Le occlusioni intestinali

1. UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BOLOGNA FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA CATTEDRA DI FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA CHIRURGICA (Prof. Roberto Giardino) Le occlusioni intestinali

2. OCCLUSIONE INTESTINALE Sindrome caratterizzata dall’arresto brusco, completo e persistente del transito del contenuto intestinale, con maggiori o minori alterazioni idroelettrolitiche responsabili di uno stato di sofferenza generale e con alvo chiuso a feci e gas

3. OCCLUSIONI INTESTINALI MECCANICO Per cause organiche che creano ostacoli anatomici ILEO DINAMICO su base funzionale

4. OCCLUSIONI INTESTINALI ILEO MECCANICO ENDOLUMINALI • intasamento ed ostruzioni • restringimento o stenosi • invaginazione PARIETALI • compressione • angolature • strangolamento • volvolo ESTRINSECHE

5. OCCLUSIONI INTESTINALI ILEO DINAMICO PROVOCATO DA NUMEROSE CONDIZIONI CHE AGISCONO SULL’INNERVAZIONE DEI VISCERI SPLANCNICI O SULLA CONTRATTILITA’DELLA MUSCOLATURA LISCIA - inibizione della motilità > tono inibitore simpatico < tono attivatore parasimpatico < attività plessi intramurali ILEO PARALITICO - esaltazione motilità > tono attivatore parasimpatico ILEO SPASTICO

6. Processi flogistici Processi neoplastici Aderenze e briglie Traumi addominali Ernie complicate Fecalomi Fitobezoari Tricobezoari Ileo biliare Ileo da ascaridi Volvolo OCCLUSIONI INTESTINALI Ileo Meccanico

7. ILEO MECCANICO OSTRUZIONE alterazione della pervietà del lume intestinale senza sofferenza vascolare del tratto intestinale interessato STROZZAMENTO O STRANGOLAMENTO con sofferenza vascolare del tratto intestinale interessato e possibile evoluzione verso la gangrena e la perforazione

8. ILEO MECCANICO DA OSTRUZIONE Lesione della parete Stenosi (es. neoplasia) All’ interno del lume (es. ileo biliare) Causa extraparietale compressione esterna da massa angolatura da briglia

9. Stenosi intestinale su base infiammatoria Morbo di Crohn Stenosi intestinale su base neoplastica Carcinoma del grosso intestino

10. ILEO BILIARE Passaggio di un grosso calcolo dalla colecisti nel lume dell’intestino tenue attraverso una fistola colecisto-enterica Arresto del calcolo a livello della valvola ileo-cecale

11. Bezoari Tricobezoari ammassi di capelli o peli Fitobezoari ammassi di residui vegetali Fecalomi Stipsi ostinata soprattutto nell’ anziano Prolungata permanenza a letto Farmaci deprimenti la motilità intestinale

12. Ileo meccanico con strozzamento CINGOLO ERNIARIO BRIGLIA ADERENZIALE VOLVOLO INVAGINAZIONE

13. Ernie dei visceri addominali Per ERNIA si intende la fuoriuscita di un viscere o parte di esso dalla cavità che normalmente lo contiene, attraverso un orifizio preformato o neoformato, accompagnato dalla sierosa che normalmente lo riveste. Lo strozzamento erniario può avvenire a livello del colletto o di un anello inestensibile con sofferenza vascolare degli organi fuorusciti (epiploon, tenue...)

14. inguinale (75%) • -obliqua esterna • -diretta • -obliqua interna (rara) • crurale ombelicale epigastrica • sedi più rare: • lombare • otturatoria • dello Spigelio • perineale • ischiatica Classificazione delle ernie addominali Esterne Ernie dei visceri addominali • della borsa omentale • dei recessi duodeno-digiunali • del recesso intersigmoideo • del recesso retrociecale • prevescicali • paravescicali • sopravescicali Interne da briglia aderenziale

15. Briglie aderenziali • Possono determinare occlusione con meccanismi di • Trazione sulla parete intestinale • Angolatura del tratto intestinale • Strangolamento di un’ ansa nel cingolo formato dalla briglia.

16. Volvolo E’ la torsione di un ansa intestinale sul proprio asse mesenterico Costituisce una delle condizioni più frequenti di strangolamento Nell’ adulto la torsione avviene frequentemente in presenza di briglie aderenziali Il volvolo può interessare: l’ intestino tenue il colon destro (più rari) il sigma • Sintomatologia • Dolore • Alvo chiuso a feci e gas • Tumefazione circoscritta con timpanismo

17. Invaginazione intestinale Si può definire come l’ erniazione di un tratto intestinale nell’ intestino stesso. Più frequente a livello dell’ ileo terminale e del cieco La sofferenza vascolare è dovuta alla compressione dei vasi mesenterici del cilindro invaginato Primitiva nel bambino (Invaginazione intestinale del lattante) Secondaria nell’ adulto (es. in presenza di polipi ) Sintomatologia nel bambino Massima frequenza fra 4 e 12 mesi Dolori addominali parossistci Vomito Feci muco-sanguinolente Palpazione: “budino” d’ invaginazione Esplorazione rettale – Rx clisma opaco Sintomatologia nell’adulto Dolore addominale Emissione di sangue dall’ ano Quadro subocclusivo /occlusivo Palpazione: possibile budino d’ invaginazione Esplorazione rettale: muco/sangue nell’ ampolla Rx clisma opaco

18. OCCLUSIONI INTESTINALI Ileo Dinamico ILEO PARALITICO • Stati dolorosi / tossinfettivi • Peritoniti / emoperitoneo • Traumi addominali • Interventi chirurgici • Fenomeni ischemici • Squilibri elettrolitici - Ipokaliemia • Intossicazione - Farmaci • Uremia ILEO SPASTICO • Les.nervose centr./perif. • Irritazioni locali • Riflessi dolorosi

19. Cause farmacologiche di ileo dinamico Effetto collaterale di chemioterapici Soprattutto alcaloidi della vinca (Descritti casi in corso di trattementi con vindesina, dacarbazina –vincristina, citosina arabinoside) Effetto collaterale della somministrazione di oppiacei Altre possibili cause farmacologiche Amitriptilina + anticolinergici Psicofarmaci in generale Loperamide Miorilassanti

20. OCCLUSIONI INTESTINALI FISIOPATOLOGIA • LOCALI • distensione delle pareti • < capacità di riassorbimento MODIFICAZIONI • GENERALI • alterazioni acido/base • squilibri idroelettrolitici • meccanismi di compenso

21. OCCLUSIONI INTESTINALIsu base organica Differenti a seconda della sede dell’occlusione • Sopravateriana • Sottovateriana o duodenodigiunale • Del tratto distale del tenue o bassa • colica Turbe elettrolitiche

22. OCCLUSIONI INTESTINALI Occlusione Sopravateriana VOMITO >[HCO3] ־ plasmatica H2O, Cl־, H+ Modesta perdita di Na+ >perdita renale di Cl־ e Ca++ (ipocalcemia cloropenica) ALCALOSI METABOLICA pH > 7,4

23. OCCLUSIONI INTESTINALI Occlusione Sottovateriana VOMITO <[HCO3] ־ plasmatica H2O, Cl־, H+, HCO3־ iponatriemia, ipokallemia Na+, K+, Mg+, Ca++ >perdita renale di H+ ACIDOSI METABOLICA pH < 7,4

24. OCCLUSIONI INTESTINALI Occlusione distale del tenue H2O, K+, Na+, HCO3־>[H+ ] e <[HCO3 ־] (potassio intracellulare) plasmatica vomito tardivo ACIDOSI METABOLICA pH < 7,4

25. OCCLUSIONI INTESTINALI Occlusione Colica Distensione colon assorbimento alterazioni H2O, Na+ flusso ematico parietale valvola ileocecale continente SI NO non alterazioni sindrome simile a equilibrio acido/base occlusione ileale ed idroelettrolitiche

26. Dolore addominale (meccanico) Vomito Distensione addominale Alvo chiuso a feci e gas OCCLUSIONI INTESTINALI SINTOMI SEGNI CLINICI • Timpanismo • Resistenza della parete • Peristalsi visibile Esplorazione: - punti erniari - rettale Laboratorio: Alterazioni dell’equilibrio acido-base ed elettrolitico

27. Occlusione intestinale: indagini strumentali Ecografia addominale Livelli idroaerei TAC Esame Rx diretto dell’addome in posizione ortostatica RNM

28. OCCLUSIONI INTESTINALI Approccio clinico all’ostruzione intestinale meccanica ANAMNESI Dolori crampiformi Distensione Vomito Chiusura alvo feci e gas Ernia conosciuta Precedente laparotomia SEGNI CLINICI Iperperistaltismo Dolenza alla palpazione Leucocitosi RX addome diretto OCCL.PARZIALE OCCL.COMPLETA SOSPETTO STRANGOLAMENTO Trattamento non chirurgico Liquidi e.v. Decompressione Controlli radiologici Sondino nasogastrico Reidratazione e.v. Antibiotici e.v. Riequilibrio acido/base Aggravamento sintomi GUARIGIONE INTERVENTO