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Trastornos del estado de ánimo

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Trastornos del estado de ánimo. La palabra ánimo se relaciona con el termino latino “ ánima ”, que significa alma o “ principio de vida ”. El estado de ánimo se refiere a un modo de estar afectivo en el mundo.

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slide2

La palabra ánimo se relaciona con el termino latino “ánima”, que significa alma o “ principio de vida”.

  • El estado de ánimo se refiere a un modo de estar afectivo en el mundo.
  • No se trata de algo fijo, si no de algo que oscila alrededor de un equilibrio basal.
slide3

La psiquiatría contemporánea usa el termino “ trastornos del estado de ánimo”

  • Los trastornos del ánimo son más que simples variaciones del humor.
  • La depresión clínica es muy diferente de la tristeza que cada uno siente en algún momento y aun distinta de la aflicción de un duelo.
slide4

Es más debilitante y abrumadora.

  • Se le suman preocupaciones de suicidio, culpa y sentido de inutilidad.
  • Dificultad para pensar claramente o sentir placer.
  • Pérdida de energía.
  • Trastornos en la alimentación y desordenes del sueño.
slide5

Depresión como término cotidiano

  • Estado anímico acotado en el tiempo
  • Intensidad proporcional al desencadenante
  • En general mejora frente a estímulos y circunstancias favorables del ambiente

Depresióncomo enfermedad

  • Estado anímico que se prolonga en el tiempo
  • Implica un “cambio” en quien lo padece
  • Afecta el funcionamiento global de quien la padece
  • No responde al esfuerzo personal o a intervenciones sociales
rese a historica

Los trastornos del estado de ánimo fueron descritos inicialmente por Hipócrates, hace 25 siglos, el acuñó el termino “melancolía”.

  • Emil Kraepelin (siglo XIX) ordena sintéticamente las principales patologías psiquiátricas, y diferencia la Demencia precoz ( esquizofrenia) de la Psicosis maniaco – depresiva, que evoluciona en fases y con recuperación completa; por tanto distingue ambas “psicosis endógenas”.
RESEÑA HISTORICA:
slide7

Leonhard introduce los términos “ unipolar” y “bipolar”.

  • El DSM III, 1980; habla de Trastorno depresivo mayor, Trastorno bipolar y Trastorno distímico.
  • En los últimos años ha seguido siendo necesario desmembrar el gran tema del trastorno depresivo mayor
slide8

Depresión reactiva.

  • Depresión enmascarada.
  • Depresión doble.
  • Depresión breve recurrente.
  • - Depresión atípica.

- Trastorno afectivo estacional.

clasificaciones internacionales actuales

El DSM IV ha propuesto una clasificación de los trastornos de ánimo que implica tres categorías esenciales:

      • Trastornos depresivos (depresión mayor – trastorno distímico)
      • Trastornos bipolares I y II (Trastorno ciclotímico y Trastorno bipolar no clasificado)
      • Trastorno del animo debidos a una condición médica general o inducidos por sustancias.
CLASIFICACIONES INTERNACIONALES ACTUALES:
slide10

CIE 10 :

- Episodio maniaco o hipomaniaco( desorden afectivo bipolar)

- Episodio depresivo : leve, moderado o severo

- Desorden depresivo recurrente

- Desorden depresivo persistente: ciclotimia, distimia, depresión resistente

slide11

TRASTORNOS DEL ANIMO

EPISODIO

MIXTO

EPISODIO

MANIACO

EPISODIO

HIPOMANIACO

DISTIMIA

DEPRESION

DOBLE

EPISODIO

DEPRESIVO

ESSENTIAL PSYCHOPHARMACOLOGY, 2002. STEPHEN STHAL

slide12

EPISODIO DEPRESIVO

ANIMO NORMAL

RECAIDA

RECURRENCIA

TRATAMIENTO

FASE AGUDA

6-12 SEM.

CONTINUACION

ESSENTIAL PSYCHOPHARMACOLOGY, 2002. STEPHEN STHAL

slide13

TRATAMIENTO CON ANTIDEPRESIVOS

ANIMO NORMAL

RESPONDEDORES (67%)

NO RESPONDEDORES (33%)

8 SEMANAS

ESSENTIAL PSYCHOPHARMACOLOGY, 2002. STEPHEN STHAL

slide15

Se calcula que más del 20% de la población mundial padecerá algún trastorno afectivo que requiera tratamiento médico en algún momento de su vida.

  • El Informe Mundial sobre Salud del 2007 refiere que la prevalencia puntual de depresión en el mundo es de 6.6% para un periodo de 12 meses, siendo dos veces más común en mujeres que en hombres.
  • La depresión se integra en el conglomerado de los trastornos mentales que cada día cobran mayor importancia y se estima que en 2020 será la segunda causa de años de vida saludable perdido a escala mundial y la primera en países desarrollados.
slide16

La Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica, llevada a cabo en el 2002 entre población urbana de 18 a 65 años, concluyó que los trastornos afectivos, se ubican, respecto al resto de los trastornos psiquiátricos investigados, en tercer lugar en frecuencia para la prevalencia alguna vez en la vida (9.1%), después de los trastornos de ansiedad (14.3%) y los trastornos por uso de sustancias (9.2%).

  • Al analizar los trastornos individualmente, el episodio depresivo pasa a un quinto lugar (luego de las fobias específicas, trastornos de conducta, dependencia a etanol y la fobia social) con una prevalencia del 3.3% alguna vez en la vida. Entre las mujeres, la depresión mayor ocupa el segundo lugar.
listado de s ntomas dsm iv

Estado de ánimo depresivo

  • Disminución del interés o de la capacidad para el placer
  • Alteraciones en el apetito (en menos o en más)
  • Alteraciones en el sueño (insomnio/hipersomnia)
  • Inhibición psicomotriz o agitación
Listado de síntomas (DSM-IV)
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Fatiga o pérdida de energía

  • Sentimientos de inutilidad. Descenso de la autoestima. Sentimientos de culpa
  • Dificultad en la concentración y en la toma de decisiones
  • Ideas de muerte/ ideación suicida
aspectos clinicos y formas de evoluci n

Las depresiones exclusivamente unipolares constituyen la forma mas frecuente de evolución de estos trastornos constituyendo dos tercios de todas las formas evolutivas.

  • Los trastornos bipolares, en que se alternan las fases maniacas y las fases depresivas, constituyen alrededor del 28%, mientras que las formas exclusivamente maniacas son extremadamente infrecuentes (4%)
ASPECTOS CLINICOS Y FORMAS DE EVOLUCIÓN:
edad de inicio de la enfermedad

La enfermedad unipolar se presenta con mayor frecuencia entre las tercera y cuarta décadas de vida.

