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PERICARDITIS Y TAMPONADE

PERICARDITIS Y TAMPONADE. Maricela García Garcés R3MI. Introducción. PERICARDIO Funciones Evita la dilatación de las cavidades del corazón Restringe la posición anatómica del corazón Impide el desplazamiento del corazón Protección contra infecciones

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PERICARDITIS Y TAMPONADE

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Presentation Transcript

  1. PERICARDITIS Y TAMPONADE Maricela García Garcés R3MI

  2. Introducción PERICARDIO • Funciones • Evita la dilatación de las cavidades del corazón • Restringe la posición anatómica del corazón • Impide el desplazamiento del corazón • Protección contra infecciones • No hay enfermedades clínicamente evidentes por su ausencia Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P

  3. Introducción PERICARDIO Saco 2 capas Visceral membrana serosa Parietal  membrana fibrosa 15-50 ml de líquido pericárdico (ultrafiltrado del plasma) Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P

  4. Definición • Signos y síntomas que resultan de la inflamación del pericardio de 1-2 semanas de duración, que puede ser resultado de una enfermedad sistémica o ser una entidad aislada. Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004;, 351: 2195-202 Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452.

  5. Clasificación Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P

  6. Etiología Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452.

  7. Etiología Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452.

  8. Epidemiología • Incidencia difícil de precisar por ser enfermedad subdiagnosticada • Autopsias: frecuencia es 1% • Pacientes que llegan a Urgencias, constituye el 5% • Pacientes con dolor torácico no isquémico son el 1% Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004;, 351: 2195-202

  9. Fisiopatología • Inflamación del pericardio • No complicada • Complicada • Asociada a Miocarditis Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452.

  10. Presentación clínica • Dolor torácico, retroesternal, epigástrico • Intenso • Punzante, pleurítico, no opresivo • Evolución rápida, en algunos caso de inicio súbito • Irradiado a cuello, hombro, TRAPEZIO • Exacerba con la posición decúbito supino • Alivia sentándose hacia adelante • Síntomas asociados: disnea, tos, antecedente de infección viral, hx de cáncer, enfermedad autoinmune, fiebre, rash • ** TB, neoplasia, urémica, post RT suelen cursar sin dolor Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452. Hunter, M. Pericardial disease and pericardial tamponade. Crit Care Med, Vol 35, Ago 2007

  11. Exploración física • Paciente ansioso, febrícula, taquicárdico • Frote pericárdico • Tres componentes: sístole ventricular, diástole temprana y contracción atrial • Patognomónico • Se presenta en el 85% • Sonido alto, raposo y áspero • Dinámico, aparece y desaparece • Se ausculta mejor cuando el paciente se inclina hacia adelante y en la espiración • Se ausculta en todo el ciclo respiratorio Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004;, 351: 2195-202 Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452.

  12. Diagnóstico • Electrocardiograma: 4 etapas Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004; 351: 2195-202

  13. Diagnóstico • Otros patrones eléctricos • Bloqueo AV: Enfermedad de Lyme • Q patológicas: IAM • Voltaje bajo y alternancia eléctrica: derrame pericárdico importante Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004; 351: 2195-202 Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P

  14. Diagnóstico • Electrocardiogramas subsecuentes • Normal en días incluso semanas • Los cambios en el ST, inversión de la onda T pueden durar semanas o meses • Si estos cambios se presentan tardíamente con curso clínico desfavorable , se requiere investigar isquemia. Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P

  15. Diagnóstico • BH: leucocitosis (11-13 mil) con ligera linfocitosis • VSG: elevada • CPK MB y Troponina I elevadas: miocarditis o IAM • Troponina I elevada con CPK MB normal sugiere epicardio inflamado Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004; 351: 2195-202 Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P

  16. Diagnóstico • Rx tórax: normal, derrame pleural, infiltrados pulmonares, derrame pericardico Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452.

  17. Diagnóstico • Ecocardiogramatranstorácico: excluir derrame silente • RM y TAC: derrame tabicado, engrosamiento pleural o tumoraciones pericárdicas Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452.

  18. Diagnósticos diferenciales • Neumonía / Neumonitis, puede coexistir • TEP / Infarto Pulmonar • Costocondritis • ERGE • IAM • Disección aórtica • Neumotórax • Procesos intraabdominales • Herpes Zoster, sin lesiones en piel Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P

  19. DxDif, Dolor Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004;, 351: 2195-202 Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452. Hunter, Pericardial disease an pericardial tamponade. Crit Care Med Vol 35, Ago 2007

  20. DxDif, EF, EKG Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004;, 351: 2195-202 Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452. Hunter, Pericardial disease an pericardial tamponade. Crit Care Med Vol 35, Ago 2007

  21. Historia Natural y Tratamiento • Pericarditis aguda idiopática se autolimita, sin complicaciones ni recurrencias en 70-90% • Requiere tratamiento sintomático y ambulatorio • AINES (Responden 85-90%) • Ibuprofeno 600 – 800 mg cada 8 horas por dos semanas • Aspirina 2 a 4 g al día • Indometacina 75 a 225 mg al día Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4510

  22. Historia Natural y Tratamiento • Narcóticos • Colchicina 2-3 mg vo en carga, y posteriormente 1 mg al día durante 14 días • Prednisona 60 mg vo por dos días, iniciar dosis de reducción • Azatioprina, ciclosporina, inmunoglobulina humana IV • Interferon alfa – Coxsackie B • Pericardiectomía para pericarditis recurrente Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004; 351: 2195-202

