Преимущества перитонеального диализа

1. Преимущества перитонеального диализа Dr John Harty Consultant Nephrologist Newry N. Ireland

2. Перитонеальный диализ Как производится перитонеальны й диализ? Сумка с охлажденным раствором Перитонеальный диализ производится путем наполнения специальным рас- твором для диализа брюшной полости. Растворы переходят из крови в диализирующий раствор путем диффузии Вода уходит из организма осмотически Брюшина Имплан- тированный катетр Диализирующий раствор Сумка с использованым раствором

3. Растворы для перитонеального диализа Концентрация растворов Жидкость для диализа Плазма ( mmol /l) ( mmol /l) NaCl 130 - 134 - 140 138 - 142 K 0 - 2 3.5 - 4.5 Ca 1 - 1.25 - 1.75 2.25 - 2.50 (1.2*) Mg 0.50 0.55 - 1.0 Cl 99.5...103.5...105.5 98 - 108 Лактат 35 - 40 0.6 - 1.5 Бикарбонат 0 23 - 26 Глюкоза 83 - 126 - 236 3.9 - 6.4 Мембрана * Ионизированый Са B17-P-02.PPT / Chart 6 / 58

4. Различные варианты перитонеального диализа О Б Ь Е М О Б М Е Н А (Л) День Ночь 2 ПАПД 1 0 2 НЦПД 1 0 АПД 2 1 НИПД 0

5. Больные с ТПН на планете • 830,000 пациентов во всем мире лечится от ТПН • 115,000 лечится перитонеальным диализом Северная Америка Другие 30% 31% Европа 18% 21% Япония Gokal, PDI, 1999

6. Рост распространения диализа в Центральной и Восточной Европе Еденицы диализа

7. Перитонеальный диализ так же хорош как и гемодиализ ? • Выживаемость • Заболеваемость - выживание методики - длительный перитонеальный диализ • Качество жизни

8. ПАПД Пациенты и выживание методики 1981 • Ранние результаты оказались плачевными • - Высокая заболеваемость • - Ухудшение • - Был необходим массированный • гемодиализ • (Proc EDTA 1982) • “Лечение вторым классом • Для пациентов второго класса • Доктором второго класса” • (Shaldon 1980, 1984) 2905 больных % месяцы

9. Вероятность выживания для пациентов, начинающих диализ с ПАПД/НЦПД в сравнении с гемодиализом (1990-94) Вероятность (%) p < .001 n = 10,633 Последующие месяцы Fenton SA, et al, Am J Kidney Dis, 1997

10. Выводы CORR результатов • Частота смертности на гемодиализе была выше во всех возрастных группах как среди больных СД , так и среди больных без СД. Эта разница была статистически значима для всех больных, за исключением пациентов СД старше 65 лет. • Более низкая смертность наблюдалась при ПД даже после коррекции с учетом возраста, ранней почечной диагностики, лабораторных данных и преддиализных патологических состояний • Высокая выживаемость на ПД наблюдается в основном первые 2 года после начала диализа. Fenton SA, et al, Am J Kidney Dis, 1997

11. Выживаемость ПД в календарный период Schaubel D, JASN,11 00

12. Некорригированные показатели смертности США: 1994 - 1996 Смертность/1000 лечебных года Collins et al, AJKD, 6, 99

13. ПД так же эффективен как ГД? • Выживаемость • Заболеваемость - выживание методики - длительный перитонеальный диализ • Качество жизни

14. ПД выживание методики: 5 летняя Davies S, KI, 54, 1998

15. Причины смены методики при длительном ПД 14% 5% 36% 20% 25%

16. Отказ техники компрометирует выживаемость?Log rank анализ выживаемости в зависимости от методов лечения P = 0.01 выживаемость месяцы Van Biesen WE, et al, JASN, 11: 116-125,2000

17. Выводы • Начало замещения функции почки ПД и в случае необходимости перевод на гемодиализ увеличивает процент выживаемости у больных ТХПН. • Больные, которым была произведена операция трансплантации почки имеют лучшую выживаемость, чем находящиеся на почечной заместительной терапии. Van Biesen WE, et al, JASN, 11: 116-125,2000

18. ПД так же эффективен как ГД? • Выживаемость • Заболеваемость - выживание методики - длительный перитонеальный диализ • Качество жизни

19. Удовлетворение настоящим лечением Проценты Source: NKF Patient Survey, 1996

20. Трудоустройство больных получающих ПД 40 PD 35 HD 30 25 % больных каждой группы модальности 20 15 10 5 0 Выборочные исследования Merkus Julius Merkus MP, et al. Am J Kidney Dis, 1997; 4:584-592 Powe N, Renal Physician Association Meeting, 1997 Julius M, et al. Arch Intern Med, 1989; 129:839-842

21. Какие преимущества имеет ПД перед ГД? • Медицинские факторы: - ОПФ -Анемия - ВГС - Поздняя трансплантация • Своевременное начало диализа • Стоимость и немедицинские факторы

22. Остаточная почечная функция ОПФ благоприятна для больных на диализе • Вносят существенный вклад в общий клиренс • Помогает установить баланс жидкости • Позволяет пациентам придерживаться более свободной диеты и потребления жидкости • Снижает риск амилоидоза, связанного с диализом • Улучшает качество жизни больных

23. Выживаемость больных на ПД и ОПФ • Изменения в общем Kt/V и TCC в исследовании CANUSA показали снижение ОПФ • Cox многовариантный анализ ОР смертности: - каждые 51/неделю понижние остаточной СКФ = 5% , понижение ОР смертности - Как зaвисимая от времени ко-вариантность, каждые 51/в неделю ренальная скорость клубочковой фильтрации снижается на 10% • Почечная СКФ является таким же важным фактором как и альбумин плазмы CANUSA PD Study Group JASN 1997;8:185A

24. Lysaght et al, ASAIO Trans, 1991; 37:598-604 5 ПАПД (n=58) 4 ГД (n=57) 3 Остаточный клиренс креатинина (ml/min) 2 1 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Время терапии в месяцах Результаты выбора способа -ОПФ

25. Анемия у больных при ГД и при ПАПД Гемоглобин (g/dl) Maiorca R, NDT 1989 Месяцы терапии

26. Использование ЕРО у больных на ГД и ПАПД EPO доза единицы/kg/неделя Bailie G, AJKD, 33, 6 1999

27. Распостраненость анти-ВГС среди больных в зависимости от способа диализа Pereira BJG, Levey AS, Kidney Int, 1997; 51:981-999

28. Факторы, обуславливающие низкий риск ВГС среди больных на ПД • Более низкие требования к переливанию крови, чем у больных с ГД • Отсутствие места сосудистого доступа и экстракорпоральной циркуляции крови снижает риск проникновения вируса • ПД можно производить в домашних условиях Pereira BJG, Levey AS, Kidney Int, 1997; 51:981-999

29. Влияние методов диализа на замедление функции пересаженной почки (ЗФПЖ) * ** Если замедляется ЗФПЖ, время до начала диализа % свободных от диализа после пересадки почки % ЗФПЖ * p < 0.05 ** p < 0.025 Fontán MP, et al, Perit Dial Int,1996, 16:48-51

30. Какие преимущества имеет ПД перед ГД? • Медицинские факторы - Остаточная почечная функция -После трансплантациии - ВГС • Своевременное начало диализа • Стоимость и немедицинские факторы

31. Объяснение • Позднее начало диализа имеет плохой прогноз. • Отсрочка диализа связана с: • серьезными метаболическими нарушениями • длительной госпитализацией • с неудачей селективного ПД • увеличением смертности • Своевременное начало ПД может снизить смертность и улучшить питание, реабилитацию.

32. 100 90 80 70 60 0 6 12 18 24 Вероятность выживаемости больных согласно СКФ в начале ОПФ Процент выживших GFR > =4 ml/min GFR < 4 ml/min p=0.0147 Время в месяцах Churchill Am J Kid Dis 1997, 30: 899

33. Потенциальные преимущества ПД при своевременном начале диализа • Лучшее сохранение оставшейся почечной функции • Отсуствие внутрисосудистого доступа • Лучший контроль баланса соли и воды при ранних стадиях ХПН • Позволяет расширить диету для восстановления недостатка питания • Легкое увеличение дозы диализа для комбинированной почечной и диализной Kt/V цели • Приспособление возрастающего диализа к меньшей стоимости • Более выгодный стиль жизни

34. Отбор ПД • Пациенты, которые начали диализ с ПД Время начала & Выбор метода • Требования • Подготовка пациентов для диализа • Базовое образование • Выбор метода • Начало диализа в соответстующее время • Предписание процесса % больных месяцы USRDS 1997

36. Какие преимущества имеет ПД перед ГД? • Медицинские факторы - Остаточная почечная функция -После трансплантациии - ВГС • Своевременное начало диализа • Стоимость и немедицинские факторы

37. Сравнение стоимости методов (данные литературы за 1996 - 1998г) Тип ГД ПД 1998 USRDS Регистр США $54,755 $47,866 Goeree, et.al. Регионы Канады C$ 54,929 C$ 31,918 McMurray & Miller Центры США $48,351 $33,781 Bruns, et.al. Университеты США. $68,891 $45,420 Rodriguez-Carmona, et.al. Испания $58,868 $31,201 Франция Lebrun, et.al. $72,608 $38,119 Марков и регистры, De Wit, et.al. $78,791 $51,268 Голландия

38. Цена метода диализа в расчете на год жизни пациента в Великобритании за 1994г £ 29,140 23,600 17,520

39. Логические преимущества ПД • Терапия на дому без использования сложного оборудования. • Легкость в обучении и возможность терапии на дому. • Легкость в транспортировке. • Более свободная диета и режим потребления жидкости. • Щадящая терапия.

40. Независимый образ жизни Сердечно-сосудистые заболевания Остаточная ренальная функция Трансмиссивные заболевания Вариабельность схемы лечения Легкость в транспортировке Нестабильные заболевания сердца Затрудненный сосудистый доступ Дети < 5 лет Лица молодого возраста с СД Автономность Удаленность от центра Противопоказания к ГД Факторы, влияющие на выбор ПД Преимущества назначения ПД Тенденции к выбору ПД

41. Схема заместительной почечной терапии Трансплантация Заместительная почечная терапия l Гемодиализ Перитонеальный диализ

42. Интегрированная терапия • Целью заместительной почечной терапии должна быть полная социальная и физическая реабилитация больных

43. Интегрированная терапия • Почему мы пытаемся сделать одну из форм диализной терапии лучше, чем другие ? • Должны ли мы идентифицировать пути, при которых различные методы диализа будут дополнять друг друга ?

44. Поэтому мы верим что :- ПД имеет преимущества перед ГД как начальная ЗПТ и более приемлем для многих пациентов, как было показано ранее Следует ли из этого, что все больные должны начинать лечение с ПД?

45. Какое место ПД занимает в интегрированной схеме лечения почечной недостаточности? Возможные преимущества ПД: • Лучшее сохранение ОПФ по сравнению с ГД • Более высокий уровень гемоглобина • Лучшие посттрансплантационные показатели • Уменьшение риска заражения вирусом через кровь ( гепатит С) • Преимущества для пациентов, включая возможность отпусков и путешествий, а также более высокая возможность к трудоустройству. • Возможность охвата большего количества пациентов в центрах диализа с ограниченными ресурсами и без больших капиталовложений • Меньший штат персонала по сравнению с центрами ГД • Более низкая стоимость, чем в центрах ГД

46. Интегрированное лечение ТХПН ОПФ 20 15 10 5 0 Трансплантация ПД ПД Клиренс креатинина мл/мин ГД Время диализа Начало диализа

47. Следует ли ПД быть первым средством выбора диализной терапии при ТПН? После 25 лет с ПАПД - Замечено болшее улучшение исходов при использовании ПД, чем ГД - Это более не терапия 2 сорта у больных второго сорта - УспехиПД как терапии 1 выбора, и для большинства эта терапия является первым выбором ДА!