definicija bole ine in zdravljenje akutne pooperativne bole ine l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Definicija bolečine in zdravljenje akutne pooperativne bolečine PowerPoint Presentation
Download Presentation
Definicija bolečine in zdravljenje akutne pooperativne bolečine

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 78

Definicija bolečine in zdravljenje akutne pooperativne bolečine - PowerPoint PPT Presentation


  • 826 Views
  • Uploaded on

Katedra za anesteziologijo MF UL. Definicija bolečine in zdravljenje akutne pooperativne bolečine. Vesna Novak Jankovič Klinični oddelek za anesteziologijo in intezivno terapijo operativnih strok Klinični Center Ljubljana Slovenija. Definicija bolečine.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Definicija bolečine in zdravljenje akutne pooperativne bolečine' - micheal


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
definicija bole ine in zdravljenje akutne pooperativne bole ine

Katedra za anesteziologijo MF UL

Definicija bolečine in zdravljenje akutne pooperativne bolečine

Vesna Novak Jankovič

Klinični oddelek za anesteziologijo in intezivno terapijo operativnih strok

Klinični Center

Ljubljana

Slovenija

definicija bole ine
Definicija bolečine
  • Mednarodno združenje za proučevanje bolečine (International Association for the study of pain, IASP): neprijetna senzorična izkušnja, povezana z dejansko ali potencialno poškodbo tkiva.
akutna bole ina
Akutna bolečina
  • Nedaven nastop in verjetno omejeno trajanje
  • Povezana s kirurško ali travmatsko poškodbo tkiva ali patološkim procesom
po kodba tkiva
Poškodba tkiva
  • Sproščanje: histamin, serotonin, bradikinin, prostaglandini, levkotrieni, citokini, snov P ….,-- nocicepcija, aktivacija živčnega in imunskega sistema
nocicepcija
Nocicepcija
  • Somatosenzorično prenašanje in zaznavanje bolečine
  • Nociceptorji-specifični prosti živčni končiči bolečinski dražljaj spreminjajo v električno aktivnost
ascendentno prevajanje bole ine
Ascendentno prevajanje bolečine
  • Primarna aferentna vlakna-A mielinizirana in C nemieliniziranazadajšnji rog hrbtenjačespinotalamična proga talamično področjesomatosenzorična možganska skorja
descendentna obdelava bole inskega prenosa
Descendentna obdelava bolečinskega prenosa
  • Kortikospinalna, rubrospinalna, retikulospinalna proga-spreminjajo prenos (facilitacija, inhibicija)
kroni na bole ina
Kronična bolečina
  • Neprimerno zdravljenje akutne bolečine—kronična (po torakotomiji, fantomska bolečina…)
  • Kompleksni regionalni bolečinski sindrom
stres
Stres

je stanje disharmonije ali ogrožene homeostaze , katerega povzročitelji so psihološki in fiziološki stresni dejavniki ali vplivi iz okolja

Black PH. Antimicrob Agents Chemother, 1994

stresni odgovor
Stresni odgovor

je splošni adaptivni odgovor, ki je povezan z biokemičnimi in fiziološkimi spremembami v organizmu z namenom, da bi se izboljšalo preživetje po poškodbi.

Speight KL. 1993

slide11

A delta, c

emocije

hipoksemija

citokini

T

HIPOTALAMUS

CRF

locus

coeruleus

HIPOFIZA

GH, FSH, LH,

TSH, prolaktin, ADH

A, NA

POMC

MSH

-endorfin

ACTH

NADLEDVIČNICI

kortizol

odgovor akutne faze
Odgovor akutne faze

Poškodba tkiva

  • akutna vnetna reakcija
  • aktivirani makrofagi - IL1, IL6, TNF
  • vnetne celice
  • jetra -  CRP,  fibrinogen,  albumin,

 transferin

presnovni stresni odgovor
Presnovni stresni odgovor

Kortizol, adrenalin, noradrenalin

  • glikogenoliza,
  • glukoneogeneza,
  • katabolizem beljakovin,
  • lipoliza,
  •  izkoriščanje glukoze,
  •  FFA,  laktat,  glukoza
hemodinamski stresni odgovor
Hemodinamski stresni odgovor

