L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères?

1. L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères? RéAlpes 22 Octobre 2009 Pr Jean-Paul Mira Réanimation Médicale – Hôpital Cochin – Paris

2. Conflits d’intérêt • Affymetrix • Air liquide • Bayer • BRAHMS • Eli Lilly • Eisai Ltd • Glaxo Smith Kline • LFB • MSD • Novartis • Roche Diagnostics

3. Relation Structure-Fonction de l’Albumine PM: 66 kDa 585 acides aminés 17 ponts disulfures 1 Cystéine libre (Cys34) 50-60% des protéines plasmatiques (60% pression oncotique) Synthèse hépatique

4. Utilisation de l’albumine dans les réanimations européennes • Total 3,147 Patients • Albumine 11.2% Pts Vincent JL. Crit Care 2005;9:R745-R754

5. L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères? Les certitudes • L’hypoalbuminémie est associée à une morbi/mortalité élevée

6. Number of studies OR 95% CI % Increase Mortality 53 2.37 2.1-2.68 137 Morbidity 18 1.89 1.59-2.24 89 Increased ICU LOS 3 1.28 1.16-1.4 28 Increased hospital LOS 4 1.71 1.33-2.21 71 Need for assistance 8 1.67 1.17-2.36 66 Valeur Pronostique de l’Hypoalbuminémie Odds ratio pour chaque baisse de 10 g/L d’albumine Vincent JL. Annals Surg 2003;237:319

8. 1726 Systolic heart failure patients: 25% hypoalbuminemia (< 34 g/L) Horwich T. Am Heart J 2008; 155: 883

9. L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères? Les certitudes • L’hypoalbuminémieestassociée à unemorbi/mortalitéélevée • L’hypoalbuminémieest “constante” dans les infections graves

10. Albuminémie à l'inclusion dans EARSS <H6 choc septique N 40 N = 239 35 30 25 20 15 10 5 0 < 10 10 à 12 12 à 14 14 à 16 16 à 18 18 à 20 20 à 22 22 à 24 24 à 26 > 26 Albuminémie à l'inclusion (g/l) Données confidentielles

11. Hypoalbuminémie et choc septique Mécanismes • Hémodilution • Fuite capillaire • Diminution de synthèse • Modification qualitative de l’albumine

12. L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères? Les certitudes • L’hypoalbuminémieestassociée à unemorbi/mortalitéélevée • L’hypoalbuminémieestconstantedans les infections graves • L’albumineest un bon produit de remplissage

13. Colloïdes 20mL/kg Saline 80 mL/kg Dubniks M. Intensive Care Med 2007;33:287

15. Albumin 5%

17. MicroscopieElectronique Lumière Vasculaire Glycocalyx Endothélial Luft (1966) Microcirc Symp Fed Proc;25:1773-1783 Baldwin und Winlove (1984) J Histochem Cytochem;32:259-266

18. Different interaction with colloids HA Surface Layer Glycocalyx endothelial cells The ”Double BarrierConcept” DEX or HES / Jacob M. J Vasc Res 2007; 44:435 Rehm M. Anesthesiology 2004; 100:1211 Vink H.Am J Physiol 2000; 278: H285

19. L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères? Les certitudes • L’hypoalbuminémieestassociée à unemorbi/mortalitéélevée • L’hypoalbuminémieestconstantedans les infections graves • L’albumineest un bon produit de remplissage • L’albumineest plus qu’unproduit de remplissage

20. Propriétés de l’Albumine • Maintien de la pression oncotique • Transporteurs de molécules endogènes et exogènes • Anti-oxydant extra-cellulaire • Protection des cellules endothéliales • Régulateur des fonctions leucocytaires • Effet cytoprotecteur

21. SC: Saline control LC: LPS control LS: LPS saline LP: LPS pentastarch LRA: LPS rat albumin Albumine et Dysfonction Cardiaque du Choc Septique Myocytes de rat isolés: 5H post injection de LPS Walley KR. Crit Care Med 2003:31;187

22. Control LPS H11 LPS+ Albumine H11 Albumine et Dysfonction Cardiaque du Choc Septique Rats LPS 10mg/Kg Albumine 5%, 10 ml/kg at H5 Tokunaga C. Crit Care Med 2007:35:1341

23. Albumine améliore l’élastance cardiaque ALBUMIN Tokunaga C. Crit Care Med 2007:35:1341

24. L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères? Les certitudes • L’hypoalbuminémieestassociée à unemorbi/mortalitéélevée • L’hypoalbuminémieestconstantedans les infections graves • L’albumineest un bon produit de remplissage • L’albumineest plus qu’unproduit de remplissage • L’albuminediminue la mortalité des péritonites primitives

25. Albumine et Péritonites Primitives 126 Pts with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis Sort P. et al. New Engl J Med 1999;341:403

26. L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères? Les certitudes • L’hypoalbuminémieestassociée à unemorbi/mortalitéélevée • L’hypoalbuminémieestconstantedans les infections graves • L’albumineest un bon produit de remplissage • L’albumineest plus qu’unproduit de remplissage • L’albuminediminue la mortalité des péritonites primitives Le futur • Paludisme grave

27. 25 RR 5.1; 95CI [1.2-24.8] 20 15 Whole population OR 8.3 (95%CI, 1.3 - 51.6; P = 0.007) Coma OR 9.6 (95%CI, 1.4 - 68; P = 0.002) % Mortality 10 05 P<0.01 S Alb Albumine et Paludisme Grave Cerebral malaria: - microvascular permeability - hypovolemia - cerebral oedema - acidosis Randomized trial albumin vs saline in 150 children with severe malaria 20 to 40 mL/Kg Alb 4.5% or Saline Maitland K. Clin Infect Dis 2005;40:538

28. L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères? Les certitudes • L’hypoalbuminémieestassociée à unemorbi/mortalitéélevée • L’hypoalbuminémieestconstantedans les infections graves • L’albumineest un bon produit de remplissage • L’albumineest plus qu’unproduit de remplissage • L’albuminediminue la mortalité des péritonites primitives Le futur • Paludisme grave • Sévère sepsis et choc septique

29. N Engl J Med 2004:350;2247

30. Correction de l’Hypoalbuminémie en Réanimation Etude prospective randomisée sur 9 mois Critère d’inclusion Alb < 30g/L • Groupe albumine: • J1: 300mL d’albumine à 20% • J2 et suivants : 200mL d’albumine à 20% si CC Alb < 31g/L. • Groupe contrôle: • Ringer lactate • Pas de colloïdes dans les deux groupes Dubois J. Crit Care Med 2006

31. Correction de l’Hypoalbuminémie en Réanimation Dubois J. Crit Care Med 2006

32. Baseline albumin concentration > 20 g/L Retrospective study 146 patients Baseline albumin concentration ≤ 20 g/L Chou CD, J Chin Med Assoc 2009; 72: 243

33. L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères? Les certitudes • L’hypoalbuminémieestassociée à unemorbi/mortalitéélevée • L’hypoalbuminémieestconstantedans les infections graves • L’albumineest un bon produit de remplissage • L’albumineest plus qu’unproduit de remplissage • L’albuminediminue la mortalité des péritonites primitives Le futur • Paludisme grave • Sévère sepsis et choc septique • Etudes en cours

34. ALBumin Italian Outcome Sepsis (ALBIOS) Study Sepsis sévère ou choc septique Albumine 20% selon albuminémie vs cristalloïdes J2 à J28 1350 patients Objectif primaire: ↓Mortalité J28 et J90 Objectifs secondaires: ↓Score SOFA, durées de séjour

35. Julien Charpentier, Jean Paul Mira - AP-HP, Hôpital Cochin, Paris

36. EARSS study Early Albumin Resuscitation during Septic Shock clinicaltrials.gov NCT00327704 • Patients en choc septique: • Albumine 20% 100ml toutes les 8 hours pendant 3 jours • - Sérum salé 9‰ 100ml toutes les 8 hours pendant 3 jours

37. EARSS study Early Albumin Resuscitation during Septic Shock Objectif primaire: Diminution de la mortalité à J28 et J90 Objectifs secondaires: Diminution des défaillances d’organes Diminution des infections nosocomiales Diminution de la durée de séjour

38. Courbe d’inclusion