弥散性血管内凝血（ disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC）

弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC）凝血和抗凝血

内凝系统 外凝系统 K PK Ⅻa 胶原 HK Ⅹa TF Ⅻ Ⅻa Ⅶa Ⅶ Ⅺ Ⅺa Ca2+ Ca2+ （组织因子）选择通路 Ⅸ Ⅸ ⅨaⅧa 传统通路 PL+Ca2+ ⅩⅢ Ⅹ ⅩaⅤa Ca2+ Ⅹ ⅩⅢa 血液凝固机制 PL+Ca2+ Ca2+ 凝血酶凝血酶原稳定的纤维蛋白纤维蛋白单体纤维蛋白原

凝血酶 纤溶酶原活化素纤维蛋白原纤维蛋白纤溶酶纤维蛋白溶解系统纤维蛋白在纤溶酶作用下产生一系列分子量由大到小的解裂碎片 FDP（FY、FX、FD、FE） Fidrin (ogen) degradation products 抗凝血作用抑制血小板聚集和黏附纤维蛋白溶解系统和FDP

第二节弥散性血管内凝血的 原因和机制一、概念：在某些致病因子的作用下，凝血因子和血小板被激活,大量促凝物质入血，凝血酶增加，从而引起一个凝血功能障碍为主要特征的病理过程。此时微循环中有纤维蛋白性微血栓和血小板团块形成，同时一系列血浆凝血因子被消耗，血小板减少，并继发性纤维蛋白溶解功能增强，临床主要表现出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血

二、DIC常见病因

三、发病机制 （一）启动外源性凝血系统 1、原因：大手术、创伤、感染、产科意外、恶性肿瘤或实质脏器坏死等 2、机制：组织受损 → 组织因子释放 → 与凝血因子Ⅶ结合 →启动外源性凝血系统

（二）血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝血调控失衡（二）血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝血调控失衡 1、原因：细菌、病毒、螺旋体、高热、持续的缺氧、酸中毒、抗原抗体复合物、内毒素、羊水、转移的肿瘤细胞。 2、机制： ⑴、血管内皮细胞损伤释放组织因子 ⑵、血管内皮细胞的抗凝作用降低（血栓调节蛋白/蛋白C和硫酸乙酰肝素/抗凝血酶系统功能降低）。凝血酶原蛋白C 凝血活性降低活化蛋白C 灭活Ⅴa、Ⅷa 凝血酶血栓调节蛋白蛋白S 内皮细胞表面蛋白C蛋白S及血栓调节蛋白的作用

⑶ 血管内皮细胞产生组织型纤溶酶原激活物减少，纤溶酶原激活物抑制物增多，纤溶活行降低。 ⑷ 血管内皮受损使NO、PGI2、ADPase等产生减少，血小板黏附聚集。 ⑸ 启动内源性凝血系统。接触激活：致病因素 → 血管内皮细胞受损→ 内膜下胶原暴露 →与因子 Ⅻ结合→精氨酸构型改变 →丝氨酸残基暴露 →Ⅻ因子激活。酶性激活纤溶酶胰蛋白酶　激肽释放酶原 Ⅻ Ⅻa 激肽释放酶

⑹ 激肽系统激活后可激活补体系统促进DIC的形成抑制血小板聚集纤维蛋白溶解阻止血液凝固 Ⅹa、Ⅶa、TF Ⅹa、Ⅱa 灭活 Ⅴa、Ⅷa - - 纤溶酶组织因子途径抑制物蛋白S 外伤肾上腺素凝血酶 ADP 抗凝血酶Ⅲ 凝血酶 NO PGI2 ADPase 活化蛋白C + 肝素纤溶酶原激活物血栓调节蛋白血管内皮细胞的抗凝作用

（三）、血细胞大量破坏，血小板被激活 • 红细胞破坏→红细胞素、ADP→凝血 • 白细胞凝血 • 血小板第二信使生理效应内毒素、IL-1、TNFα 激活剂胶原凝血酶肾上腺素ADP TXA2 PAF 血小板黏附活化聚集释放 cAMPIP3 DG

TXA2 TXA2 PGG2/PGH2 AA PE CO PLA2 强激活剂 TX合成酶 PC 弱激活剂肌动球蛋白分泌 PKC Ca2+-钙调蛋白 Gp DG ADP 5-HT 纤维蛋白原凝血酶敏感蛋白纤维连接蛋白肌浆网 PLC （血小板内） PIP2 IP3 （膜）血小板激活过程

激活剂 血小板第二信使活化的血小板膜上的纤维蛋白原受体纤维蛋白原二聚体 GPⅡb/Ⅲ GPⅡb/Ⅲ 磷脂酰丝氨酸或肌醇磷脂配体诱导的结合部位 + 血小板骨架蛋白再构筑含有-羧基谷氨酸的Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 及凝血酶原等血小板的扁平、伸展、聚集、活化纤维蛋白网 Ca2+ 凝血酶坚固血栓

（四）、促凝物质进入血液 含有两种促凝成分的斑蝰蛇毒 Ⅴ活性↑ 急性坏死性胰腺炎凝血酶原 Ca2+ 胰蛋白酶入血凝血酶锯鳞蝰蛇毒凝血

DIC发生机制

第二节影响弥散性血管内凝血 发生发展的因素一、单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统功能受损→吞噬、清除血液中的凝血酶、纤维蛋白原、纤溶酶、FDP及内毒素的能力↓→功能处于“封闭”状态→DIC发生。