  23. Tratamiento • Hospitalización • Fiebre mayor de 38.5 grados • Inmunosupresión • Historia de anticoagulación • Asociado a trauma • Miopericarditis • No responde al tratamiento inicial • Derrame pericárdico de moderado a importante • Sospecha de etiología diferente a la idiopática • Observación, estudio y manejo • Ketorolaco IV Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4515

  24. Recurrencia • 15-30% de los pacientes con pericarditis aguda, aparentemente idiopática con buena respuesta inicial al tratamiento sintomático, sufren recurrencia • Buscar otra etiología • Tx empírico • AINES por dos semanas más • Colchicina a dosis mencionadas • Esteroides menos efectivos Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4515

  25. Complicaciones • Derrame pericárdico • < 5% moderado a importante • Tamponade • Pericarditis constrictiva Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4520

  26. TAMPONADE

  27. Definición • Acumulación de líquido en el pericardio en cantidad suficiente como para producir obstrucción grave de la entrada de la sangre en ambos ventrículos que condiciona disminución del GC Jacob, s. Pericardial Effusion impneding tamponade a look beyond Beck’s triad Am J Emerg Med, Febrero 2009, 27(2) 216. Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009

  28. Causas • Neoplasias • 20% es el único signo • Pericarditis • Infecciosas (Bacterias, Micobacterias, Hongos, VIH) • Idiopáticas • Secundario a insuficiencia renal • Post Cirugía Cardíaca • Traumatismos • Hemopericardio Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4540 Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009

  29. Fisiopatología • Inflamación que produce aumento del líquido pericárdico • Algunas otras causas se desconoce el mecanismo  Urémica • Linfomas con compromiso mediastinal, con obstrucción del drenaje linfático pericárdico Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4540

  30. Fisiopatología y Hemodinamia • Determinantes de las consecuencias hemodinámicas • Presión en el saco pericárdico • Cantidad de volumen acumulado • Tiempo de la acumulación • Relación presión - volumen • Capacidad corazón para adaptarse al aumento de presión • Estimulación simpática / Disminución parasimpática • Reflejo depresor paradójico  bradicardia Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009

  31. Cambios hemodinámicos Mecanismos Compen sadores Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009

  32. Mecanismos compensadores Jacob, s. Pericardial Effusion impneding tamponade a look beyond Beck’s triad Am J Emerg Med, Febrero 2009, 27(2) 216.

  33. Cambios hemodinámicos Presión auricular aumenta  Mecanismos fallan  Repercusión en todo el Sistema  Presión Plateau  Colapso ventricuar derecho Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009

  34. Pulso paradójico Disminución de la PSA de más de 10 mmHg, durante la inspiración, incluso el pulso desaparece con la inspiración Aumento de la precarga y volumen del VD durante la inspiración  desviación del tabique IV, disminuye excesivamente el volumen del VI NO es Patognomónico Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4540

  35. Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009

  36. No pulso paradójico • En condiciones en las que preexiste aumento de la presión o volumen diastólicas, el tamponade se presenta SIN pulso paradójico • Disfunción del VI • Regurgitación aórtica Alteración válvula • Defecto del tabique atrial Ao con • Disección aórtica regurgitación Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009 Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P

  37. Tamponade con baja presión • Taponamiento leve en el que la presión intrapericárdica aumenta desde su nivel subatmosférico a cifras de +5 a +10 mmHg, coexiste con hipovolemia • PVC normal o ligeramente elevada • Presión arterial sistémica no se afecta • No hay pulso paradójico • Ligera debilidad y disnea Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009 Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P

  38. Presentación clínica • Disnea • Bajo gasto • Malestar no específico • Dolor precordial • Mejora su condición sentándose inclinados hacia adelante Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4540 Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009

  39. Exploración física • Tríada de Beck (1935) • Hipotensión, ruidos cardiacos disminuidos o ausentes y distensión de las venas yugulares  agudo (1/3, tardío) • Aumento de PVC, ascitis, disminución de RsCs  crónico • Mal estado general • Taquipnea, diaforesis, extremidades frías, cianosis periférica, alteraciones de las FM • Taquicardia • Pulso paradójico • Choque Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4540 Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009

  40. Grados de Tamponade Pericardial disease and pericardial tamponade, Crit Care Med, vol 35, agosto 2007 Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009

  41. Laboratorios y Gabinete • Electrocardiograma: alternancia eléctrica y disminución del voltaje Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4540 Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009

  42. Rx tórax Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009

  43. Ecocardiograma Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4540 Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009

  44. Tratamiento • Emergencia médica • Hidratación enérgica • Inotrópicos positivos • Pericardiocentesis • Pericardiotomía Jacob, s. Pericardial Effusion impneding tamponade a look beyond Beck’s triad Am J Emerg Med, Febrero 2009, 27(2) 216.

  45. Tamponade no Traumático CVC, liquidos IV PVC O2 alto flujo Confirmar dx Deterioro de la TA o conciencia? Sí No Función renal? Pericardiocentesis Sí No Diálisis Monitoreo Rxtorax Mejoro la presión arterial Ingreso Sí No Sí Función renal? Monitoreo Admisión No Reposición líquidos Simpaticomiméticos Pericardiotomía ECOTT Preparar para Cirugía

  46. Tamponade Traumático Dos lineas IV CVC O2 a alto flujo moribundo Sí No Vía aérea Toracotomía Urg Deterioro TA o conciencia? Sí No Nemotórax a tensión Reposición IV Simpaticomimético ECOTT Monitoreo Rayos X ECG ECOTT Mejor No Mejorìa Sí Inconsciente X hipotensión Cirugía Si Dx (+) No Toracotomía o pericardiotomía Pericardiocentesis

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