Definicija bolečine in zdravljenje akutne pooperativne bolečine - PowerPoint PPT Presentation

Katedra za anesteziologijo MF UL

Definicija bolečine in zdravljenje akutne pooperativne bolečine

Vesna Novak Jankovič

Klinični oddelek za anesteziologijo in intezivno terapijo operativnih strok

Klinični Center

Ljubljana

Slovenija

• Mednarodno združenje za proučevanje bolečine (International Association for the study of pain, IASP): neprijetna senzorična izkušnja, povezana z dejansko ali potencialno poškodbo tkiva.

• Nedaven nastop in verjetno omejeno trajanje
• Povezana s kirurško ali travmatsko poškodbo tkiva ali patološkim procesom

• Sproščanje: histamin, serotonin, bradikinin, prostaglandini, levkotrieni, citokini, snov P ….,-- nocicepcija, aktivacija živčnega in imunskega sistema

• Somatosenzorično prenašanje in zaznavanje bolečine
• Nociceptorji-specifični prosti živčni končiči bolečinski dražljaj spreminjajo v električno aktivnost

• Primarna aferentna vlakna-A mielinizirana in C nemieliniziranazadajšnji rog hrbtenjačespinotalamična proga talamično področjesomatosenzorična možganska skorja

• Kortikospinalna, rubrospinalna, retikulospinalna proga-spreminjajo prenos (facilitacija, inhibicija)

• Neprimerno zdravljenje akutne bolečine—kronična (po torakotomiji, fantomska bolečina…)
• Kompleksni regionalni bolečinski sindrom

je stanje disharmonije ali ogrožene homeostaze , katerega povzročitelji so psihološki in fiziološki stresni dejavniki ali vplivi iz okolja

Black PH. Antimicrob Agents Chemother, 1994

je splošni adaptivni odgovor, ki je povezan z biokemičnimi in fiziološkimi spremembami v organizmu z namenom, da bi se izboljšalo preživetje po poškodbi.

Speight KL. 1993

A delta, c

emocije

hipoksemija

citokini

T

HIPOTALAMUS

CRF

locus

coeruleus

HIPOFIZA

GH, FSH, LH,

TSH, prolaktin, ADH

A, NA

POMC

MSH

-endorfin

ACTH

NADLEDVIČNICI

kortizol

Poškodba tkiva

• akutna vnetna reakcija
• aktivirani makrofagi - IL1, IL6, TNF
• vnetne celice
• jetra -  CRP,  fibrinogen,  albumin,

 transferin

Kortizol, adrenalin, noradrenalin

• glikogenoliza,
• glukoneogeneza,
• katabolizem beljakovin,
• lipoliza,
•  izkoriščanje glukoze,
•  FFA,  laktat,  glukoza

Adrenalin,

noradrenalin

 HR,

RR,

SVR,

CO,

DO2,

VO2

ADH

zadrževanje H2O

Aldosteron

zadrževanje Na+

Izločanje K+

renin - angiotenzin

Kortizol,kateholamini,endorfini

• arahidonska kislina
• limfociti
• citokini
• imunoglobulini
•  interferon

antialergično,protivnetno,imunosupresivno

Odgovor na srčnopljučni obvod Ugotovili so devetkratno zvečanje koncentracije adrenalina glede na predoperativne vrednosti.

Reves et al. Circulation 1982.

Pooperativno kongestivno srčno popuščanje in ledvična odpoved sta v zvezi z medoperativnim zvečanjem nivoja kateholaminov pri operativnih posegih na aorti.

Roizen MF et al. Anesthesiology, 1987.

Pri novorojenčkih, operiranih zaradi srčnih napakpovečana pooperativna umrljivost v zvezi z zvečanim nivojem stresnih hormonov

Anand KJS et al. Anesthesiology 1990.

preprečijo

hormonski in presnovni stresni odgovor v kirurgiji

Bovill JG et al. Anesthesiology 1984.

zmanjša presnovni stresni odgovor in konc.kortizola pri ginekoloških posegih

Kehlet H et al. Br J Surg, 1979

Epiduralna anestezija-uporaba lokalnih anestetikov in opioidov med operacijoEpiduralna analgezija-pooperativna uporaba lokalnih anestetikov in opioidov

Liu S. et al.Anesthesiology82(6):1474-506.