二、肝功能严重障碍 1、蛋白C与抗凝血酶Ⅻ（AT- Ⅲ)抗凝物质合成减少 2、 F Ⅸa、FⅩa、FⅪa等促凝物质灭活降低 3、肝细胞坏死，释放组织因子三、血液高凝状态 1、妊娠 ①、妊娠三周开始孕妇血液中血小板及凝血因子（ I、 Ⅱ、 V、Ⅶ、Ⅸ、X、Ⅻ 等）↑；而AT - Ⅲ、纤溶酶原激活物（t－PA）、尿激酶u－PA↓； ②、胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物（plasminogen activalor inhibitor，PAI）↑

2、酸中毒 ① 损伤血管内皮细胞，启动内源和外源性凝血系统，引起DIC的发生。 ② 血液PH降低，使凝血因子的酶活性升高； ③ 肝素的抗凝活性减弱； ④ 血小板聚集性加强等，使血液处于高凝状态四、微循环障碍 ①、酸中毒 ②、内皮损伤 ③、血液淤滞

五、不适当地应用纤溶抑制剂 6一氨基已酸、对羧基苄胺过度抑制了纤溶系统，也可导致 DIC的发生。

第三节弥散性血管内凝血 的分期和分型一、分期 1．高凝期特点：血液的高凝状态 2．消耗性低凝期特点：凝血因子和血小板被消耗而减少 3．继发性纤溶亢进期特点：激活纤溶系统血液处于低凝状态

二、分型 （－）按DIC发生快慢分型 1．急性型特点：在数小时或l－2天内发病，临床表现明显，常以休克和出血为主，病情迅速恶化。常见于严重感染、创伤以及异型输血、急性移植排斥。 2．慢性型特点：病程长，机体有一定的代偿能力，临床表现较轻，不明显。常见于恶性肿瘤、胶原病 3 亚急性型特点：在数天内逐渐形成DIC，其表现常介于急性与慢性之间。常见于恶性肿瘤转移、宫内死胎。

（二）按D1C的代偿情况分型 根据凝血物质的消耗与代偿情况可将DIC分为： 1 失代偿型特点：凝血因子和血小板的消耗超过生成。 2．代偿型特点：凝血因子和血小板的消耗与其代偿基本上保持平衡 3．过度代偿型特点：凝血因子和血小板代偿性生成迅速，甚至超过其消耗

第四节弥散性血管内凝血 的功能代谢变化 DIC的临床表现出血脏器功能障碍休克贫血

一、出血 （一）表现：出血常为DIC患者最初的表现。可有多部位出血倾向，如皮肤瘀斑，紫癜，呕血，黑便，咯血、血尿、牙龈出血、鼻出血及阴道出血等。出血程度不一，严重者可同时多部位大量出血；轻者可只有伤口或注射部位渗血不止等。

（二）机制： 1、凝血物质被消耗而减少 2、纤溶系统激活作用：降解纤维蛋白水解凝血因子 3、FDP的形成作用：① X，Y，D片段均可妨碍纤维蛋白单体聚合 →抗血栓形成　　　 ② Y，E片段有抗凝血酶作用→抗凝血　　　 ③ 多数碎片可与血小板膜结合→血小板的粘附、聚集、释放功能↓→血栓形成↓

（三）、检查FDP片段在DIC的诊断中的意义： 1．“3P”试验即鱼精蛋白副凝试验（plasma protamin paracoagulation test） DIC患者呈阳性反应 2．D一二聚体检查不仅是反映继发性纤溶亢进的重要指标也是DIC诊断的重要指标

纤溶酶 凝血酶纤维蛋白（原）纤维蛋白原 FDP（X、Y、D、E）纤维蛋白单体纤维蛋白单体可溶性复合物（SFMC FM+x′）硫酸鱼精蛋白（或乙醇）蛋白 FM FDP（x′）自我融合沉淀血浆鱼精蛋白副凝实验原理

（二）脏器功能障碍 DIC→微血管内微血栓→缺血性器官功能障碍。累及肾上腺时可引起皮质出血性坏死，导致华一佛综合征（Waterhouse-Friderichsen syndrome）。累及垂体发生坏死，可致席汉综合征（Sheehan syndrome）。神经系统受累可出现神志模糊、嗜睡、昏迷、惊厥等非特异症状。

（三）休克 DIC和休克可互为因果，形成恶性循环机制： 1、微血管内大量做血栓形成→ 回心血量↓↓ 2、广泛出血→ 血容量 ↓ 3、心肌损伤 →心输出量 ↓ 4、激肽系统、补体系统和纤溶系统激活→ 血管活性物质→微血管平滑肌舒张→ 通透性增高→外周阻力↓→ 回心血量↓ 5、FDP →微血管的舒张→外周阻力↓

休克 ● 血液高凝状态血流速度变慢 ● 血管内皮损伤激活内源性凝血系统 ● 组织因子入血，启动外源性凝血系统 ● 血细胞破坏 ● 微血栓形成,回心血量↓ ● 血管活性物质↑→通透性↑ ● 出血 ● 脏器功能↓ ●FDP的作用 DIC

（四）贫血 性质：微血管病性溶血性贫血（microangiopathic hemolytic anemia）临床表现：除具有贫血的一般特征外，其外周血涂片中可见裂体细胞（盔形、星形、新月形等）机制：1、DIC→微血管内纤维蛋白丝→红细胞被切割 →红细胞碎片 2、内毒素→红细胞变形性↓→红细胞脆性↑

微血管病性溶血性贫血血片中的裂体细胞

红细胞碎片的形成机制

第五节 弥散性血管内凝血防治的病理生理基础 1．防治原发病 2 改善微循环 3．建立新的凝血纤溶间的动态平衡

弥散性血管内凝血（ disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC）