ЛАТЕРО-ТЕРМИНАЛНА АРТЕРИО-ВЕНОЗНА ФИСТУЛА

1. ЛАТЕРО-ТЕРМИНАЛНА АРТЕРИО-ВЕНОЗНА ФИСТУЛА Б.Борисов1, В. Тодоров1, Ст. Линкова1, Л. Бешев2 УМБАЛ “ Д-р Г. Странски “, Плевен, Клиника по нефрология и диализа1, Отделение по съдова хирургия2

2. Увод След съобщението за първата конструирана артериовенозна анастомоза за нуждите на хемодиализното лечение от Cimino и Brescia през 1965 година, започва нова ера в лечението на болните с хронична бъбречна недостатъчност (ХБН). Само за няколко години се появяват голям брой публикации, относно различини техники на анастомозиране на съдовете. През 1968 година Lars Röhl от Хайделбергският институт в Германия публикува за първи път своя опит при 30 пациенти, при които е конструирана латеро-терминална анастомоза. Klaus Konner – History of vascular access for haemodialysis - NDT, 2005, 20, 12, 2629-2635.

3. Увод През 1977 година Kenneth Gracz et al. съобщават за собствен вариант на латеро-терминална анастомоза между перфорантния клон на vena mediana antebrachii или vena cephalica, който ги свързва с дълбоките венозни съдове на предмишницата и обичайно се намира на 3-4 сантиметра от кубиталната гънка. Анастомозата се осъществява между латералния край на този клон и arteria brachialis или arteria radialis. В оригиналната методика на Gracz се използва и част от дълбоките вени, при което те се лигират. Gracz, K. et al. , Proximal forearm fistula for maintenance hemodialysis.- Kidney Int., 1977, 11, 71–74.

4. Увод Klaus Konner модифицира методиката, като не лигира дълбоките вени, а използва само дисталния край на перфорантния клон.

5. Материал и методи Ние представяме собствен опит върху 120 латеро-терминални анастомози, конструирани в продължение на 18 месеца (от 01.12.2011 до 31.05.2013 г.). Средната възраст на болните е 58,5±11,4 години, като най-младият пациент е бил на 21, а най-възрастният – на 85 години.

6. Материал и методи

7. Материал и метод Оперирани са 82 мъже и 38 жени, като разпределението по пол е показано на диаграмата:

8. Материал и методи Причините за развитие на ХБН:

9. Материал и методи Най-висок е относителният дял на болните с хроничен гломерулонефрит – 31 болни, следвани от тези с диабетна нефропатия – 28 и хипертонична нефропатия – 26 болни. В настоящото проучване не се анализира телесното тегло на пациентите.

10. Хирургична интервенция След основен преглед и предоперативно изследване на съдовете – физикално, а при необходимост и с Доплер-ехография се подбира най-доброто място за конструиране на анастомозата. От направените 120 фистули 72 са проксимални, а 48 – дистални.

11. Хирургична интервенция При 86% от болните оперативната интервенция е била първична, а при 14% - реконструктивна, най-често след дистална, термино-терминална анастомоза.

12. Хирургична интервенция След щателна хирургична дезинфекция на оперативното поле с Iod рovidone се извършва локална анестезия с 1% разтвор на Lidocain. Независимо от нивото на анастомозата се прави кожен разрез по дължината на предмишницата с големина 4-5см. Отрепарира се първо вената, при което се лигират всички близкостоящи клонове, различни от основния ствол на отводящия съд. След това се отпрепарира внимателно артерията на достатъчна дължина. Големината на анастомозата не бива да надхвърля 5 mm при проксималните фистули и 12 mm при дисталните, за да се предотврати развитието на steal syndrome.

13. Хирургична интервенция Използваме нерезорбируеми монофиламентни конци от Polyethylene – 6/0 или 7/0, като шиенето на съдовете се извършва по метода на V. A. Tellis от средата на задната стена, при използване на конец с две игли или от ъгъл до ъгъл, при използване на конец с една игла. Латеро-терминалната анастомоза е „типична“, когато краят на вената се анастомозира с латерална стена на артерията и „вторична“, когато се конструира латеро-латерална фистула, но тя се превръща в латеро-терминална, посредством лигиране на дисталната част на вената.

14. „Типична“ латеро-терминална фистула( наш случай )

15. Анастомоза по метода на Gracz(наш случай)

16. „ Вторична “ латеро-терминална фистула(наш случай)

17. Резултати

18. Резултати

19. Резултати

20. Обсъждане В идеалният случай, всеки болен, започващ хемодиализно лечение, трябва да има матурирала фистула. Поне 1/3 от болните с хронична бъбречна недостатъчност в САЩ се обръщат за първи път към нефролог едва преди започване на хемодиализа. Около 1/3 от болните с регистрирана своевременно ХБН започват диализното си лечение без постоянен съдов достъп. Около 20 до 50% от конструираните фистули никога не матурират. В резултат на всичко това 60 до 65% от болните в САЩ започват хемодиализното си лечение с катетър и на 60-тия ден 46% от тях все още са с катетър. Michael Allon. Current Management of Vascular Access. - Clin J Am Soc Nephrol. 2007,2, 786–800.

21. Обсъждане Дистална артериовенозна анастомоза се конструира само при 40 до 50% от пациентите, поради съдови проблеми, засягащи артериите, вените или и двата съда, както и поради високия относителен дял на болни с обезитет. При 25 до 35% от болните се конструира проксимална, кубитална анастомоза. Michael Allon. Current Management of Vascular Access. - Clin J Am Soc Nephrol. 2007,2, 786–800 При диабетици относителния дял на първичните, кубитални фистули достига до 76%. Konner, K. et al. Tailoring the initial vascular access for dialysis patients. - Kidney International, 2002, 62, 329–338. Първичната преживяемост на фистулата е по-ниска при жени, при цветнокожи и хора от малцинствени раси, възрастни и болни с различни първични или вторични съдови заболявания. Michael Allon. Current Management of Vascular Access. - Clin J Am Soc Nephrol. 2007,2, 786–800.

22. Обсъждане Въпреки относително високия процент на нематурирали фистули, след успешна матурация те показват отлична преживяемост (85% - на първата година и 75% на втората година) и инфекциозни усложнения, които са значително по-редки, отколкото при останалите видове постоянен съдов достъп. Късните усложнения на анастомозата са свързани предимно с развиващата се неоинтимална хиперплазия, която при дисталните фистули е по-изразена в зоната на анстомозиране, докато при кубиталните се ангажира предимно отводящата вена. Roy-Chaudhury, P. et al. , Vascular Access in Hemodialysis: Issues,Management, and Emerging. Concepts. CardiolClin. 2005, 23, 249–273.

23. Изводи • Артериовенозната анастомоза е „златен“ стандарт на съдов достъп в хемодиализата. • Изготвянето на постоянен съдов достъп трябва да стане толкова по-рано, колкото е възможно. • Видът и локализацията на първичната фистула зависят от състоянието на съдовете на болния и коморбидния му статус. • Латеро-терминалната фистула е добър избор за изготвяне на фистула с редица предимства, с малко недостатъци и с добра преживяемост; • Оперативната интервенция трябва да бъде осъществена от специалист с достатъчно опит в изготвянето на фистули за хемодиализа.

24. Изводи • Динамична оценка на фистулата трябва да се провежда между 4-ата и 6-ата седмица от конструирането и с оглед необходимостта от допълнителни коригиращи интервенции. • Оценката се прави от оператора и наблюдаващия нефролог. • Преживяемостта на анастомозата зависи до голяма степен от правилната и експлоатация.