Adrenalin,

noradrenalin

 HR,

RR,

SVR,

CO,

DO2,

VO2

ADH

zadrževanje H2O

Aldosteron

zadrževanje Na+

Izločanje K+

renin - angiotenzin

imunski stresni odgovor
Imunski stresni odgovor

Kortizol,kateholamini,endorfini

  • arahidonska kislina
  • limfociti
  • citokini
  • imunoglobulini
  •  interferon

antialergično,protivnetno,imunosupresivno

slide16

Odgovor na srčnopljučni obvod Ugotovili so devetkratno zvečanje koncentracije adrenalina glede na predoperativne vrednosti.

Reves et al. Circulation 1982.

roizen mf et al anesthesiology 1987

Pooperativno kongestivno srčno popuščanje in ledvična odpoved sta v zvezi z medoperativnim zvečanjem nivoja kateholaminov pri operativnih posegih na aorti.

Roizen MF et al. Anesthesiology, 1987.

slide18

Pri novorojenčkih, operiranih zaradi srčnih napakpovečana pooperativna umrljivost v zvezi z zvečanim nivojem stresnih hormonov

Anand KJS et al. Anesthesiology 1990.

veliki odmerki opiatnih analgetikov
Veliki odmerki opiatnih analgetikov

preprečijo

hormonski in presnovni stresni odgovor v kirurgiji

Bovill JG et al. Anesthesiology 1984.

slide20
Epiduralna analgezija (T4-S5 - bupivakain)

zmanjša presnovni stresni odgovor in konc.kortizola pri ginekoloških posegih

Kehlet H et al. Br J Surg, 1979

liu s et al anesthesiology82 6 1474 506

Epiduralna anestezija-uporaba lokalnih anestetikov in opioidov med operacijoEpiduralna analgezija-pooperativna uporaba lokalnih anestetikov in opioidov

Liu S. et al.Anesthesiology82(6):1474-506.

zgodovina
Zgodovina
  • 1803 C.Bell-dorzalne živčne korenine
  • 1850-A.Wood-brizgalka, podkožna igla
  • 1884 C.Koller-oftalmološka operacija (kokain)
  • 1885 W.Halsted,R.Hall-blok perifernega živca (kokain)
  • 1885 L.Corning-spinalni blok (kokain)
zgodovina23
Zgodovina
  • 1891 Quincke-lumbalna punkcija
  • 1898 A.Bier-prvi spinalni blok za op. poseg
  • 1921 F.Pages-lumbalni epiduralni pristop
  • 1930.-a A.Dogliotti-populariziral epiduralne bloke
  • 1949 Curbelo-Tuohy oprema za epiduralne bloke
  • 1960.-a D.Soban-prva epiduralna anestezija v Sloveniji
zgodovina lokalnih anestetikov
Zgodovina lokalnih anestetikov
  • 1868 Moreno y Maiz-paralizirajoči učinki kokaina na senzorično živčevje
  • 1904 Einhorn-sinteza prokaina
  • 1943 N.Lofgren-sinteza lidokaina
  • 1957 Ekenstam-sinteza bupivakaina in ropivakaina
anatomija
Anatomija
  • Hrbtenica - 33 vretenc
  • 7 vratnih
  • 12 prsnih
  • 5 ledvenih
  • 5 križničnih
  • 4 trtični
epiduralne arteri j e
Epiduralne arterije

Adamkiewiczeva arterija (Th5-L3)

Arterija spinalisanterior (1)

Arterija spinalis posterior (2)

epiduralne vene
Epiduralne vene

Komunicirajo z:

  • znotrajlobanjskimi venami
  • prsnimi venami
  • trebušnimi venami

(neposredna povezava med možgani in srcem-zdravila, zrak)

