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Control y Adherencia al Tratamiento en la Hipertensión Arterial. Dr. Reinaldo de la Noval García Departamento de Cardiología Preventiva. Instituto de Cardiología Habana. Cuba. Septiembre 2004. Hipertension Arterial. La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad compleja en su

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Control y Adherencia al Tratamiento en la Hipertensión Arterial

Dr. Reinaldo de la Noval García

Departamento de Cardiología

Preventiva. Instituto de Cardiología

Habana. Cuba. Septiembre 2004

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Hipertension Arterial

La hipertensión arterial (HTA) es una

enfermedad compleja en su

fisiopatología en la cual concurren

sobre una base genética, una serie de

anormalidades de los mecanismos de

regulacióntensional que generan

cambios precoces en el sistema

vascular del individuo ysólo en forma

tardía,una elevación persistente de

las cifras tensionales.

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Las cifras elevadas de T.A pueden ser enfocadas

desde varios puntos de vista:

Comouna enfermedad

28 – 32 %

Como un factor de riesgo establecido de otras enfermedades de mayor letalidad.

CI, Stroke, ICC, IR

Como un problema que afecta a un individuo

Cuba tiene mas de 2 millones y medio de hipertensos

Como un problema que afecta a grandes poblaciones

Disminuyendo un 4 % las cifras medias de TA

disminuye la CI un 9 % y el Stroke un 20 %

slide4

Por que ?

Es necesario el manejo y

control de la HTA

Porque:

Hay 600 millones de hipertensos en el mundo

De ellos mueren anualmente 3 millones como

resultado directo de la HTA

slide5

¿Por qué? es necesario el manejo

y control de la HTA

La Regla de Halves

Solamente la ½ de los hipertensos son diagnosticados

Solamente la ½ de los diagnosticados son tratados

Solamente la ½ de los tratados están controlados

Al final, solamente el 12.5 % de los diagnosticados

se encuentran controlados.

slide6

Factores de Riesgo. INTERACCION. Framingham

Tabaquismo

x 4.5

HIPERTENSIÓN

x 6

x 1.6

x 16

x 3

x 9

x 4

Hipercolesterolemia

slide7

HTA

Factor de Riesgo

Enfermedad coronaria,

Stroke

Arteriopatía periférica

Insuficiencia cardiaca

Duplica

y a veces triplica el

riesgo,

especialmente

en varones

Su tratamiento tiene como principal objetivo la reducción de la morbimortalidadcardiovascular, conservando una buena calidad de vida.

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Disminución del riesgo de padecer una cardiopatía isquémica por el control de los FRC.

Factor de Riesgo

Disminución (R)

Disminución

Colesterol Total

1 %

2 - 3 %

Hábito de fumar

Cesación

50 - 70 %

Control de la HTA

1 mm Hg

2 - 3 %

2 - 3 %

Obesidad

Normopeso

35 - 55 %

Ejercicio físico

Sistemático

35 - 55 %

Alcohol

30-60 ml/día

25 - 45 %

Estrógenos en la post-

menopausia

Terapia

sustitutiva

44 %

Aspirina

Dosis baja

33 - 44 %

Framingham Study, CRF, 1996

slide9

Prevencion

Primaria

de la

HTA

slide10

PPH (Prevención Primaria de la HTA)

Estudio randomizado y controlado investigó durante 5 años

en normales altos ambos sexos con sobrepeso y pulso rapido

en reposo si cambios en estilo de vida  HTA.

Metas:  4.5 Kg de peso o el 5 % del mismo.

Restringir la sal a 4.5 g diarios

Reducir el alcohol a 26 g al día por lo menos.

Realizar ejercicios físicos isotónico moderado 30 mtos

3 veces por semana.

La incidencia de la HTA fue del 9% en los tratados

y del 19%en los controles (p < 0,03).

