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L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères?. RéAlpes 22 Octobre 2009 . Pr Jean-Paul Mira Réanimation Médicale – Hôpital Cochin – Paris. Conflits d’intérêt. Affymetrix Air liquide Bayer BRAHMS Eli Lilly Eisai Ltd Glaxo Smith Kline LFB

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Presentation Transcript
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L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères?

RéAlpes

22 Octobre 2009

Pr Jean-Paul Mira

Réanimation Médicale – Hôpital Cochin – Paris

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Conflits d’intérêt

  • Affymetrix
  • Air liquide
  • Bayer
  • BRAHMS
  • Eli Lilly
  • Eisai Ltd
  • Glaxo Smith Kline
  • LFB
  • MSD
  • Novartis
  • Roche Diagnostics
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Relation Structure-Fonction de l’Albumine

PM: 66 kDa

585 acides aminés

17 ponts disulfures

1 Cystéine libre (Cys34)

50-60% des protéines plasmatiques

(60% pression oncotique)

Synthèse hépatique

slide4

Utilisation de l’albumine

dans les réanimations européennes

  • Total 3,147 Patients
  • Albumine 11.2% Pts

Vincent JL. Crit Care 2005;9:R745-R754

l albumine pourrait elle am liorer le pronostic des chocs septiques et sepsis s v res
L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères?

Les certitudes

  • L’hypoalbuminémie est associée à une morbi/mortalité élevée
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Number of

studies

OR

95% CI

% Increase

Mortality

53

2.37

2.1-2.68

137

Morbidity

18

1.89

1.59-2.24

89

Increased ICU LOS

3

1.28

1.16-1.4

28

Increased hospital LOS

4

1.71

1.33-2.21

71

Need for assistance

8

1.67

1.17-2.36

66

Valeur Pronostique de l’Hypoalbuminémie

Odds ratio pour chaque baisse de 10 g/L d’albumine

Vincent JL. Annals Surg 2003;237:319

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1726 Systolic heart failure patients: 25% hypoalbuminemia (< 34 g/L)

Horwich T. Am Heart J 2008; 155: 883

l albumine pourrait elle am liorer le pronostic des chocs septiques et sepsis s v res1
L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères?

Les certitudes

  • L’hypoalbuminémieestassociée à unemorbi/mortalitéélevée
  • L’hypoalbuminémieest “constante” dans les infections graves
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Albuminémie à l'inclusion dans EARSS

<H6 choc septique

N

40

N = 239

35

30

25

20

15

10

5

0

< 10

10 à 12

12 à 14

14 à 16

16 à 18

18 à 20

20 à 22

22 à 24

24 à 26

> 26

Albuminémie à l'inclusion (g/l)

Données confidentielles

slide11

Hypoalbuminémie et choc septique

Mécanismes

  • Hémodilution
  • Fuite capillaire
  • Diminution de synthèse
  • Modification qualitative de l’albumine
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L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères?

Les certitudes

  • L’hypoalbuminémieestassociée à unemorbi/mortalitéélevée
  • L’hypoalbuminémieestconstantedans les infections graves
  • L’albumineest un bon produit de remplissage
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Colloïdes 20mL/kg

Saline 80 mL/kg

Dubniks M. Intensive Care Med 2007;33:287

slide17

MicroscopieElectronique

Lumière Vasculaire

Glycocalyx Endothélial

Luft (1966) Microcirc Symp Fed Proc;25:1773-1783

Baldwin und Winlove (1984) J Histochem Cytochem;32:259-266

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Different interaction with colloids

HA

Surface

Layer

Glycocalyx

endothelial cells

The ”Double BarrierConcept”

DEX or HES

/

Jacob M. J Vasc Res 2007; 44:435

Rehm M. Anesthesiology 2004; 100:1211

Vink H.Am J Physiol 2000; 278: H285

l albumine pourrait elle am liorer le pronostic des chocs septiques et sepsis s v res2
L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères?

Les certitudes

  • L’hypoalbuminémieestassociée à unemorbi/mortalitéélevée
  • L’hypoalbuminémieestconstantedans les infections graves
  • L’albumineest un bon produit de remplissage
  • L’albumineest plus qu’unproduit de remplissage
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Propriétés de l’Albumine

  • Maintien de la pression oncotique
  • Transporteurs de molécules endogènes et exogènes
  • Anti-oxydant extra-cellulaire
  • Protection des cellules endothéliales
  • Régulateur des fonctions leucocytaires
  • Effet cytoprotecteur
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SC: Saline control

LC: LPS control

LS: LPS saline

LP: LPS pentastarch

LRA: LPS rat albumin

Albumine et Dysfonction Cardiaque du Choc Septique

Myocytes de rat isolés: 5H post injection de LPS

Walley KR. Crit Care Med 2003:31;187

slide22

Control

LPS H11

LPS+ Albumine H11

Albumine et Dysfonction Cardiaque du Choc Septique

Rats LPS 10mg/Kg Albumine 5%, 10 ml/kg at H5

Tokunaga C. Crit Care Med 2007:35:1341

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Albumine améliore l’élastance cardiaque

ALBUMIN

Tokunaga C. Crit Care Med 2007:35:1341

l albumine pourrait elle am liorer le pronostic des chocs septiques et sepsis s v res3
L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères?