  • Los pacientes bipolares presentan una edad de aparición precoz al compararlos con las formas unipolares.
EDAD DE INICIO DE LA ENFERMEDAD:
distribuci n por genero

Si bien existen diferencias entre las formas uni y bipolares, los trastornos del estado de ánimo presentan mayor frecuencia en el sexo femenino.

  • En el grupo de trastornos bipolares la distribución por sexo sería mas homogénea.
  • No obstante, al interior del grupo bipolar las mujeres sufren mas de depresión que manía, comparadas con los hombres.
DISTRIBUCIÓN POR GENERO.
morbilidad y mortalidad

El pronostico de vida de los trastornos del estado de ánimo se encuentra especialmente perjudicado por la alta suicidabilidad que se presenta en la fase depresiva.

  • La frecuencia de suicidios en las depresiones uni y bipolares se encuentra entre un 7 y 10 %.
  • La evaluación de la suicidabilidad es indispensable para una adecuada indicación del tratamiento ambulatorio u hospitalario
MORBILIDAD Y MORTALIDAD:
trastorno dist mico

Originalmente el trastorno distímico se entendía de una forma menos severa pero cronificada de depresividad, homologándola a la antigua depresión neurótica.

  • A este cuadro frecuentemente se le sobre-imponen episodios de depresión mayor, constituyendo así una depresión doble.
  • Es posible por tanto que se trate de una patología frecuentemente ignorada, confundida o subestimada.
TRASTORNO DISTÍMICO:
slide27

De hecho la confluencia de ambas entidades ha recibido el nombre de “depresión doble” la que ha demostrado tener una evolución desfavorable.

  • El trastorno distímico presenta una combilidad significativa con los trastornos por ansiedad, por abuso de sustancias y con los trastornos de personalidad.
diagnostico diferencial de los trastornos del nimo

En el diagnóstico nosológico y diferencial de los trastornos del estado del ánimo destacan en primer lugar las depresiones o manías con fundamento orgánico.

  • Exteriorización de patologías cerebrales.
  • Algunas endocripatías como el Hipotiroidismo, la enfermedad de Parkinson, el Alzheimer.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DEL ÁNIMO:
slide29

En los trastornos esquizofrénicos puede observarse con frecuencia la aparición de un cuadro depresivo.

  • Los trastornos de ansiedad en general.
  • Y el trastorno mixto ansioso depresivo que es frecuente presentación en la medicina general.
evoluci n1

EL NO TRATAMIENTO de los primeros episodios determina una evolución menos favorable:

  • con mayor tendencia a la recurrencia
  • comorbilidad y
  • probable evolución a la cronicidad.

(Interesa destacar la comorbilidad con abuso de sustancias)

Evolución:
tratamiento1

El 70% de los pacientes no reciben ni el diagnóstico ni el tratamiento correcto.

  • Estigma
  • Desconocimiento de los criterios diagnósticos
  • Atipía del cuadro
TRATAMIENTO
aspectos gen ticos

Los aspectos genéticos juega un rol significativo en la predisposición a presentar un trastorno del estado de ánimo unipolar o bipolar.

  • Las tasas de morbilidad por depresión en parientes de primer grado de pacientes con trastornos depresivos son mayores que en la población general.
  • El grado de concordancia global para los gemelos monocigóticos es aproximadamente 50%.
ASPECTOS GENÉTICOS:
slide37

En los últimos 5 años, la investigación neurobiológica de la depresión se ha divido en dos niveles para:

(1) comprender la fisiopatología de la enfermedad, y

(2) identificar las medidas neurobiológicas para guiar al tratamiento de elección.

  • La identificación de los genes candidatos individuales asociados con depresión mayor ha sido difícil debido a la probabilidad de que los complejos de las enfermedades psiquiátricas se encuentran bajo influencia poligénica y están asociados con las interacciones entre las variantes genéticas y el medio ambiente
slide38

Polimorfismos en el gen del receptor de glucocorticoide de NR3C1

  • Gen de monoamino oxidasa A
  • Gen de la glucógeno sintetasa 3β (que tiene un papel clave en la fosforilación y la regulación de enzimas metabólicas y la transcripción).
  • Gen del receptor del grupo-3 metabotrópico de glutamato (GRM3).
  • Región polimórfrica del trasportador de serotonina (SLC6A4).
  • Genes glutamatérgicos (GRIK4)
  • Polimorfismo funcional Val/Met (Rs6265) en el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF)
  • Gen del receptor 1 de la hormona liberadora de corticotropina (CRH)
slide39

ESTUDIOS MOLECULARES:

  • Por lo menos tres categorías principales de factores de tipo hormonal periférico se asocian con el trastorno depresivo mayor:

(1) los factores neurotróficos y otros factores de crecimiento, incluyendo el BDNF, factor de crecimiento endotelial vascular y factor de crecimiento de tipo insulina

(2) citoquinasproinflamatorias, incluyendo la interleucina- 1β, interleucina-6, y el factor de necrosis tumoral α, y

(3) una deficiente regulación del eje hipotálamo hipofisario- adrenal (HPA).

aspectos neurobioquimicos

El estudio de los mecanismos de acción de los fármacos antidepresivos ha permitido determinar que estos medicamentos actúan a nivel del sistema nervioso central sobre dos sistemas fundamentales de neurotransmisión: el sistema noradrenérgico y el sistema serotoninérgico.

ASPECTOS NEUROBIOQUIMICOS.
slide41

Neurotransmisores y síntomas depresivos

5HT

NE

atención

obsesiones

ansiedad

cogniciones negativas

ánimo

sueño

apetito

DA

pérdida del placer

Kennedy SH y cols. 2004

aspectos neuroendocrinol gicos

Numerosas evidencias clínicas y de investigación básica han sugerido la posibilidad de una relación causal entre algunos sistemas neuroendocrinos y los trastornos del estado de ánimo. Los sistemas neuroendocrinos mas estudiados han sido los ejes hipotálamo- hipófisis-adrenal; hipotálamo- hipófisis- tiroideo e hipotálamo – hipófisis – gonadal.

ASPECTOS NEUROENDOCRINOLÓGICOS:
slide43

Un modelo teórico particularmente interesante en relación al eje Hipotálamo-Hipófisis- Suprarrenales fue postulado recientemente por Nemeroff.

