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Centro Veneto Malattie dell’Esofago dir. Ermanno Ancona. FOCUS SUL CANCRO ESOFAGEO NEL 2009. Mestre, Ospedale dell’Angelo, 29 maggio 2009. Centro Veneto Malattie Esofago 2003-2007 Neoplasie Maligne per Sede. Centro Veneto Malattie Esofago 2003-2007 Neoplasie Maligne per Istotipo.

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centro veneto malattie dell esofago dir ermanno ancona
Centro Veneto Malattie dell’Esofagodir. Ermanno Ancona

FOCUS SUL CANCRO ESOFAGEO NEL 2009

Mestre, Ospedale dell’Angelo, 29 maggio 2009

centro veneto malattie esofago 2003 2007 come anticipare la diagnosi
Centro Veneto Malattie Esofago2003-2007come anticipare la diagnosi
  • Credere al malato che riferisce disfagia
  • Sorvegliare i pazienti con E di Barrett
  • Sorvegliare i pazienti con K ORL
  • Sorvegliare i pazienti con lesione da caustici, acalasia,
centro veneto malattie esofago 2003 2007 come anticipare la diagnosi1
Centro Veneto Malattie Esofago2003-2007come anticipare la diagnosi
  • Credere al malato che riferisce disfagia
  • Sorvegliare i pazienti con E di Barrett
  • Sorvegliare i pazienti con K ORL
  • Sorvegliare i pazienti con lesione da caustici, acalasia
  • Diffidare delle minime irregolarità mucose
  • Ingrandire l’immagine e biopsiare
slide9

EBRA

Esofago di Barrett & Rischio di Adenocarcinoma

  • Dati di registro al 22 05 2009
  • Questioni aperte.

Paola Parente

Emanuela Guirroli

Padova, 22 Maggio 2009

slide10

IL REGISTRO NEL TRIVENETO

Centro monitorato

Nuovo centro monitorato

Nuovo centro

esofago di barrett stadiazione
Esofago di Barrett : stadiazione

x

x

x

x

x

x

x

2 cm

x

Biopsie multiple con pinza jumbo:

4 biopsie, 1 per ogni quadrante dell’esof., ogni 2 cm per tutta la lunghezza visibile della mucosa di Barrett, con ulteriori bio. per ogni lesione sospetta

Levine (1993): 12 biopsie circonferenziali / cm di mucosa di Barrett

slide12

Padova 20 maggio 2009 (centri monitorizzati)

PAZIENTI ARRUOLATI:893

reversioni

Completi:870

slide13

IL REGISTRO NEL TEMPO

REVISIONE DATI

slide14

DATI DEMOGRAFICI

870 PAZIENTI: età mediana 63 anni (range 26-94)

slide15

NiN: STORIANATURALE

(almeno 2 controlli)

Prima valutazione

dei dati raccolti

slide16

NiN: STORIANATURALE

(almeno 2 controlli)

Diagnosi iniziale

Follow-up

Barrett’s esophagus

58 pazienti

Barrett’s esophagus

53 pazienti

NiN indef

1 paziente

NiN LG

4 pazienti

slide17

NiN: STORIANATURALE

(almeno 2 controlli)

Diagnosi iniziale

Follow-up

Barrett’s esophagus

2 pazienti

NiN indef

6 pazienti

NiN indef

11 pazienti

NiN LG

2 pazienti

Adenocarcinoma

1 pazienti

slide18

NiN: STORIANATURALE

(almeno 2 controlli)

Diagnosi iniziale

Follow-up

Barrett’s esophagus

15 pazienti

NiN indef

1 pazienti

NiN LG

29 pazienti

NiN LG

10 pazienti

NiN HG

1 paziente

Adenocarcinoma

2 pazienti

slide19

NiN: STORIANATURALE II

(almeno 2 controlli)

