatores que permitiram definir os estudos de maior confiabilidade.

45. Fatores que permeiam o rigor epidemiológico dos estudos • Estudos experimentais são melhores que estudos observacionais • Estudos longitudinais são melhores que estudos transversais • Estudos prospectivos são melhores que estudos retrospectivos • Estudos controlados são melhores que estudos não-controlados • Estudos randomizados são melhores que estudos não randomizados • Estudos cegos são melhores que estudos não-cegos

46. Estudos originais (primários) x integrativos • Primários • Relato de caso • Série de casos • Caso-controle • Coorte • Ensaio clínico randomizado • Integrativos • Revisões sistemáticas • Custo-efetividade • Diretrizes clínicas • Opinião acrítica

47. Dados primários • Estudos ecológicos • Estudos transversais • Estudos de caso-controle • Estudos de coorte • Ensaios clínicos aleatorizados População A Tempo de seguimento Horizonte temporal Intervenções I Desfechos Direção da análise

48. Estudos epidemiológicos Prática clínica habitual Centenas, raramente alguns milhares, devidamente selecionados Dezenas de milhares a dezenas de milhões População A Controladas, posologia e formas de administração Inúmeras interações e variações de uso Tempo de seguimento Horizonte temporal Intervenções I Desfechos Seguimento rigoroso, maior informação Variável Dias/Semanas Dias a anos

49. Principais tipos de estudos originais

50. Estudos transversais • Um estudo que examina a relação entre doenças (ou outras características relacionadas a saúde) e outras variáveis de interesse quando existe uma população bem definida em um momento particular. • A exposição e os desfechos são mensurados ao mesmo tempo. • São os melhores para quantificar a prevalência de uma doença ou fator de risco e para quantificar a acurácia de um teste diagnóstico.