Monitoramento Assistencial

1. Monitoramento Assistencial Martha Oliveira Gerente Geral GGRAS- DIPRO- ANS

2. Monitoramento Assistencial Definição: O Monitoramento Assistencial consiste num processo periódico e sistemático de análise e produção de informações a partir dos dados encaminhados à ANS. Objetivo Primário: monitorar e acompanhar indiretamente a evolução do risco assistencial das operadoras através da identificação dos indícios de anormalidades administrativas e assistenciais; e subsidiar a priorização das operadoras para a realização de visita técnica com a finalidade de realizar um diagnóstico in loco das anormalidades sinalizadas nos indicadores. Objetivo Secundário: acompanhar a evolução das operadoras sinalizando tendências de melhora, manutenção ou agravamento dos cenários de risco assistencial. 2

3. Metodologia do Monitoramento Assistencial * Pontuação adicional atribuída às operadoras que tiverem programas para Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças aprovados junto à ANS, conforme estabelecido em Nota Técnica específica. 3

4. Metodologia de Monitoramento Assistencial Serão incluídas no Monitoramento Assistencial as operadoras ativas na data do processamento, excetuando-se as administradoras. O processamento será realizado trimestralmente. Será avaliada a aplicabilidade dos indicadores para cada operadora. Exemplo: As operadoras médico-hospitalares que não possuem beneficiários em planos ambulatoriais receberão “Não se aplica” no indicador de Nº de consultas médicas por beneficiário. Para cada indicador a operadora receberá uma nota que varia entre 0 e 1, onde 1 representa a nota máxima, na qual a operadora atingiu o parâmetro esperado (menor risco assistencial). 4

5. Metodologia de Monitoramento Assistencial De acordo com a nota final a operadora será classificada em um seguintes status: As operadoras serão classificadas em ordem crescente segundo a nota final, gerando dois rankings: MH e OD. Ou seja, quanto menor a posição no ranking, menor a nota final e maior o indício de risco assistencial. A partir do processamento de março/2012: bônus na Nota da Dimensão Assistencial para as operadoras que possuem Programa para Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças aprovados na ANS. 5

6. Encaminhamentos segundo a classificação no Monitoramento Assistencial CLASSIFICAÇÃO FINAL VERDE LARANJA VERMELHO ou AMARELO Operadoras selecionadas pelos critérios de priorização Operadoras com risco agravado pelo não atendimento aos prazos da RN 259/11 Demais operadoras Encaminhamento para a GEDIT Monitoramento pela ANS • Monitoramento Remoto • monitoramento da evolução da nota • convocação das operadoras com maiores reduções • não-comparecimento ou persistência na redução da nota: encaminhamento para a GEDIT Visita Técnica Assistencial Encaminhamento para a GEDIT OBS VT- Tambem em verdes e amarelas

7. Critérios de priorização para realização de Visita Técnica Assistencial Alguns critérios utilizados para a priorização das operadoras para a realização de Visita Técnica Assistencial: Existência de demandas prévias encaminhadas à GMOA; Variação percentual negativa da nota final independente do status de risco; Operadora com status laranja e menor nota na faixa; Porte (número de beneficiários) Tais critérios são definidos em Nota Técnica e poderão ser alterados pela GMOA a cada processamento. 7

8. Monitoramento Remoto As operadoras classificadas no status LARANJA que não forem selecionadas para a Visita Técnica Assistencial e que não possuírem agravamento por não-atendimento aos prazos estabelecidos pela RN nº 259/11 serão objeto de Monitoramento Remoto, que possui as seguintes etapas: Monitoramento da evolução da nota da operadora a cada processamento do Monitoramento Assistencial; Convocação das operadoras com maiores reduções na nota para esclarecimentos junto à ANS; O não-comparecimento e/ou a persistência na redução da nota poderão gerar encaminhamento para a GEDIT. 8