• 1803 C.Bell-dorzalne živčne korenine
• 1850-A.Wood-brizgalka, podkožna igla
• 1884 C.Koller-oftalmološka operacija (kokain)
• 1885 W.Halsted,R.Hall-blok perifernega živca (kokain)
• 1885 L.Corning-spinalni blok (kokain)

• 1891 Quincke-lumbalna punkcija
• 1898 A.Bier-prvi spinalni blok za op. poseg
• 1921 F.Pages-lumbalni epiduralni pristop
• 1930.-a A.Dogliotti-populariziral epiduralne bloke
• 1949 Curbelo-Tuohy oprema za epiduralne bloke
• 1960.-a D.Soban-prva epiduralna anestezija v Sloveniji

• 1868 Moreno y Maiz-paralizirajoči učinki kokaina na senzorično živčevje
• 1904 Einhorn-sinteza prokaina
• 1943 N.Lofgren-sinteza lidokaina
• 1957 Ekenstam-sinteza bupivakaina in ropivakaina

• Hrbtenica - 33 vretenc
• 7 vratnih
• 12 prsnih
• 5 ledvenih
• 5 križničnih
• 4 trtični

Adamkiewiczeva arterija (Th5-L3)

Arterija spinalisanterior (1)

Arterija spinalis posterior (2)

Komunicirajo z:

• znotrajlobanjskimi venami
• prsnimi venami
• trebušnimi venami

(neposredna povezava med možgani in srcem-zdravila, zrak)

• ICP;ITP ;IAPEP

Torakalni nivo:paramedialni pristop+metoda viseče kapljice (’hanging drop technique’)Lumbalni nivo:medialni pristop+metoda izgube upora (’loss of resistance technique’)Gielen M.Cadaver workshop,Innsbruck,Austria,February 2003(ESRA):6.

• simpatični
• senzorični
• motorični

(diferencialni blok)

Brull, Greene, Br. J. Anaesth. 66:651, 1991

• Širijo zožene venčne arterije
• oskrbo miokarda s kisikom
• porabo kisika v miokardu
• pogostnost ishemije (infarkt)

Olausson K.et al.Circulation 1997;96:2178-82.

Breivik H.Glasgow,ESA 2003:73-9

• Širijo arterije v spodnjem delu telesa
• Zožujejo venčne arterije
• oskrbo miokarda s kisikom

Breivik H.Glasgow,ESA 2003:73-9

Epiduralna anestezija in analgezija:

•  pogostnost tromboz
•  9x pogostnost zapore žilnih vsadkov

Tuman KJ et al.Anesth Analg 73:696-704.

TEA:

poperativne pljučne zaplete

je varna pri KOPB

Gruber EM et al.Anaesth Analg 2001;92:1015-9.

• pooperativni ileus
• hormonski in presnovni stresni odgovor
• ohranja imunske funkcije

Stenseth R.Acta Anaesthesiol Scand 38:834-9.

Jayr C et al.Anesthesiology 1993;78:666-76.

Vnaprejšnja (‘preemptive’) analgezija

Medoperativna analgezija

T10-ingvinalni,perinealni, urološki, spodnji udi

T4-spodnji del trebuha, ginekološki op. posegi

T1-torakotomija, zgornji del trebuha

Pooperativna analgezija-boljša kot i.v. analgezija

Absolutne:

• Odklonitev bolnika
• Aktivne okužbe
• Antikoagulantno zdravljenje
• Koagulopatije

Relativne:

• Nevrološke bolezni
• Dihalna stiska
• Srčne bolezni (zaklopke)
•  ICP
• Anesteziran bolnik

Op. poseg je kontraindiciran:

-če je presek zožitve < 1cm²(nenadna smrt)

-če je tlačna razlika skozi zaklopko  6,67 kPa ( 50 mmHg)

- če je prisoten tim. SAD (syncopa, angina, dyspnea)

www. anesthesia.org/resident/program.html

• Lidokain (TNS)
• Bupivakain (kardiotoksičen)
• Ropivakain (motorni blok)
• Levobupivakain (kardiovaskularna toksičnost)

Odmerjanje po Bromagu glede na bolnikovo telesno višino:

150 cm-1ml na segment

160 cm-1,2ml na segment

170 cm-1,4ml na segment

180 cm-1,6ml na segment

190 cm-1,8ml na segment

5 cm-0,1ml na segment

• Liposolubilni opioidi-sistemska absorpcija in porazdelitev v možganih
• Fentanil – enak odmerek i.v. in epiduralno
• Sufentanil – 10 % odmerek epiduralno
• Vodotopni opioidi-možgansko-hrbtenjačna tekočina, spinalna analgezija
• Morfin-zlati standard;1/4 i.v.odmerka za epiduralno an.

Eisenach JC.ASA Vol 22,1994:Chapter 6:65-78.

Bernard CM.ASA;Florida 2002:121.

• Prebod dure (0,61-10,9 %)
• PDPH (70-80 %)
• Subduralno vbrizganje (nepričakovano visoka epiduralna anestezija)
• Vbrizganje v žilo (tonično-klonični krči, dihalni in srčni zastoj)
• Pretrganje katetra
• Epiduralni absces
• Sindrom kavde ekvine
• Epiduralni hematom

• Pogostnost 1:200 000
• Antikoagulantno zdravljenje
• Koagulopatije
• Bolečine v hrbtu
• motorične in senzorične blokade
• Nove pareze
• Laminektomija-- 8 h

aPTČ

Trombociti

Čas krvavitve

50%(INR<1,5)

zgornja meja normale

80,000/ml

<8 min

Lema MJ.ESRA Malta 2003:165-8.

• Spinalne anatomske anomalije
• Starost >70 let
• Ženski spol
• Antikoagulantno zdravljenje
• Koagulopatije
• Tehnične težave pri izvajanju bloka
• Ponavljajoči vbodi
• Travmatski vbodi

• NSAID(aspirin)
• tiklopidin
• tridnevna prekinitev dajanja (zapiralni čas)

Oralni antikoagulanti

Kumarini-absolutna kontraindikacija

Nefrakcionirani heparin (UFH)majhni odmerki

UFH-----4h----izvajanje bloka

CNB (odstranitev katetra)---1h---UFH

• CNB (odstranitev katetra)---1h---UFH
• UFH----4h----odstranitev katetra

• LMWH----10-12h----izvajanje CNB (odstranitev kat.)
• Izvajanje CNB (odstranitev kat.)---6-8h---LMWH

Veliki odmerki LMWH

• LMWH----24h---izvajanje CNB

Fibrinolitično in trombolitično zdravljenje

Absolutna kontraindikacija!

• Analgezija z optimalno serumsko koncentracijo analgetika
• Neprekinjena i.v. infuzija – opioidi in dodatna zdravila

• nesteroidni protirevmatiki (aspirin, ibuprofen, diklofenak, naproksen, ketoprofen, ketorolak); zaviralci COX2 ?
• metamizol
• paracetamol

• Piritramid (0,1-0,3 mg)
• Morfin (20-100 g)
• Tramadol (0,5-2 mg)
• Petidin (0,15-0,7 mg)
• Pentazocin (0,4-0,7 mg)
• Fentanil (1-2 g)

• Enostranska anestezija živčnega debla
• Enostranski motorični, senzorični, simpatični blok
•  stabilnost obtočil
• (pnevmotoraks, spinalni, epiduralni blok)

• Epiduralna anestezija (lokalni anestetik)+epiduralna analgezija (opioidi) pri bolnikih z velikim tveganjem
• smrtnost
• srčno popuščanje
• okužbe
• stroške zdravljenja

Yeager MP et al.Anesthesiology 66:729-36.

• EPIDURALNAI.V.
• analgetični učinek
• mentalno stanje
• črevesno aktivnost
• Mann C.et al.Anesthesiology 2000,92:433-41

• Epiduralna anestezija+analgezija
• stresni odgovor
• zavoro obtočil in dihal
• izgubo krvi
• čas intubacije
• pljučne okužbe
• tromboembolizme
• hipertenzivni odgovor
• prepreči oslabitev imunskega odgovora

Raggi R.et al.Amer J Surg 154:192-7.

Medoperativna epiduralna anestezija



pooperativna epiduralna opiatna analgezija

 smrtnost obolevnost

Yeager MP et al. Anesthesiology 1987

•  Motnje srčnega ritma
•  Dihalni zapleti
•  Skrajšan čas intubacije

Turfrey DJ et al. Anaesthesia 1997

Zmanjša endokrini in presnovni

stresni odgovor med ACBG

Stenseth R et al. Acta Anaesthesiol Scand 1994

Zmanjša sproščanje

troponinaT

Loick HM et al. Anesth Analg 1999

Ni preprečila porasta konc. kortizola

med laparaskopsko odstranitvijo

žolčnika

Aono H et al. J Clin Anesth 1998

• TEA>LEA
• Holte K, Kehlet H.Effect of postoperative epidural analgesia on surgical outcome.Minerva Anestesiol 2002;68(4):157-61

• Katetri v subarahnoidnem prostoru
• Katetri v bližini perifernih živcev

Regionalna anestezija ni panaceja, ampak pri določenih bolnikih in pogojih lahko izboljša preživetje pri kirurških bolnikih.

Ballantine J.Gothenburg,ESA 2001:41-50.

• Kombinacija različnih analgetikov
• bolečino
• odmerek opioidov
• stranske učinke
• Kehlet H.Dahl JB. Anesth Analg 1993;77:1048-56

• medoperativna TEA
• pooperativna PCA
• zgodnja ekstubacija
• zgodnja mobilizacija

Brodner G et al. Anesth Analg 1998

• uravnotežena analgezija
• zgodnja mobilizacija
• zgodnje oralno hranjenje

Moiniche S et al. Eur J Surg 1995

been shown to eliminate postoperative

morbidity and mortality.

The multimodal approach to improve

postoperative outcome has been

proposed.”

Kehlet H. 12th World Congress of anaesthesiologists.

Montreal 2000.