  • Según este, el maltrato, abandono o abuso infantil producirá una hipersensibilidad del sistema CRF–ACTH, que quedaría condicionado.
  • En relación a las alteraciones del eje Hipotálamo- Hipófisis- tiroides, tanto evidencias clínicas como pruebas farmacológicas sugieren una estrecha interacción entre ambos sistemas.
slide44

Los sistemas neuronales que son importantes para comprender el trastorno depresivo incluyen las áreas de procesamiento de las emociones, búsqueda de la recompensa, y regulación de las emociones, todos afectadas en el trastorno.

  • Estos sistemas incluyen los sistemas subcorticales involucrados en las emociones y procesamiento de las recompensas (por ejemplo, la amígdala, el estriado ventral); corteza medial prefrontal y cingulada anterior, regiones corticales implicadas en procesamiento de las emociones y regulación automática o implícita de las emociones, y la corteza prefrontal lateral que participa en el control cognitivo y voluntario.
slide45

Los sistemas pueden ser conceptualizados como una red prefrontal límbica medial incluyendo la amígdala, el cíngulo anterior, la corteza, y corteza prefrontal medial, que es modulada por la neurotransmisión de serotonina y una red de recompensa centrada en el cuerpo estriado ventral y la interconexión corteza prefrontal medial orbitofrontal y que es modulada por la dopamina.

slide47

Los primeros estudios identificaron a la amígdala y el hipocampo como componentes del sistema que se denominó el "sistema límbico" parte central del cerebro emocional.

  • Con estos métodos, se ha descrito un sistema que une a la corteza prefrontal medial y unas pocas áreas corticales relacionadas a la amígdala, el estriado ventral y el pallidum, el tálamo medial, el hipotálamo y la sustancia gris periacueductal.
slide48

HIPOTÁLAMO

CINGULO ANTERIOR

CORTEZA PREFRONTAL

TÁLAMO

SUSTANCIA GRIS PERIACUEDUCTAL

CORTEZA PREFRONTAL

VENTROMEDIAL

AMIGDALA

HIPOCAMPO

slide50

Los resultados de estudios apoyan los modelos en los que la patofisiología de la depresión implica una disfunción en la participación de una amplia red incluyendo el sistema límbico, la corteza prefrontal medial y anatómicamente relacionados el estriado, tálamo y las estructuras del prosencefálicas basales.

  •  Las anomalías de estructura y función ponen en peligro las funciones de esta red en procesos cognitivos como el aprendizaje de recompensa y la memoria autobiográfica, el comportamiento visceral, y las respuestas cognitivas y emocionales a los estímulos tensionales.
las alteraciones cognitivas y emocionales en el tdm y tbp

La fenomenología clínica de la depresión mayor implica a sistemas cerebrales implicados en la regulación del estado de ánimo, ansiedad, el miedo, el procesamiento de la recompensa, la atención, la motivación, las respuestas al estrés, la interacción social, y la función neurovegetativa.

  • En el TBP, los episodios de depresión se producen alternativamente con episodios de manía o hipomanía, durante los cuales el estado de ánimo eufórico puede llegar a ser lábil, aumento de la motivación por la recompensa con aumentos de conducta, y actividad psicomotora así como aumento en la autoestima.
Las alteraciones cognitivas y emocionales en el TDM y TBP
slide52

Estudios que miden la respuesta afectiva se encontró que la depresión se asoció con reactividad anormal tanto positiva como negativa a los estímulos, lo que sugiere que una parte de la disminución de la respuestas hedónicas puede ser debida a un embotamiento afectivo generalizado. Sin embargo, en los estudios "prueba de dulce', las personas con depresión no difieren de los controles.

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 Calificaciones de experiencia emocional en el trastorno depresivo mayor, trastorno depresivo mayor remitido y los controles sanos a través de cuatro condiciones (anticipando recompensas monetarias, anticipándose a un estímulo sensorial desagradable, sin cambio, y evitar un estímulo sensorial desagradable) ha demostrado que un déficit en la experiencia emocional.

slide54

Las alteraciones cognitivas y neuropsicológicas son características de la depresión mayor, y se reflejan en los criterios diagnósticos para TDM como "un deterioro de la capacidad para pensar o concentrarse “. Algunos estudios informan que el déficit incluye alteraciones en el procesamiento de la información inicial, atención, memoria y funciones ejecutivas.

  • Los pacientes deprimidos presentan un procesamiento sesgado por el estado de ánimo, definido como una tendencia a procesamiento sesgado hacia la información negativa en comparación con la positiva o neutral.
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Los sustratos neuronales de los trastornos Afectivos

  • Existe considerable evidencia de que la amígdala y las áreas corticales prefrontales mediales desempeñan un papel fundamental.
  • Estas regiones también están involucradas con un circuito que conecta la amígdala y la red medial con otras áreas corticales en región temporal anterior y medial ; la corteza cingulada posterior, así como con las estructuras subcorticales en el cuerpo estriado ventral y globo pálido, el tálamo medial, el hipotálamo y el tronco cerebral. Estudios en animales indican que este sistema está implicado en la modulación de la función visceral en respuesta a los estímulos sensoriales o emotivos.
slide57

A diferencia de la cara medial prefrontal relacionada con el sistema, pero adyacente y estrechamente relacionado con él, está una red en el centro de la corteza orbitaria (red prefrontal orbital); la cual tiene conexiones sensoriales relacionadas con el área cortical, y parece ser crítica para la evaluación de los objetos y previsión de recompensa.

slide58

Los pacientes con trastornos del estado de ánimo de inicio temprano se manifiestan con anomalías neuromorfométricas que aparecen en áreas relativamente selectivas dentro de la corteza prefrontal orbital y medial (OMPFC) y las estructuras anatómicas relacionadas dentro del lóbulo temporal, el cuerpo estriado, el tálamo y la corteza cingulada posterior.

slide60

Las conexiones constituyen esencialmente la superposición cortico-estriado-palido- talámico y amígdalo-estriado-palido-talámico.

slide61

En la amígdala, las alteraciones metabólicas de glucosa aparecen más selectivas para los subgrupos depresivos. En la amígdala izquierda, el metabolismo en reposo se eleva anormalmente en concreto en los sujetos depresivos clasificados como TBP o TDM melancólico.