Diagnosi iniziale

Follow-up

NiN HG

3 pazienti

NiN HG

1 paziente

Adenocarcinoma

2 pazienti

esame critico dei dati
Esame critico dei dati
  • La biopsia anche secondo protocollo dà ragione del 3,5 % dell’area interessata
  • Gli adenocarcinomi trovato al primo F.U. erano evidentemente presenti
  • Essi devono essere tolti dallo studio sulla storia naturale, ma rappresentano un problema clinico esistente
  • Comunque la storia naturale dimostra la possibile evoluzione neoplastica del Barrett
ebra up to date maggio 2009
EBRA-Up To Date Maggio 2009
  • pazienti con esofago di Barrett: 893
  • pazienti con FU≥ 2 anni: 357
  • pazienti con FU≥ 3 anni: 154
  • pazienti con FU≥ 4 anni: 40
  • pazienti con FU≥ 2 esami (completi): 464
  • pazienti con FU≥ 3 esami (completi): 183
  • reversioni: 12
slide24

32= 7,2%

398= 85%

34= 7,8%

slide26

14= 21,5%

36= 54%

16= 24,5%

centro veneto malattie esofago 2003 2007 come migliorare la diagnosi
Centro Veneto Malattie Esofago2003-2007come migliorare la diagnosi
  • Cromoendoscopia
  • Zoom Endoscopy (x 150)
  • Narrow Band Imaging (selezione colori)
  • Autofluorescenza
  • Endoscopio Confocale ( x1000)
  • Ecoendoscopia
diagnosi di multifocalit colorazioni
Diagnosi di multifocalità: colorazioni

Le colorazioni sono importanti per evidenziare

La multifocalità del ca dell’esofago:

Blu di metilene per

metaplasia intestinale

diagnosi di multifocalit colorazioni1
Diagnosi di multifocalità: colorazioni

Le colorazioni sono importanti per evidenziare

La multifocalità del ca dell’esofago:

Blu di toluidina per

Il cancro anche

nell’ambito della

Metaplasia colonnare

slide30

piccola chiazza di mucosa granulosa all’esofago inferiore risultata positiva all’esame istologico per carcinoma squamoso moderatamente differenziato. Paziente gastroresecato.

M 61 aa

Ca is a 33 cm

slide32

Confocal laser endoscopy for diagnosing intraepithelial neoplasias and colorectal cancer in vivo

Kiesslich R Gastroenterology sept 2004

slide33

Confocal laser endoscopy for diagnosing

intraepithelial neoplasias in vivo

  • Confocal laser endomicroscopy of normal rectum mucosa.
  • Round-shaped regular colonic crypts with black mucin visible within goblet cells.
  • Corresponding histologic specimen shows the nuclei within the epithelial layer. 1, goblet cells; 2, crypt lumen; 3, stroma; 4, nuclei.
diagnosi di infiltrazione parietale eus
Diagnosi di infiltrazione parietale:EUS

L’ EUS è il mezzo diagnostico più sensibile per la diagnosi dell’infiltrazione parietale con una

accuratezza per il T dell’ 85%,

  • Minisonde Olympus UM2R/UM3Rradiali 20/30 MHz
diagnosi di infiltrazione parietale eus1
Diagnosi di infiltrazione parietale:EUS

5. Sierosa(avventizia)

4. Muscolare propria

3. Sottomucosa

2. Mucosa profonda

1. mucosa superficiale

slide36

5. Sierosa(avventizia)

4. Muscolare propria

3. Sottomucosa

2. Mucosa profonda

1. mucosa superficiale

which therapy in presence of barrett s esophagus cancerization
Which Therapy in presence of Barrett’s Esophagus Cancerization ?
  • No doubt on surgery in invasive cancer
  • No doubt on neoadjuvant treatment in locally advanced cancer
  • Only palliation in metastatic disease ?
  • No agree on the best treatment of HGD or early cancer
porre una esatta diagnosi
Porre una esatta diagnosi
  • Varianza interosservatore e intraosservatore
  • Necessità di un secondo parere sul vetrino
  • Seconda biopsia cautelativa
slide41

Grading Dysplasia in Barrett’s Esophagus: Consensus Conference Centered at Johns Hopkins : Case 12

Diagnoses:

Indefinite - 3

Low-grade - 11

High-grade - 10

Consensus meeting diagnosis - Low-grade. This crowded focus appeared in a background of what all observers agreed was low-grade dysplasia. Despite its architectural complexity, the individual cells have abundant cytoplasm and maintain generally normal polarity.

slide42

Grading Dysplasia in Barrett’s Esophagus: Consensus Conference Centered at Johns HopkinsCase five

This case was reviewed following the

consensus conference and most

interpretations were:

14low-grade dysplasia

5 indefinite dysplasia

5 high-grade dysplasia

the management of patients with hgd in barrett s esophagus is controversial
THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH HGD IN BARRETT’S ESOPHAGUS IS CONTROVERSIAL

THERAPEUTIC OPTIONS :

  • Intensive endoscopic biopsy surveillance
  • Endoscopic Ablation Surgery: EMR, PDT, APC, Laser
  • Resection surgery: esophago-gastric resection
the management of patients with hgd in barrett s esophagus is controversial1
THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH HGD IN BARRETT’S ESOPHAGUS IS CONTROVERSIAL

THERAPEUTIC OPTIONS :

  • Intensive endoscopic biopsy surveillance
  • Endoscopic Ablation Surgery: EMR, PDT, APC, Laser
  • Resection surgery: esophago-gastric resection
endoscopic treatment of hgd or early cancer in barrett esophagus papers collected in medline
Endoscopic treatment of HGD or Early Cancer in Barrett EsophagusPapers collected in Medline
la distruzione della metaplasia di barrett espone a qualche rischio clinico
La distruzione della metaplasia di Barrett espone a qualche rischio clinico ?

Alcuni casi di adenocarcinoma invasivo originati da epitelio di Barrett rimasto dopo la ablazione sotto la riepitelizzazione sono già riportati in letteratura medica

(Bonavina, 1999 Van Laethem, 2000

Macey, 2001 Shand, 2001

Wolfsen, 2002 Overholt, 2003)

slide50

Endoscopic Mucosectomy Rational

The risk of lymph node metastasis is around 1.2% with mucosal cancers and 19 % when submucosa is involved(Stein HJ - Ann Surg 2000, Van Sandick JW - Cancer 2000, Holscher AH - Br J Surg 1997, Ruol A - Dis Esoph 1997, Rice TW - Am Thor Surg 1998)

slide51

Diagnostic role of

Mucosectomy

  • In 25 patients suspected of having HGD or cancer, the diagnosis was modified in 40% of the cases
  • (Nijhawan, 2000)
the management of patients with hgd in barrett s esophagus is controversial2
THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH HGD IN BARRETT’S ESOPHAGUS IS CONTROVERSIAL

THERAPEUTIC OPTIONS :

  • Intensive endoscopic biopsy surveillance
  • Endoscopic Ablation Surgery: EMR, PDT, APC, Laser
  • Resection surgery: esophago-gastric resection
slide53
Centro di Alta Specializzazionedella Regione Veneto per le Malattie dell’EsofagoA. Peracchia (1980-1992) E. Ancona (1992-2007)

Mortalità ospedaliera(R0-1-2 reszioni)

periodoadenocarcinoma dell’ esofago inferiore

& cardias

1980 - 1984 9 / 117 ( 7.7 % )

1985 - 1989 4 / 180 ( 2.2 % )

1990 - 1994 4 / 106 ( 3.7 % )

1995 - 1999 1 / 103 ( 1.0 % )

2000 - 2004 0 / 125 ( 0 % )

slide54

Barrett’ HGD osservati ( period0: 1990-2004 )

3 HGD non confermata

2 T1 N0

30 pazienti, età m. aa 65

20 pts operabili

5 pts non operabili

Endoscopia (EMR, PDT)