  • ICP;ITP ;IAPEP
slide30

Torakalni nivo:paramedialni pristop+metoda viseče kapljice (’hanging drop technique’)Lumbalni nivo:medialni pristop+metoda izgube upora (’loss of resistance technique’)Gielen M.Cadaver workshop,Innsbruck,Austria,February 2003(ESRA):6.

epiduralni iv ni blok lokalni anestetik
Epiduralni živčni blok (lokalni anestetik)
  • simpatični
  • senzorični
  • motorični

(diferencialni blok)

Brull, Greene, Br. J. Anaesth. 66:651, 1991

kardiovaskularni u inki tea
Kardiovaskularni učinki TEA
  • Širijo zožene venčne arterije
  • oskrbo miokarda s kisikom
  • porabo kisika v miokardu
  • pogostnost ishemije (infarkt)

Olausson K.et al.Circulation 1997;96:2178-82.

Breivik H.Glasgow,ESA 2003:73-9

kardiovaskularni u inki lea
Kardiovaskularni učinki LEA
  • Širijo arterije v spodnjem delu telesa
  • Zožujejo venčne arterije
  • oskrbo miokarda s kisikom

Breivik H.Glasgow,ESA 2003:73-9

strjevanje krvi
Strjevanje krvi

Epiduralna anestezija in analgezija:

  •  pogostnost tromboz
  •  9x pogostnost zapore žilnih vsadkov

Tuman KJ et al.Anesth Analg 73:696-704.

plju ne funkcije
Pljučne funkcije

TEA:

poperativne pljučne zaplete

je varna pri KOPB

Gruber EM et al.Anaesth Analg 2001;92:1015-9.

epiduralna anestezija in analgezija
Epiduralna anestezija in analgezija
  • pooperativni ileus
  • hormonski in presnovni stresni odgovor
  • ohranja imunske funkcije

Stenseth R.Acta Anaesthesiol Scand 38:834-9.

Jayr C et al.Anesthesiology 1993;78:666-76.

indikacije
Indikacije

Vnaprejšnja (‘preemptive’) analgezija

Medoperativna analgezija

T10-ingvinalni,perinealni, urološki, spodnji udi

T4-spodnji del trebuha, ginekološki op. posegi

T1-torakotomija, zgornji del trebuha

Pooperativna analgezija-boljša kot i.v. analgezija

epiduralna analgezija s rpalko ki jo bolnik uravnava sam patient controlled epidural analgesia pcea
Epiduralna analgezija s črpalko, ki jo bolnik uravnava sam (Patient controlled epidural analgesia, PCEA)
kontraindikacije
Kontraindikacije

Absolutne:

  • Odklonitev bolnika
  • Aktivne okužbe
  • Antikoagulantno zdravljenje
  • Koagulopatije

Relativne:

  • Nevrološke bolezni
  • Dihalna stiska
  • Srčne bolezni (zaklopke)
  •  ICP
  • Anesteziran bolnik
aortna stenoza
Aortna stenoza

Op. poseg je kontraindiciran:

-če je presek zožitve < 1cm²(nenadna smrt)

-če je tlačna razlika skozi zaklopko  6,67 kPa ( 50 mmHg)

- če je prisoten tim. SAD (syncopa, angina, dyspnea)

www. anesthesia.org/resident/program.html

lokalni anestetiki
Lokalni anestetiki
  • Lidokain (TNS)
  • Bupivakain (kardiotoksičen)
  • Ropivakain (motorni blok)
  • Levobupivakain (kardiovaskularna toksičnost)

Odmerjanje po Bromagu glede na bolnikovo telesno višino:

150 cm-1ml na segment

160 cm-1,2ml na segment

170 cm-1,4ml na segment

180 cm-1,6ml na segment

190 cm-1,8ml na segment

5 cm-0,1ml na segment

opioidni analgetiki
Opioidni analgetiki
  • Liposolubilni opioidi-sistemska absorpcija in porazdelitev v možganih
  • Fentanil – enak odmerek i.v. in epiduralno
  • Sufentanil – 10 % odmerek epiduralno
  • Vodotopni opioidi-možgansko-hrbtenjačna tekočina, spinalna analgezija
  • Morfin-zlati standard;1/4 i.v.odmerka za epiduralno an.