  • Existen discrepancias entre los resultados entre los estudios, lo que refleja la heterogeneidad clínica y etiológica existente dentro de los síndromes de TDM y TBP. Por ejemplo, en el hipocampo, un estudio informó que el volumen reducido era limitado a las mujeres con depresión que sufrieron trauma a principios de la vida, mientras que otros estudios reportaron que correlaciona inversamente con el tiempo del episodio depresivo no tratado.
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Los sujetos deprimidos muestran respuesta hemodinámica exagerada de la amígdala a las palabras o caras tristes. La respuesta diferencial a las caras triste-feliz está asociada con alteraciones concomitantes en las respuestas hemodinámicas de la corteza cingulada anterior (ACC), el hipocampo, la parte anterior de la corteza inferotemporal, PFC dorsolateral, corteza cingulada posterior y pulvinar.

slide63

Las neuronas en el área orbital responden a los estímulos sensoriales y alteran su respuesta en relación con las cualidades gratificantes o aversivas de los estímulos; por lo que además de su función como un sistema para la integración de los estímulos multimodales, funciona como un sistema para la evaluación del valor afectivo de estos estímulos.

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La corteza prefrontal medial se superpone con frecuencia la región conocida como la corteza cingulada anterior, especialmente en sus piezas pre y sub-genual(pgACC y sgACC). La diferencia principal es que el medial PFC también incluye áreas estrechamente relacionadas rostral y ventralmente a la corteza cingulada anterior (área 10)

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El procesamiento emocional en la red prefrontal medial, el area prefrontal caudomedial especialmente el corteza cingular anterior subgenual, participa por lo general en la experiencia y / o regulación de la emoción disfórica. En los sujetos no deprimidos, la actividad hemodinámica aumenta en la corteza cingular anterior subgenual durante la inducción de tristeza, la exposición recuerdos traumáticos, la selección de objetivos tristes o alegres y la extinción de los estímulos de miedo condicionados.

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Los pacientes con TDM remitido muestran una disminución de acoplamiento entre las respuestas hemodinámicas del corteza cingular anterior subgenual, area rostral de la circunvolución temporal superior, el hipocampo y la corteza frontopolar medial durante la culpabilidad (autoinculpación) frente a la indignación (Culpar a los demás).

slide67

La corteza cingular anterior pregenual ventral y la corteza prefrontal ventromedial situada por delante de la corteza cingular anterior subgenual han sido implicados en sujetos sanos en el procesamiento de la recompensa, y por el contrario, en sujetos deprimidos, en la anhedonia.

  • La mayor actividad en la corteza cingular anterior pregenual tiene un significado pronóstico positivo en el TDM, los pacientes con mejoría durante el tratamiento antidepresivo muestran un aumento en el metabolismo de la corteza cingular.
slide68

Las regiones orbital y lateral que incluyen las áreas de Brodman 45 y 47 muestran correlaciones inversas con la gravedad de la depresión, lo que sugiere que juegan una función adaptativa o compensatoria en la depresión.

  • Dentro del area prefrontal orbitofrontal se documenta una relativamente constante anormalidad en el inicio temprano del trastorno depresivo mayor y depresión bipolar documentado como la reducción de la materia gris en corteza cingular anterior subgenual izquierda.
modelo de estr s di tesis

Predisposición Genética

Eventos vitales adversos tempranos

FENOTIPO VULNERABLE

  • Hiperactividad del Eje HPA/Sistema CRF
  • Hiperactividad del Sistema NE
  • Afectación de la Neurogénesis en HC
  • Neurotoxicidad en el HC

Vulnerabilidad a estrés y eventos vitales

Trauma o eventos de la vida diaria en la adultez

Cambios comportamentales y emocionales

Alteraciones Biológicas

Sistema CRF

  • Depresión
  • Ansiedad
Modelo de “Estrés Diátesis”

¿Lesión primaria?

Sistema NE y sistema Serotoninérgico

Sistema Inmune

¿Dopamina? ¿Acetilcolina?

sue o y aspectos cronobiol gicos

Los trastornos del estado de ánimo presentan una íntima asociación con los ritmos circadianos de nuestro organismo.

  • Esta relación se manifiesta a través de los trastornos del ritmo sueño-vigilia y de la fluctuación diurna de la sintomatología.
  • La mayor parte de estos hallazgos se han registrado en pacientes con depresión melancólica, unipolar.
SUEÑO Y ASPECTOS CRONOBIOLÓGICOS:
factores estacionales de los trastornos del estado de nimo

La influencia de las estaciones, de la latitud y de las oscilaciones del foto período en el ánimo se conocen desde la antigüedad.

  • En los últimos años se ha estudiado mas a estos pacientes, detectándose un tipo particular de depresión denominada trastornos del ánimo estacional ( TAE)
FACTORES ESTACIONALES DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO:
otras teorias de causalidad psicosocial

La teoría interpersonal de la depresión (Klerman) destaca cuatro factores centrales:

      • Duelos no resueltos, conflictos entre parejas o familiares sobre roles, o bien la presencia de un déficit en las habilidades sociales para sustentar una relación.
  • La teoría cognitiva sugiere que el pensamiento negativo es el origen de la depresión.
OTRAS TEORIAS DE CAUSALIDAD PSICOSOCIAL:
listado de s ntomas dsm iv1

Estado de ánimo depresivo

  • Disminución del interés o de la capacidad para el placer
  • Alteraciones en el apetito (en menos o en más)
  • Alteraciones en el sueño (insomnio/hipersomnia)
  • Inhibición psicomotriz o agitación
Listado de síntomas (DSM-IV)
slide76

Fatiga o pérdida de energía

  • Sentimientos de inutilidad. Descenso de la autoestima. Sentimientos de culpa
  • Dificultad en la concentración y en la toma de decisiones
  • Ideas de muerte/ ideación suicida
aspectos clinicos y formas de evoluci n1

Las depresiones exclusivamente unipolares constituyen la forma mas frecuente de evolución de estos trastornos constituyendo dos tercios de todas las formas evolutivas.

  • Los trastornos bipolares, en que se alternan las fases maniacas y las fases depresivas, constituyen alrededor del 28%, mientras que las formas exclusivamente maniacas son extremadamente infrecuentes (4%)
ASPECTOS CLINICOS Y FORMAS DE EVOLUCIÓN:
edad de inicio de la enfermedad1

La enfermedad unipolar se presenta con mayor frecuencia entre las tercera y cuarta décadas de vida.

  • Los pacientes bipolares presentan una edad de aparición precoz al compararlos con las formas unipolares.
EDAD DE INICIO DE LA ENFERMEDAD:
distribuci n por genero1

Si bien existen diferencias entre las formas uni y bipolares, los trastornos del estado de ánimo presentan mayor frecuencia en el sexo femenino.