+ Terapia Medica

3 pts

rifiuto

intervento

17 pts

resezione

6/17 = 35% pT1 N0

3/17 = 18% pT0 N0

Università di Padova

esofagectomia profilattica nel barrett con hgd
Esofagectomia profilattica nel Barrett con HGD
  • Incidenza di adeno ca invasivo occulto
  • Tseng, 2003 30% 1982-1994: 43% ( 61% pStage I )
  • 1994-2001: 17% ( 100% pStage I )
  • Fernando, 2002 39%
  • Headrick, 2002 36%
  • Zaninotto, 2000 33%
  • Patti, 1999 36%
  • Ferguson, 1997 53%
  • Edwards, 1996 41%
  • Peters, 1994 55%
  • Rice, 1993 38%
  • Pera, 1992 50%
  • Altorki, 1991 45%

range: 30-55%

pT1a: 5% pN+

pT1b: 18-31% pN+

slide56

Barrett’s HGD osservati ( periodo: 1990-2004 )sopravvivenza a distanza

25 pazienti con conferma di HGD

20 paz operabili

5 paz non operabili

Endoscopic (EMR, PDT)

+ Medical therapy

17 pts

resecati

3 pazs

rifiuto

chirurgia

decesso 4/8

altre cause a m. 15, 68, 61

per cancro a m. 43

decesso 5/17

altre cause a

m. 3, 61, 79, 46, 40

slide57

Barrett’s T1 cancri osservati ( periodo: 1990-2004 )sopravvivenza a distanza

20 pazienti con conferma di T1

18 paz operabili

2 paz non operabili

Radioterapia, RT -Laser,

17 paz

resezione

1 paz

rifiuto

chirurgia

decessi 3

altre cause a m. 91

Per cancro a m. 58, 25

decessi 1

Per cancro m.13 (pT3)

centro veneto malattie esofago neoplasie maligne problemi aperti
Centro Veneto Malattie EsofagoNeoplasie Maligne Problemi Aperti
  • La Chemio-Radioterapia neoadiuvante è indicata in tutte le Neoplasie localmente avanzate, che fare se la risposta è completa?
  • La popolazione invecchia, che fare con i pazienti anziani?
  • La chirurgia dell’esofago deve essere riservata a Centri Specializzati ?
slide61
La stadiazione clinica fallisce nella diagnosi di risposta completa ed anche di risposta parziale. Casistica 1992-2007
  • Clinical StagePathol. Stage
  • CR 93 (op.63)40 + 23 CR
  • PR 215 (op. 175)76 + 22 PR

565 NC

20PD

slide62
Centro Veneto Malattie EsofagoSe il rischio chirurgico è accettabile i pazienti con risposta completa devono essere operati
slide63
Centro Veneto Malattie EsofagoSe il rischio chirurgico è accettabile i pazienti con risposta completa devono essere operati
slide64
Centro Veneto Malattie EsofagoSopravvivenza dei pazienti con risposta clinica completa: Resecati vs Non Resecati
che fare negli anziani
Che fare negli anziani ?
  • Pazienti < 75 aa, resecabilità 63,5 %, mortalità osp. 2,5 %
  • Pazienti > 75 aa, resecabilità 38,8 %, mortalità osp. 1,3 %
centro veneto malattie esofago neoplasie maligne problemi aperti1
Centro Veneto Malattie EsofagoNeoplasie Maligne Problemi Aperti
  • La Chemio-Radioterapia neoadiuvante è indicata in tutte le Neoplasie localmente avanzate, che fare se la risposta è completa?
  • La popolazione invecchia, che fare con i pazienti anziani?
  • La chirurgia dell’esofago deve essere riservata a Centri Specializzati ?
slide67

Perioperative mortality

for low- and high-volume centers by operationBentrem, 2005

low-volume centers

high-volume centers

slide68

Number of esophagectomies per year

& median percentage of mortality rates

Meta-analysis of 13 papers published between 1998 and 2003 ( Metzger 2004 )

Hospital volume

(operations / year)

very low: < 5

low: 5-10

medium: 11-20

high: > 20

centro veneto malattie esofago il cancro esofageo nel 2009 conclusioni
Centro Veneto Malattie EsofagoIl Cancro Esofageo nel 2009. Conclusioni
  • Lo stadio postoperatorio determina la prognosi
  • Necessità di diagnosi tempestiva
  • Necessità di retrostadiazione neoadiuvante
  • Non arrendersi né per stadio clinico alla presentazione, né per età avanzata
  • Misurare i propri risultati con i dati dei Centri di Riferimento