Eisenach JC.ASA Vol 22,1994:Chapter 6:65-78.

Bernard CM.ASA;Florida 2002:121.

slide45
Epiduralna uporabaKlonidin-vzburjevalec adrenergičnega receptorja 2 (1-4 g/kg TT)Ketamin-zaviralec receptorja NMDA (0,5 mg/kg TT)
zapleti
ZAPLETI
  • Prebod dure (0,61-10,9 %)
  • PDPH (70-80 %)
  • Subduralno vbrizganje (nepričakovano visoka epiduralna anestezija)
  • Vbrizganje v žilo (tonično-klonični krči, dihalni in srčni zastoj)
  • Pretrganje katetra
  • Epiduralni absces
  • Sindrom kavde ekvine
  • Epiduralni hematom
epiduralni hematom
Epiduralni hematom
  • Pogostnost 1:200 000
  • Antikoagulantno zdravljenje
  • Koagulopatije
  • Bolečine v hrbtu
  • motorične in senzorične blokade
  • Nove pareze
  • Laminektomija-- 8 h
sprejemljive laboratorijske vrednosti epiduralni blok

aPTČ

Trombociti

Čas krvavitve

50%(INR<1,5)

zgornja meja normale

80,000/ml

<8 min

Lema MJ.ESRA Malta 2003:165-8.

Sprejemljive laboratorijske vrednosti (epiduralni blok)
dejavniki tveganja
Dejavniki tveganja
  • Spinalne anatomske anomalije
  • Starost >70 let
  • Ženski spol
  • Antikoagulantno zdravljenje
  • Koagulopatije
  • Tehnične težave pri izvajanju bloka
  • Ponavljajoči vbodi
  • Travmatski vbodi
antiagregacijska zdravila
Antiagregacijska zdravila
  • NSAID(aspirin)
  • tiklopidin
  • tridnevna prekinitev dajanja (zapiralni čas)
oralni antikoagulanti

Oralni antikoagulanti

Kumarini-absolutna kontraindikacija

nefrakcionirani heparin ufh majhni odmerki

Nefrakcionirani heparin (UFH)majhni odmerki

UFH-----4h----izvajanje bloka

CNB (odstranitev katetra)---1h---UFH

ufh terapevtski odmerki
UFH terapevtski odmerki
  • CNB (odstranitev katetra)---1h---UFH
  • UFH----4h----odstranitev katetra
nizkomolekularni heparin lmwh
Nizkomolekularni heparin(LMWH)
  • LMWH----10-12h----izvajanje CNB (odstranitev kat.)
  • Izvajanje CNB (odstranitev kat.)---6-8h---LMWH

Veliki odmerki LMWH

  • LMWH----24h---izvajanje CNB
venska analgezija s rpalko ki jo bolnik uravnava sam patient controlled intravenous analgesia pcia
Venska analgezija s črpalko, ki jo bolnik uravnava sam (Patient controlled intravenous analgesia, PCIA)
  • Analgezija z optimalno serumsko koncentracijo analgetika
  • Neprekinjena i.v. infuzija – opioidi in dodatna zdravila
neopioidni analgetiki
Neopioidni analgetiki
  • nesteroidni protirevmatiki (aspirin, ibuprofen, diklofenak, naproksen, ketoprofen, ketorolak); zaviralci COX2 ?
  • metamizol
  • paracetamol
opioidni analgetiki odmerek kg tt
Opioidni analgetiki (odmerek / kg TT)
  • Piritramid (0,1-0,3 mg)
  • Morfin (20-100 g)
  • Tramadol (0,5-2 mg)
  • Petidin (0,15-0,7 mg)
  • Pentazocin (0,4-0,7 mg)
  • Fentanil (1-2 g)
slide62
Paravertebralna analgezija s črpalko, ki jo bolnik uravnava sam (Patient controlled paravertebral analgesia)
  • Enostranska anestezija živčnega debla
  • Enostranski motorični, senzorični, simpatični blok
  •  stabilnost obtočil
  • (pnevmotoraks, spinalni, epiduralni blok)
slide65
IZID
  • Epiduralna anestezija (lokalni anestetik)+epiduralna analgezija (opioidi) pri bolnikih z velikim tveganjem
  • smrtnost
  • srčno popuščanje
  • okužbe
  • stroške zdravljenja

Yeager MP et al.Anesthesiology 66:729-36.

analgezija s rpalko ki jo bolnik uravnava sam po velikih trebu nih operacijah in v starosti
Analgezija s črpalko, ki jo bolnik uravnava sam (po velikih trebušnih operacijah in v starosti)
  • EPIDURALNAI.V.
  • analgetični učinek
  • mentalno stanje
  • črevesno aktivnost
  • Mann C.et al.Anesthesiology 2000,92:433-41
slide67
IZID
  • Epiduralna anestezija+analgezija
  • stresni odgovor
  • zavoro obtočil in dihal
  • izgubo krvi
  • čas intubacije
  • pljučne okužbe
  • tromboembolizme
  • hipertenzivni odgovor
  • prepreči oslabitev imunskega odgovora

Raggi R.et al.Amer J Surg 154:192-7.

bolniki z velikim tveganjem
Bolniki z velikim tveganjem

Medoperativna epiduralna anestezija

pooperativna epiduralna opiatna analgezija

 smrtnost obolevnost

Yeager MP et al. Anesthesiology 1987

torakalna epiduralna anestezija premostitvene operacije na ven nih arterijah
Torakalna epiduralna anestezija(Premostitvene operacije na venčnih arterijah)
  •  Motnje srčnega ritma
  •  Dihalni zapleti
  •  Skrajšan čas intubacije

Turfrey DJ et al. Anaesthesia 1997

visoka torakalna epiduralna anestezija
Visoka torakalna epiduralna anestezija

Zmanjša endokrini in presnovni

stresni odgovor med ACBG

Stenseth R et al. Acta Anaesthesiol Scand 1994

Zmanjša sproščanje

troponinaT

Loick HM et al. Anesth Analg 1999

Ni preprečila porasta konc. kortizola

med laparaskopsko odstranitvijo

žolčnika

Aono H et al. J Clin Anesth 1998

holte k kehlet h
Holte K.Kehlet H.
  • TEA>LEA
  • Holte K, Kehlet H.Effect of postoperative epidural analgesia on surgical outcome.Minerva Anestesiol 2002;68(4):157-61
slide72
Neprekinjena (kontinuirana) pooperativna analgezija s črpalko, ki jo bolnik uravnava sam (Patient Controlled Analgesia, PCA)
  • Katetri v subarahnoidnem prostoru
  • Katetri v bližini perifernih živcev
slide73

Regionalna anestezija ni panaceja, ampak pri določenih bolnikih in pogojih lahko izboljša preživetje pri kirurških bolnikih.

Ballantine J.Gothenburg,ESA 2001:41-50.

ve stranska uravnote ena analgezija multimodal balanced analgesia
Večstranska uravnotežena analgezija (“Multimodal”-”balanced” analgesia)
  • Kombinacija različnih analgetikov
  • bolečino
  • odmerek opioidov
  • stranske učinke
  • Kehlet H.Dahl JB. Anesth Analg 1993;77:1048-56
slide75
Večstranski (multimodalni) pristop
  • medoperativna TEA
  • pooperativna PCA
  • zgodnja ekstubacija
  • zgodnja mobilizacija

Brodner G et al. Anesth Analg 1998

slide76
Večstranski (multimodalni) pristop
  • uravnotežena analgezija
  • zgodnja mobilizacija
  • zgodnje oralno hranjenje

Moiniche S et al. Eur J Surg 1995

slide77
“No single technique or drug regimen has

been shown to eliminate postoperative

morbidity and mortality.

The multimodal approach to improve

postoperative outcome has been

proposed.”

Kehlet H. 12th World Congress of anaesthesiologists.

Montreal 2000.