Stamler J, Stamler I, Gosch F y col: Primary Prevention of Hypertension by Nutritional Hygienic

Means. Final report of a randomized, controlled trial. JAMA 1989; 262: 1801-1807.

slide11

HPT (Hypertension Prevention Trial)

  • Controlo durante 3 años a sujetos de ambos sexos con PA
  • diastolica entre 78 y 89 mm de Hg.
  • Fueron asignados al azar en:
  • Control
  •  de calorias  Peso y TA a los 6 meses y 3 años
  • de sal  La orina a 6 meses. No cambios sign. TA
  • sal y calorias menos eficaz que el # 2
  • sal y potasio No efectos adicionales sobre la TA

Hypertension Prevention Trial Research Group. Arch Intern Med 1990; 150: 153 -162.

slide12

TOHP (Grupo Colaborador de Estudios de Prevención en HTA)

IIndividuos de ambos sexos con PA diastólica (80 – 89 mm Hg)

Influencia de cambios en el estilo de vida sobre la TA:

(adelgazamiento, reducción del sodio, manejo del estrés) y de

los suplementos dietético (calcio, magnesio, potasio, aceite de

pescado). El período de control fue de 18 meses para aquellos

con cambios en el estilo de vida y de 6 meses para los que

recibieron suplementos.

Los grupos con reducción en el consumo de sodio y los que adelgazaron disminuyeron significativamente su TA.

A pesar de una buena adherencia, el control del estrés y el agregado desuplementos no redujeron la TA.

The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Group: JAMA 1992; 267: 1213-1220.

slide13

Prevencion

Secundaria

de la

HTA

slide14

Si

¿Se ha demostrado beneficio con el tratamiento antihipertensivo?

Ensayos clínicos controlados han demostrado con clara evidencia que disminuye la incidencia de eventos cardiacos mayores después que tratamos al hipertenso con drogas y logramos mantenerlo CONTROLADO.

slide16

Metaanalisis

Tratamiento de la HTA

14 Ensayos Clinicos

37 000 pacientes

diuréticos y bb (5 años)

 PA diastólica 5-6 mm

 AVE 42 %

 Coronarios 14 %

Lancet 1990; 335:827-838.

Collins et al.

6 Ensayos Clínicos

(> 80 años)

 AVE 34 % (IC 95%)

  Fallo VI y C. graves

= Mortalidad causa CV

Lancet 1999;353: 793 - 796

Gueyffier et al.

13 Ensayos Clínicos

16 000 ancianos

Europa, USA, Japón, y

Australia. (5 años)

 AVE 35 %

 CI 20 %

 Mortalidad total 15 %

BMJ 1996;313:437-438

Insua et al: (80-92) (15 559 pacientes > 59) ANBP, SHEP, HDFP, MRC, STOPH

Mulrow et al: (16 564 pacientes > 60) HTN, VA Coop, HDFP, SHEP final, STOP

slide17

Si analizamos los resultados obtenidos con tratamientos antihipertensivos en los metaanálisis

Sustrayendo la influencia de otros factores de riesgo cardiovascular (CV), veremos que:La

La reducción de los ACV(40 %)

La disminución de la ECV(15 – 20%)

menor que la esperada, y la coronariopatía sigue siendo la principal causa de muerte CV.

slide18

En países del norte de Europa

Con sistemas de salud eficientes y cobertura de los

medicamentos necesarios, el impacto preventivo del

tratamiento antihipertensivo ha sido pobre, y el riesgo

CVde los hipertensos tratados sigue siendo mayor

que el de los normotensos. Cuando seanalizan las

cifras tensionales en diferentes países, la encuestas coinciden en un: control insuficiente,

revelando una apatía del médico y una falta de

agresividad en relación con las cifras tensionales a

lograr.

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¿?