9. Esclarecimentos sobre a metodologia do Monitoramento Assistencial

10. Qualificação Operadoras X Monitoramento Assistencial Monitoramento Assistencial: O monitoramento assistencial consiste em um processo periódico e sistemático de análise e produção de informações a partir dos dados encaminhados pelas operadoras à ANS, quetem por objetivo primário monitorar e acompanhar indiretamente a evolução do risco assistencial das operadorasatravés da identificaçãodos indícios de anormalidades administrativas e assistenciais; e subsidiar a priorização das operadoras para a realização devisita técnicacom a finalidade de realizar umdiagnóstico in locodas anormalidades sinalizadas nos indicadores. Trimestral Assistencial 10

11. Qualificação Operadoras X Monitoramento Assistencial Qualificação de Operadoras: A principal finalidade do Programa é tornar público os graus de qualidade oferecidos pelas operadoras, dotando os beneficiários e potenciais contratantes de plano individual ou coletivo, de informações que auxiliem suas escolhas. Tem ainda como objetivo contribuir para aumentar a transparência do setor quanto à sua solidez econômico-financeira e de qualidade de seus produtos, permitir a comparação entre operadoras semelhantes e estimular a concorrência no setor, conforme o inciso XXXII do artigo 4º da Lei nº 9.961. Anual Varias dimensoes 11

12. Transparência – Site ANS Com o intuito de propiciar transparência às atividades de Monitoramento Assistencial, foi disponibilizado o seguinte material no sítio da ANS: Passo-a-passo da Metodologia de Monitoramento Assistencial Quadro-resumo com os indicadores e peso das dimensões Fluxo-resumo dos encaminhamentos de acordo com a classificação em VERDE, AMARELO, LARANJA e VERMELHO Notas técnicas Acesso aos Prontuários de Resultados e ao Painel de Indicadores via PTA mediante login e senha da operadora 12

13. Site ANS http://www.ans.gov.br/index.php/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-da-operadora/745-consulta-a-metodologia-de-monitaremento-assistencial 13

14. Prontuário de Resultados • O Prontuário de Resultados demonstra: • a nota final e a classificação de risco obtida pela operadora; • a nota obtida em cada dimensão de análise; • o resultado dos indicadores avaliados; • a posição da operadora entre as demais do mesmo grupo (Médico-Hospitalar ou Exclusivamente Odontológico); • a posição da operadora entre as demais da mesma classificação de risco; • o conceito de cada indicador; • os dados utilizados para o cálculo dos indicadores (numerador e denominador), o resultado esperado, e os critérios para a pontuação. 14

15. Prontuário de Resultados NOVIDADES NO PRONTUÁRIO • Inclusão do Mapa de Risco Assistencial: série histórica com as notas finais • Inclusão do Painel de Indicadores: série histórica com os resultados de cada indicador • Inclusão da Variação Percentual da nota final nos dois últimos processamentos • Inclusão de Agravamento por não atendimento à RN 259/11 • Exclusão do Indicador de Internação Psiquiátrica (somente para a segmentação Médico-Hospitalar)

16. Mapa de Risco Assistencial Objetivo: acompanhar a evolução da nota final da operadora 16

17. Painel de Indicadores Objetivo: acompanhar a evolução dos resultados dos indicadores que compõem o Monitoramento Assistencial 17

18. Resultados do Monitoramento Assistencial Redução das Notificações por não envio do SIP 2010 e 2011

19. Resultados do Monitoramento Assistencial junho/11 - dezembro/11 - março/12 – junho/12 Operadoras Médico-Hospitalares 19

20. Resultados do Monitoramento Assistencial junho/11 - dezembro/11 - março/12 – junho/12 Operadoras Exclusivamente Odontológicas 20

21. Resultados do Monitoramento Assistencial Dispersão das Notas das Operadoras entre os processamentos de dezembro/2011 e março/2012 Movimentação na faixa 21

22. Obrigada! ggras.dipro@ans.gov.br