  • En el grupo de trastornos bipolares la distribución por sexo sería mas homogénea.
  • No obstante, al interior del grupo bipolar las mujeres sufren mas de depresión que manía, comparadas con los hombres.
DISTRIBUCIÓN POR GENERO.
morbilidad y mortalidad1

El pronostico de vida de los trastornos del estado de ánimo se encuentra especialmente perjudicado por la alta suicidabilidad que se presenta en la fase depresiva.

  • La frecuencia de suicidios en las depresiones uni y bipolares se encuentra entre un 7 y 10 %.
  • La evaluación de la suicidabilidad es indispensable para una adecuada indicación del tratamiento ambulatorio u hospitalario
MORBILIDAD Y MORTALIDAD:
trastorno dist mico1

Originalmente el trastorno distímico se entendía de una forma menos severa pero cronificada de depresividad, homologándola a la antigua depresión neurótica.

  • A este cuadro frecuentemente se le sobre-imponen episodios de depresión mayor, constituyendo así una depresión doble.
  • Es posible por tanto que se trate de una patología frecuentemente ignorada, confundida o subestimada.
TRASTORNO DISTÍMICO:
slide82

De hecho la confluencia de ambas entidades ha recibido el nombre de “depresión doble” la que ha demostrado tener una evolución desfavorable.

  • El trastorno distímico presenta una combilidad significativa con los trastornos por ansiedad, por abuso de sustancias y con los trastornos de personalidad.
diagnostico diferencial de los trastornos del nimo1

En el diagnóstico nosológico y diferencial de los trastornos del estado del ánimo destacan en primer lugar las depresiones o manías con fundamento orgánico.

  • Exteriorización de patologías cerebrales.
  • Algunas endocripatías como el Hipotiroidismo, la enfermedad de Parkinson, el Alzheimer.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DEL ÁNIMO:
slide84

En los trastornos esquizofrénicos puede observarse con frecuencia la aparición de un cuadro depresivo.

  • Los trastornos de ansiedad en general.
  • Y el trastorno mixto ansioso depresivo que es frecuente presentación en la medicina general.
evoluci n3

EL NO TRATAMIENTO de los primeros episodios determina una evolución menos favorable:

  • con mayor tendencia a la recurrencia
  • comorbilidad y
  • probable evolución a la cronicidad.

(Interesa destacar la comorbilidad con abuso de sustancias)

Evolución:
alteraciones estructurales

El exceso de glutamato produce atrofia y muerte celular.

  • Estudios por imágenes mostraron que los pacientes con episodios recurrentes de depresión tienen un hipocampo pequeño aún durante los períodos de remisión clínica.
Alteraciones Estructurales
tratamiento3

El 70% de los pacientes no reciben ni el diagnóstico ni el tratamiento correcto.

  • Estigma
  • Desconocimiento de los criterios diagnósticos
  • Atipía del cuadro
TRATAMIENTO
slide92

5HT

RECEPTOR B

ADRENERGICO

DOPA

HISTAM

MUSCAR

NORADRENALINA

α adrenergco

CLASIFICACION DE LOS ANTIDEPRESIVOS

  • 1.-TRICICLICOS CLASICOS
  • IMIPRAMINA
  • AMTRIPTILINA
  • CLOMIPRAMINA
  • DESIPRAMINA

DOPAMINA

SEROTONINA

slide93

TRICICLICOS

  • Ocupación de múltiples receptores: potencia v/s selectividad
  • VENTAJAS:
  • Ampliamente conocidos: experiencia internacional que
  • incluye todo tipo de severidad y toda clase de depresión
  • Bajo costo
  • Mayor eficacia que otros grupos en depresiones graves
slide94

DESVENTAJAS TRICICLICOS

  • Debido a la necesaria titulación lenta la respuesta
  • terapéutica es más tardía.
  • Los numerosos efectos colaterales hacen a veces imposible
  • llegar a dosis plenamente efectivas, y en otros,
  • induce a abandono de la medicación.
  • La población geriátrica se halla especialmente predispuesto
  • a los riesgos de un delirium anticolinérgico o a las caídas
  • por hipotensión ortostática.
  • Resultan potencialmente mortales en sobredosis, justa-
  • mente en una población de elevado riesgo de suicidio
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CLASIFICACION DE LOS ANTIDEPRESIVOS

  • 2.-INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTACION DE
  • SEROTONINA
  • FLUOXETINA FLUVOXAMINA
  • SERTRALINA ESCITALOPRAM
  • PAROXETINA
  • CITALOPRAM

5HT1

5HT2

5HT3

slide96

ISRS

Ocupación preferencial o específico de un tipo de receptores

  • VENTAJAS SOBRE LOS TRICICLICOS
  • Mayor seguridad
  • Mejor tolerancia
  • Titulación rápida (efecto terapéutico antes)
  • Perfil antiobsesivo, antipanicoso y antibulimia
  • Menor impacto en la modificación del umbral
  • convulsivante y la conducción cardíaca
  • Menores déficit en funciones cognitivas
slide97

DESVENTAJAS

  • Algunos ansiogénicos durante la primera fase del trata-
  • miento.
  • Las disfunciones sexuales son un efecto colateral que
  • alcanza hasta un 60% de los casos
  • Pueden producir o agravar síntomas extrapiramidales
  • Algunos pueden producir síndrome de retirada
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6.- INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA

  • Y NORADRENALINA
  • VENLAFAXINA

5HT1

5HT2

5HT3

slide99

No todos los antidepresivos están aprobados para ser usados en menores de 18 años

  • La FDA decidió colocar una etiqueta de advertencia a todos los antidepresivos que se utilizan para tratar la depresión en niños y adolescentes

…“mayor riesgo de pensamientos y/o comportamientos suicidas”…

riesgo del uso de antidepresivos

Recordar la posibilidad de:

  • VIRAJE Cambios agudos a hipo/manía

(en general dentro de las primeras ocho semanas)

  • CICLADO RAPIDO
RIESGO DEL USO DE ANTIDEPRESIVOS
electroconvulsoterapia

La edad no es en sí misma una contraindicación para el uso de ECT

  • Las indicaciones son similares a las de los pacientes adultos
Electroconvulsoterapia
slide103

Recomendaciones para el tratamiento del TDM con características atípicas

Kennedy SH y cols. 2004

slide104

Recomendaciones para el tratamiento del TDM con características melancólicas

Kennedy SH y cols. 2004

slide105

Recomendaciones para el tratamiento del TDM con características psicóticas

Kennedy SH y cols. 2004

dosis de atcs 1
Dosis de ATCs1

1 Estos son 5 ejemplos de ATCs; otros son doxepina, maprotilina, protriptilina y trimipramina.

2 Una dosis inicial más baja indicada con sensibilidad previa a efectos secundarios o con polifarmacias; a menudo aplica a pacientes ancianos