Factores que

pudieran

explicar esta

deficiencia

slide20

Factores dependientes de las entidades médicas

Las sociedades científicas, las escuelas de

Medicina, Hospitales, Policlinicos y otras

unidades del Sistema de Salud podrían

ampliar la información pública sobre el riesgo de

padecer HTA, la facilidad del diagnósticocon

mediciones tensionales confiables y las

posibilidades de prevención con cambios en el

estilo de vida,sobre todo adoptando una dieta

hiposódica, combatiendo el sedentarismo, el

tabaquismo, elalcoholismo, etc.

slide21

Factores dependientes de las entidades médicas (continuación…)

  • Las guías de manejo de la HTA para el médico asistencial
  • son frecuentemente discordantes y complicadaso no
  • existen.
  • ¿Cuándo comenzar o a dónde llegar con el tratamiento farmacológico?
  • ¿Cuándo, apesar de adoptar durante un tiempo prudencial medidas no farmacológicas, se mantengan cifras de TA elevadas comenzar con drogas?.
  • ¿Qué tipo de drogas primero?
  • ¿Cuáles no?
slide22

Factores dependientes de los pacientes.

Es conocida la pobre adherencia a los tratamientos, sobre

todo porque la HTA es ASINTOMÁTICA enla mayoría

de los casos.

Los cambios de estilo de vida son difíciles de implementar

para el médico (es cuestión de tiempo ydedicación) y difíciles

de cumplir por los pacientes(ennuestro medio prefieren

tomar una pastilla).

A mayor cantidad de tomas de medicación por día menor es

la real adherencia, y eso justifica el usode monodosis diaria.

slide23

Factores dependientes de los pacientes. (cont)

Los efectos adversos de las drogas utilizadas también son

un factor importante en elnocumplimiento correcto de los

tratamientos: betabloqueadores, anticálcicos, diuréticos, etc.

slide25

Prevalencia, conocimiento, tratamiento

y control de la HTA en Latinoamerica.

Journal of Hypertension (español) 2001, Vol. 6 , No. 2

slide26

Primera medición

1991 - 1992

Segunda medición

1994 - 1995

34 % Total

35 % Mujeres

32 % Hombres

45 % Total

60 % Mujeres

29 % Hombres

Proyecto Globalizador de Cienfuegos

Hipertensos controlados < 140 y < 90

Dr. Alfredo Espinosa y col. 1995

slide27

Control de la Hipertensión Arterial.10 de Octubre 1995. (n = 1000)

¿El tratamiento es adecuado?

¿Están controlados?

Si

40.8 %

Si

62.3 %

No

No

37.7 %

59.2 %

De la Noval et al: Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 1999;13(2):136-41

slide28

Proyecto: CHAJAG 1997

Control de la hipertensión arterial en el municipio de Jagüey Grande, Matanzas, Cuba.

Cursos y Tallers a médicos y enf.

El Gobierno Local incremento la oferta de verduras y frutas para cubrir la demanda creciente de estos productos.

Mortalidad

Año 1997 Poblac. 56 873 habitantes

3 áreas de salud y 72 médicos familia

Patient Education Program PEP (OMS)

Registro anual de IMA y Stroke.

1997 2000

Dueñas y Col: Premio al mejor trabajo realizado en una Institucion Iberoamericana. SCVC Internet Argentina. Nov 2001

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¿El tratamiento es

adecuado?

CHAPLAZA

2002

Control de la HTA

27.0 %

32.4 %

22.8 %

porciento

44.8 %

73.0 %

n = 500

Controlados (224)

Tto adecuado (365)

Parcialmente controlados (114)

Tto no adecuado (135)

No controlados (162)

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NHANES III

Third National Health and

Nutrition Examination Survey

  • Se estudiaron a 3077 blancos no hispanos,
  • 1742 negros no hispanos y 1067 mexicanos
  • residentes en USA.
  • Todos mayores de 18 años e hipertensos.
  • La HTA basal, medida convencionalmente, se consideró
  • normal si era inferior a 140/90 mmHg.
  • Se efectuaron cuestionarios que trataban de investigar
  • los cambios en el estilo de vida de estos hipertensos.

El control tensional resultó diferente dependiendo básicamente del tipo de raza y sexo:

19,2% y 28,7% para los hombres y mujeres blancos,

17,5% y 28,6% para los de raza negra

12,7% y 18,0% para los mexicanos.