Les certitudes

  • L’hypoalbuminémieestassociée à unemorbi/mortalitéélevée
  • L’hypoalbuminémieestconstantedans les infections graves
  • L’albumineest un bon produit de remplissage
  • L’albumineest plus qu’unproduit de remplissage
  • L’albuminediminue la mortalité des péritonites primitives
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Albumine et Péritonites Primitives

126 Pts with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis

Sort P. et al. New Engl J Med 1999;341:403

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L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères?

Les certitudes

  • L’hypoalbuminémieestassociée à unemorbi/mortalitéélevée
  • L’hypoalbuminémieestconstantedans les infections graves
  • L’albumineest un bon produit de remplissage
  • L’albumineest plus qu’unproduit de remplissage
  • L’albuminediminue la mortalité des péritonites primitives

Le futur

  • Paludisme grave
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25

RR 5.1; 95CI [1.2-24.8]

20

15

Whole population

OR 8.3 (95%CI, 1.3 - 51.6; P = 0.007)

Coma

OR 9.6 (95%CI, 1.4 - 68; P = 0.002)

% Mortality

10

05

P<0.01

S

Alb

Albumine et Paludisme Grave

Cerebral malaria:

- microvascular permeability

- hypovolemia

- cerebral oedema

- acidosis

Randomized trial albumin vs saline in 150 children with severe malaria

20 to 40 mL/Kg Alb 4.5% or Saline

Maitland K. Clin Infect Dis 2005;40:538

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L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères?

Les certitudes

  • L’hypoalbuminémieestassociée à unemorbi/mortalitéélevée
  • L’hypoalbuminémieestconstantedans les infections graves
  • L’albumineest un bon produit de remplissage
  • L’albumineest plus qu’unproduit de remplissage
  • L’albuminediminue la mortalité des péritonites primitives

Le futur

  • Paludisme grave
  • Sévère sepsis et choc septique
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Correction de l’Hypoalbuminémie en Réanimation

Etude prospective randomisée sur 9 mois

Critère d’inclusion Alb < 30g/L

  • Groupe albumine:
    • J1: 300mL d’albumine à 20%
    • J2 et suivants : 200mL d’albumine à 20% si CC Alb < 31g/L.
  • Groupe contrôle:
    • Ringer lactate
  • Pas de colloïdes dans les deux groupes

Dubois J. Crit Care Med 2006

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Baseline albumin concentration > 20 g/L

Retrospective study 146 patients

Baseline albumin concentration ≤ 20 g/L

Chou CD, J Chin Med Assoc 2009; 72: 243

l albumine pourrait elle am liorer le pronostic des chocs septiques et sepsis s v res6
L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères?

Les certitudes

  • L’hypoalbuminémieestassociée à unemorbi/mortalitéélevée
  • L’hypoalbuminémieestconstantedans les infections graves
  • L’albumineest un bon produit de remplissage
  • L’albumineest plus qu’unproduit de remplissage
  • L’albuminediminue la mortalité des péritonites primitives

Le futur

  • Paludisme grave
  • Sévère sepsis et choc septique
  • Etudes en cours
albumin italian outcome sepsis albios study
ALBumin Italian Outcome Sepsis (ALBIOS) Study

Sepsis sévère ou choc septique

Albumine 20% selon albuminémie vs cristalloïdes J2 à J28

1350 patients

Objectif primaire: ↓Mortalité J28 et J90

Objectifs secondaires: ↓Score SOFA, durées de séjour

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EARSS study

Early Albumin Resuscitation during Septic Shock

clinicaltrials.gov NCT00327704

  • Patients en choc septique:
  • Albumine 20% 100ml toutes les 8 hours pendant 3 jours
  • - Sérum salé 9‰ 100ml toutes les 8 hours pendant 3 jours
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EARSS study

Early Albumin Resuscitation during Septic Shock

Objectif primaire: Diminution de la mortalité à J28 et J90

Objectifs secondaires: Diminution des défaillances d’organes

Diminution des infections nosocomiales

Diminution de la durée de séjour