3 Altas dosis a menudo exceden los límites superiores recomendados en formularios; estas dosis deben usarse con precaución

Kennedy SH y cols. 2004

dosis de isrs
Dosis de ISRS

1 Una dosis inicial más baja indicada con sensibilidad previa a efectos secundarios o con polifarmacias; a menudo aplica a pacientes ancianos

2 Para los ISRS , la dosis inicial superior puede ser una dosis usual, por ej. Fluoxetina 20 mg, paroxetina 20 mg o sertralina 50 mg, de otro modo se incrementa cada 5-7 días

3 Altas dosis a menudo exceden los límites superiores recomendados en formularios; estas dosis deben usarse con precaución

Kennedy SH y cols. 2004

dosis de los agentes de acci n dual
Dosis de los agentes de acción dual

1 Una dosis inicial más baja indicada con sensibilidad previa a efectos secundarios o con polifarmacias; a menudo aplica a pacientes ancianos

2 Altas dosis a menudo exceden los límites superiores recomendados en formularios; estas dosis deben usarse con precaución

Kennedy SH y cols. 2004

frecuencia de disfunci n sexual durante un tratamiento antidepresivo
Frecuencia de disfunción sexual durante un tratamiento antidepresivo

Kennedy SH y cols. 2004

conclusiones sobre el aumento de peso en el tratamiento antidepresivo

Fase aguda

  • Peso neutral
  • ISRSs; bupropión; moclobemida; venlafaxina
  • Aumento de peso
  • Resultados de la mirtazapina en aumento de peso de 7% (o más) en más del 14% de pacientes
  • ATCs causan aumento de peso en una significativa proporción de pacientes
Conclusiones sobre el aumento de peso en el tratamiento antidepresivo

Kennedy SH y cols. 2004

slide114

Fase de mantenimiento

  • Datos en cambio de peso con tratamiento de mantenimiento están inconclusos
  • Valores bajos de aumento de peso (<10%) están reportados con bupropión y moclobemida
slide116

Por al menos un año a dosis estable en episodio inicial.

Por al menos tres años y a considerar mayor tiempo en caso de ser recidivante.

Mahli JS, Acta Psychiatrica Scand, 2009:119(Suppl 439):8-26.

eficacia

>

Eficacia.-

Cipriani A, Lancet, 2009;373:746-58.

Mirtazapina

Escitalopram

Venlafaxina

Sertralina

Duloxetina

Fluoxetina

Fluvoxamina

Paroxetina

Reboxetina

aceptabilidad

Escitalopram

  • Citalopram
  • Sertralina
  • Anfebutamona
  • Los otros antidepresivos

>

Aceptabilidad.-

Cipriani A, Lancet, 2009;373:746-58.

curso del tdm

A largo plazo 15 a 30% respuesta favorable.

  • 10 a 30% curso crónico (Stx continuos y alt. funcional).
  • El resto curso intermitente con:
    • Stx subsindromáticos
    • Recidivas
    • Recaídas
Curso del TDM.-

Nierenberg AA, J Clin Psychiatry, 1999;60:221-225.

curso de tdm

Un tercio de los pacientes con depresión no responden al tratamiento inicial y la mitad responden de forma parcial.

  • Dos años después del inicio de la depresión, 1/5 permanecen “bien”
  • Después de 5 años 1 de cada 10 no se ha recuperado.
Curso de TDM.-

Mhali G, Acta Psychiatr Scand 2005: 112: 302–309

no responde

Evaluar.-

  • Asegurar que el diagnóstico es correcto, descartando patologías que se pueden confundir con una resistencia
  • terapéutica como:

-Trastornos psiquiátricos no afectivos,

- Subtipos de depresión para los cuales hay tratamientos

  • específicos,
    • Comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, enfermedades médicas o patologías frecuentes

- Ej. Fibromialgia y fármacos

No responde…

Alvarez E, Actas Esp Psiquiatr, 2008;36(suppl 2):35-43.

foco rojo

En todos los pacientes con un episodio depresivo.

  • Buscar intencionadamente síntomas de manía/ hipomanía.
Foco Rojo.-

Ghaemi SN, Psychopathology, 2004;37(5):222-226.

foco rojo1

INTERROGAR:

    • ANTECEDENTES HF TRASTORNO BIPOLAR
    • SINTOMAS DE MANIA/HIPOMANIA SEC. A ANTIDEPRESIVOS.
Foco Rojo.-

Ghaemi SN, Psychopathology, 2004;37(5):222-226.

foco rojo2

INTERROGAR:

    • ANTEC. TEMPERAMENTO HIPERTIMICO
    • TDM RECIDIVANTE (>3)
    • EDM BREVES (<3 MESES)
    • SINTOMAS ATIPICOS
    • SINTOMAS PSICOTICOS
    • EDAD DE INICIO TEMPRANA (<25 AÑOS)
    • DEPRESION POST PARTO
    • TOLERANCIA A ANTIDEPRESIVOS
    • FALTA DE RESPUESTA A > 3 AD.
Foco Rojo.-

Ghaemi SN, Psychopathology, 2004;37(5):222-226.

slide128

El tratamiento incorrecto es el origen más común de la falta de respuesta en la depresión mayor.

  • Revisar número y tipo de ensayos antes e llamarle resistente.
  • Las dosis recomendadas y la duración de los tratamientos deben estar basadas en los datos de la literatura.
  • Se debe usar la dosis óptima durante un mínimo de 4 semanas estimándose la duración adecuada en 6-8 semanas.
  • Adherencia al tratamiento (20% de los casos resistentes)

Alvarez E, Actas Esp Psiquiatr, 2008;36(suppl 2):35-43.

estrategias terape ticas

Optimización

— Reevaluación diagnóstica, considerando la comorbilidad

médica y psiquiátrica.

— Verificar si la indicación terapéutica es correcta teniendo en cuenta el subtipo de depresión.

— Confirmar que la dosificación y la duración del tratamiento son correctas.

— Monitorización plasmática: puede ser útil para comprobar el cumplimiento del tratamiento.

Estrategias terapeúticas.-

Alvarez E, Actas Esp Psiquiatr, 2008;36(suppl 2):35-43.

slide130

Potenciación.-

    • Añadir sustancias sin actividad antiepresiva propia que puedan aumentar la potencia del fármaco al que se adicionan.

Alvarez E, Actas Esp Psiquiatr, 2008;36(suppl 2):35-43.

litio

La mas estudiada.

  • Eficacia en el 40 al 60% de los casos
  • Inicio de la mejoría en 24 a 48hrs
  • Extender duración 3era o cuarta semana.
  • Litemia se recomienda mayor de .5meq/l.
Litio.-

Alvarez E, Actas Esp Psiquiatr, 2008;36(suppl 2):35-43.

triyodotironina

Dosis recomendada 25-50ug/día.

  • Valorar a las 3 semanas.
  • Se recomienda evaluar a las 8 a 12 semanas si se retira.
  • Riesgo de hipotiroidismo ¿?
  • Frente a litio eficacia similar (59% vs 53%) y mejor que placebo (19%)
  • T4 menor evidencia, buena tolerancia y seguridad a dosis de mas de 200 ug/día.
Triyodotironina.-

Alvarez E, Actas Esp Psiquiatr, 2008;36(suppl 2):35-43.

antipsic ticos at picos

Evidencia para los de segunda generación.

  • Efectivos (Olanzapina 38% vs 26%)
          • Quetiapina estudio abierto 19% respondieron.
Antipsicóticos atípicos.-

Alvarez E, Actas Esp Psiquiatr, 2008;36(suppl 2):35-43.

slide134

- La respuesta terapéutica se suele evaluar en base a los

  • cambios obtenidos en la gravedad de la depresión.
  • La remisión completa no es necesariamente un criterio para diferenciar entre respondedores y no respondedores, siendo esencial definir objetivos terapéuticos acordes con la calidad de vida, la evaluación subjetiva del paciente y de sus familiares.
riesgo suicida
Riesgo suicida.-

Pobre control de impulsos,

edad y género (Hombres entre 20 y 30 años, mayores de 50 años y especialmente hombres muy viejos; Mujeres ente 40 y 60 años)

Estado marital ( soltero, viudo o divorciado)

Historia de intentos suicidas previos ( es el factor mas relevante)

Historia familiar de conductas suicidas

Historia familiar de trastorno afectivo de inicio a edad temprana

Consumo de sustancias (particularmente alcohol)

Cambio súbito en nivel socioeconómico (pérdida de empleo, problemas financieros, retiro no deseado).

slide137

Trastorno afectivo más frecuente en el anciano y una de las principales consultas médicas, aun cuando puede pasar desapercibida

  • No forma parte del envejecimiento normal
  • Disminuye la calidad de vida del anciano y puede abocar en discapacidad
  • Complica el tratamiento de las enfermedades y aumentan el riesgo de presentar nuevas enfermedades
consecuencias de la depresion en el anciano

Aislamiento social.

  • Soledad
  • Baja calidad de vida
  • Incremento del uso de los servicios de salud.
  • Deterioro cognitivo.
  • Riesgo de cronicidad.
  • Mayor riesgo de evento vascular y de mortalidad.
  • Riesgo de perdida funcional y de incapacidad.
  • Alto riesgo de suicidio.
Consecuencias de la depresion en el anciano
factores de riesgo psicosocial demostrado

Pérdidas

    • Económicas
    • Roles Sociales y familiares
    • Seres queridos
  • Enfermedad medica oquirúrgica
  • Mala autopercepción de salud.
  • Incapacidad y perdida de funcionalidad.
  • Escaso soporte social.
  • Fármacos
Factores de riesgo psicosocial demostrado

DEPRESION

f rmacos relacionados con la aparici n de s ntomas depresivos

Diureticos

  • Digital
  • Botabloqueantes
  • Inhibidores ECA *
  • Antagonistas del calcio
  • Reserpina, metildopa, guanetidina
  • Corticoides
  • ACO
  • AINE;Indometacina Ibuprofeno
  • Opiáceos
  • Metronidazol
  • Neurolepticos
  • Levodopa
  • Carbamacepina
  • Fenitoina
  • Lovastatina, Pravastatina
  • Metoclopramida
  • Disulfiram
  • Alfainterferon
  • Antimicrobianos: etambutol, sulfonamidas
Fármacosrelacionados con la aparición de síntomasdepresivos
enfermedades asociadas a la depresi n

Deshidratación.

  • Insuficiencia cardiaca.
  • Hipo e hipernatremia.
  • Infarto de miocardio.
  • Hipo e hiperglucemia.
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
  • Hipo e hipercalcemia.
  • Colon irritable.
  • Hipo e hipertiroidismo.
  • Artritis degenerativa.
  • Diabetes mellitus.
  • Incontinencia urinaria.
  • Enfermedad de Addison.
  • Enfermedad de Paget.
  • Déficits vitamínicos.
  • Demencia.
  • Tumores.
  • Infartos cerebrales.
  • Infecciones.
  • Enfermedad de Parkinson
Enfermedades asociadas a la depresión
depresi n en el anciano factores de riesgo biol gico

Sexo: mas frecuente en mujeres, después se iguala la proporción y a partir de los 80 anos, mas frecuente en varón.

  • Envejecimiento cerebral: es frecuente la hipofunción de tres sistemas de neurotrasmisión, implicados en la génesis de la depresión:
    • 1 .Sistema noradrenergico
    • 2. Sistema serotoninergico
    • 3. Sistema dopaminergico
  • Genéticos: suelen existir antecedentes familiares; menos evidentes en las depresiones de aparición muy tardía.
  • Lesiones vascularesen sustancia blanca cerebral: fundamental mente a nivel de corteza prefrontal dorsolateral
Depresión en el anciano. Factores de riesgobiológico.
formas cl nicas de la depresi n en el anciano

Ejemplo de presentación inespecífica y atípica de enfermedad en la población geriátrica.

  • Los síntomas y signos pueden resultar de una variedad de enfermedades físicas tratables
  • La depresión y las enfermedades físicas coexisten y se exacerban
  • Muchos síntomas físicos pueden ser causa de una depresión
  • Se asocia a un declive en la función cognitiva y física.
Formas clínicas de la depresiónen el anciano
slide144

Acentuación patológica de rasgos premórbidos.

  • Escasa expresividad de la tristeza.
  • Tendencia al retraimiento y aislamiento.
  • Dificultad para reconocer los síntomas depresivos.
  • Deterioro cognitivo frecuentemente asociado.
  • Expresión en forma de quejas somáticas. Hipocondría.
  • Mayor frecuencia de síntomas sicóticos. Delirio.
  • Trastornos conductuales posibles. Irritabilidad.
  • Presencia de comorbilidad. Polipatologia.
  • Enfermedad cerebrovascular frecuente.
  • Presencia de polifarmacia.
depresi n vascular caracter sticas cl nicas

Características principales

1. Evidencia clínica de enfermedad vascular o de factores de riesgo vascular.

2. Presencia de lesiones cerebrales isquémicas detectadas por neuroimágen.

3. Inicio de la depresión a edad tardía o cambio en la misma.

  • Caracteristicas secundarias

1. Deterioro cognitivo, sobre todo, frontal

2. Enlentecimiento psicomotor, apatía

3. Ideación depresiva limitada.

4. Baja conciencia de enfermedad.

5. Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo.

6. Impedimento o minusvalía física.

7. Riesgo de desarrollar confusión (anticolinérgicos)

Depresión vascular. Característicasclínicas.
depresi n y demencia

Los pacientes con demencia desarrollan depresión en mayor frecuencia, y a su vez los síntomas depresivos son muy frecuentes entre los pacientes con demencia.

  • La frecuencia de la depresión aumenta en relación a la severidad de la demencia
  • la depresión complica el curso de la demencia por aumentar la incapacidad, la agresividad, el estrés y depresión del cuidador
  • La depresión no tratada determina un aumento de la mortalidad
DEPRESIÓN Y DEMENCIA
signos para detectar depresi n en pacientes con demencia

Apariencia triste.

  • Baja reactividad ambiental.
  • Agitación diurna.
  • Ansiedad afectiva (llanto...).
  • Lentitud del lenguaje.
  • Demanda excesiva de atención.
  • Retraso psicomotor.
  • Autoagresiones.
  • Pérdida de apetito.
  • Gritos con contenido depresivo.
  • Despertar temprano.
  • Variación diurna del humor
Signos para detectar depresión en pacientes con demencia
slide149

Los síntomas siguientes pueden aparecer con mayor frecuencia en ancianos, llegando a dominar el cuadro clínico:

  • Irritabilidad con aumento de discusiones.
  • Síntomas somáticos, por ejemplo, dolor.
  • Deterioro cognitivo.
  • Disminución de la iniciativa y capacidad de resolución de problemas.
  • Deterioro del cuidado personal.
  • Abuso de alcohol u otras sustancias.
  • Acentuación de rasgos anómalos de personalidad.

Comparación de los criterios DSM-IV- TR de Trastomodepresivo mayor y manifestacionesclínicasfrecuentes en la depresión del anciano.

slide150

Culpa excesiva.

  • Síntomas sicóticos (ideas delirantes, alucinaciones).
  • Obsesiones y compulsiones u otros síntomas neuróticos.
  • Trastornos del comportamiento.
  • Agitación o retardo psicomotor.
  • Ansiedad, preocupaciones excesivas.
coexistencia de depresi n y enfermedad som tica

ACV 22-50%

  • Cancer 18-39%
  • Enfermedad coronaria 15-19%
  • AR 13%
  • Parkinson 10-37%
  • DM 5-11%
  • Otras: hipotiroidismo,agudas 5-8%
COEXISTENCIA DE DEPRESIÓN Y ENFERMEDAD SOMÁTICA
factores de riesgo de suicidio identificados en ancianos

Sexo masculino.

  • Edad avanzada.
  • Historia de intentos previos.
  • Viudez reciente.
  • Presencia de planes o actuaciones concretas
  • Consumo abusivo de alcohol o de otras sustancias.
  • Enfermedades somáticas crónicas y discapacitantes, especialmente si se acompañan de dolor
  • Rasgos anómalos de personalidad
  • Soporte social deficiente, por ejemplo, soledad.
  • Presencia de los siguientes síntomas en la exploración psicopatológica: Desesperanza intensa, ideación sobrevalorada o delirante, por ejemplo, inutilidad, culpa, autorreproche, hipocondrías, agitaciónn psicomotora, insomnio marcado.
Factores de riesgo de suicidioidentificados en ancianos
tratamiento4

A menudo la depresión en el anciano está infratratada e infradiagnosticada.

  • La elección del tx puede depender:
    • la causa de la depresión
    • la severidad de los síntomas prioritarios
    • las contraindicaciones para un tx específico
  • Los propósitos
    • son disminuir los síntomas,
    • prevenir la ideación suicida y por ende el suicidio,
    • prevenir la recaída o recurrencia de los síntomas,
    • mejorar el estado funcional y cognitivo
    • ayudar al paciente a superar la incapacidad o la adversidad psicológica.
TRATAMIENTO
slide154

Pautas de dosificación de los antidepresivos en geriatría.

Tricíclicos o heterocíclicos

Nortriptilina 50-100 2 veces al día

Inhibidores no selectivos de la recaptación de serotonina

Trazodona 50-200 1 a 3 veces al día

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Fluvoxamina 100 a 150 mg 2 veces al día

Fluoxetina 20 mg 1 vez al día

Sertralina 50 a 150 mg 1 vez al día con alimentos

slide155

Paroxetina 20 mg 1 vez al día

Citalopram/ escitalopram 20 mg/10 mg 1 vez al día

Duales: antidepresivo noradrenérgico y serotoninérgico específico (NASSA)

Mirtazapina 15-30 mg 1 vez al día. Dosis nocturna.

Duales: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRSN)

Venlafaxina retard 75 a 150 mg 1 vez al día. Fórmula retard

algunas recomendaciones para uso de antidepresivos en ancianos

Pueden requerirse periodos mas largos para el inicio de la acción antidepresiva (4-6 semanas).

  • Mantener el tratamiento antidepresivo al menos un año tras la resolución sintomática.
  • Evitar antidepresivos con efecto anticolinergico: tricíclicos.
  • Se pueden aprovechar las capacidades sedativas de trazodona como ansiolítico e hipnótico, especialmente en demencia.
  • Si hay importante anorexia y perdida de peso: evitar ISRS, en especial fluoxetina. Recomendable mirtazapina.
Algunasrecomendacionesparauso de antidepresivos en ancianos.
slide157

Evitar ISRS si hay sintomatología extrapiramidal.

  • Los ISRS pueden aumentar la digitalemia.
  • Fluvoxamina puede aumentar la teofilinemia.
  • Los ISRS pueden disminuir las necesidades de anticoagulantes orales.
  • Venlafaxinaretard puede mejorar las patologías algicas.
  • No hay interacciones significativas entre antidepresivos y fármacos para la enfermedad de Alzheimer (inhibidores de la ACE o memantina).