He J et als. Arch Intern Med 2002;162(9):1051-1058

slide31

NHANES III

  • Tras el ajuste estricto de diferentes covariables resultó que el mejor control tensional se observaba:
  • En los casados(odds ratio 2,39)
  • En los que disfrutaban de seguros médicos privados que les permitiesen un más estricto control tensional en las visitas médicas, (odds ratio 2.98)
  • En los que se evaluaban la TA cada seis meses y particularmente en los que habían adoptado cambios sustanciales en su estilo de vida (lifestile) mejorando su alimentación, su peso, cesando fumar y practicandoejercicio físico aeróbico regularmente. (odds ratio 3.11)

He J et als. Arch Intern Med 2002;162(9):1051-1058

slide32

Conclusiones:

Los datos aportados en el NHANES III apoyan una vez más la necesidad de adoptar cambios radicales en el estilo de vida para mejorar la calidad y las expectativas de vida en los hipertensos.

Comentario:

NHANES III mostró, cuando se publico, el bajo nivel de un adecuado control tensional en la población USA, con un ajuste promedio en torno al 27%.

Sin embargo, siendo bajo este porcentaje, es aun mejor que los que se publicaron en España en el estudio Controlprés (16%) o en el Reino Unido (12%).

Es necesario junto a la acción de los fármacos antihipertensivos, introducir modificaciones radicales en el estilo de vida y en la dieta para lograr entre todos mejorar las decepcionantes cifras actuales sobre la calidad y eficacia de los tratamientos antihipertensivos

slide33

Adherencia al Tratamiento

Se define la adherencia al tratamiento como la medida en que el paciente asume las normas o consejos dados por el médico o el equipo de salud, tanto desde el punto de vista de los hábitos o estilo de vida recomendados como del propio tratamiento farmacológico prescripto, expresándose como el grado de coincidencia entre las orientaciones sugeridas por el profesional y el cumplimiento de las mismas por el paciente.

slide34

Journal of Hypertension

2001, Vol. 6 , No. 2

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Correcta explicación al paciente sobre motivo y objetivo del tratamiento,

como así también de los posibles efectos adversos de las drogas.

  • Elección de tratamientos simples:
  • a) drogas que sean efectivas con una sola toma diaria
  • b) drogas que controlen la PA durante las 24 horas
  • c) drogas que tengan pocos efectos colaterales
  • d) drogas con precios accesibles
  • e) el tratamiento debe respetar las características culturales, laborales y
  • sociales del paciente y adaptarse a estas circunstancias.
  • Comprometer en el cumplimiento del tratamiento al paciente, a la familia,

y al equipo de salud.

  • Los pacientes con dificultades para la comprensión del mensaje se

recomienda que sean acompañados a la consulta por una persona idónea.

  • En caso de constatarse la falta de adherencia al tratamiento no

farmacológico, instaurar el tratamiento farmacológico inmediatamente.

Sugerencias al médico para mejorar la adherencia

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Sugerencias sobre el mensaje que debe ser

transmitido al paciente

Aumentar el conocimiento de la enfermedad y sus complicaciones explicando detalladamente los siguientes conceptos:

1) Se trata de una enfermedad crónica sin posibilidad de curación

definitiva.

2) Requiere tratamiento de por vida.

3) Requiere controles periódicos.

4) Explicar sobre el porcentaje elevado de pacientes con mala

tolerancia al sodio, poniendo énfasis en la importancia de la dieta

hiposódica y los cambios en el estilo de vida.

5) El tratamiento inadecuado aumenta el riesgo de complicaciones

cardiovasculares.

6) Fortalecer la importancia de lograr la normalización de las cifras de

presión arterial, y su mantenimiento en el tiempo.

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Sugerencias continuación…

  • Optimizar la comunicación con el paciente a través del correo postal o electrónico, el contacto telefónico, por fax, mediante radioaficionados, etc.
  • Fomentar la participación del médico en grupos de educación continua a la comunidad, con la finalidad de aumentar el conocimiento de la enfermedad y laadherencia a los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos
  • FIN