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Lyon - Décembre 2006 – DESC Réanimation médicale - JOUVE Bénédicte - CHU St Etienne. Anticoagulation dans l’EER. Pourquoi?. Au niveau filtre : Interaction sang-matériau Thrombose : + Pl, + voie extrinsèque et intrinsèque coagulation Hémoconcentration Csq :

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Presentation Transcript
pourquoi
Pourquoi?
  • Au niveau filtre :
    • Interaction sang-matériau
    • Thrombose : + Pl, + voie extrinsèque et intrinsèque coagulation
    • Hémoconcentration
  • Csq :
    • durée du TRT, dose d’épuration donc mortalité Bellomo 2000, Lancet
    • Pertes de sg, facteur de coag Intensive care 2000
    • coûts
balance b n fice risque
Balance Bénéfice Risque

FDR thrombotique

Temps

Réglages :

débit sang,

débit UF

Circuit :

Hémofiltre

abord vasc (jug++)

Patient :

Sepsis

défaillance d’organe

FDR hémorragique

Chirurgie

Trauma crânien, neurologie

Pathologie hépatique

comment
Comment?
  • L’idéal : efficace , peu coûteux , rapide..
  • Évaluation de l’efficacité de l’AC :
    • Durée de vie de la membrane
    • Volume ou débit d’UF
    • Pression transmembranaire
    • Index de perméabilité
1 hnf r f rence
1 – HNF: référence
  • Av :
    • ½ vie courte
    • antagonisable
    • Surv. simple, ajustement : héparinémie
  • Inc :
    • risque hémo et TIH
    • Variabilité inter et intraindividuelle
  • Protocoles :
    • Héparinisation de la poche avant séance: 2L SSI + HNF 5000 UI
    • Bolus 15-30 UI puis 5 à 15 UI/kg
    • antiXa / 4h entre 0.5 et 1 puis /12h (risq hémo : 0.25 à 0.5)
slide6
HNF
  • ! Coenzyme = AT III:
    • En réa AT III < 60% perte efficacité héparine, hypercoag au nx circuit
      • post-CEC, néphrologie et choc septique
      • Étude rétrospective, 4 ans

106 chocs septiques dont 78 déficit acquis en AT3

2 gpes : supplémentation ATIII à 50UI/kg et doses héparine normales

- de coagulation de plaques sans risque hémo

Mortalité identiques

Criticale Care 2006 Cheyron, Bouchet

  • Doser ATIII
  • Possibilité de supplémentation
2 hbpm
2 – HBPM:

antiXa, moindre action

Av :

Risque hémo moindre

Pas de perfusion continue

antithrombine

Inc :

Maniabilité moindre

surveillance difficile

Accumulation chez l’IR

Antagonisation partielle par protamine

  • Protocoles :
    • Lovenox 0.4 mL le plus proche du filtre toutes les 8 h
    • antiXa / 4h, puis /12h
hbpm vs hnf
HBPM vs HNF
  • Absence d’études comparatives retrouvant une supériorité!
  • HFC comparaison efficacité,effets IIres et coût

46 patients

Durée de vie des filtres identique,

Effets IIres = (thrombopénie, TIH, hémo, anémies)

Coût > 10% HBPM

Crit Care Med 1999 Reeves

3 citrate
3 – Citrate:
  • = Héparinisation régionale :Chélateur de Ca, métabolisme hépatique en 30 min en bicar,
  • Action antithrombotique > HBPM > HNF
  • Techniques :
    • Apport citrate avant l’hémofiltre,
    • solution de dilution et dialysat sans Ca++, sans Mg++
    • Apport exogène de Ca++ (VVC)
    • Élimination importante au niveau hémofiltre peu d’effets systémiques
  • Effets IIres : hyper Na, alcalose (ou acidose) métabolique, hypocalcémie,hypomagnésémie
citrates vs hnf
Citrates vs HNF
  • Protocoles :
    • Citrate 4% 170 ml/h
    • Surv indispensable : pH, bicar, Ca++ ionisé et total / 4-8h , Mg++, Na++ / 24h
    • Objectif calcémie = 1 - 1.1 mmol/L
  • Citrate vs HNF :
    • CCVHD, gpe faible risque hémo : Durée de vie , besoins CGRKutsogiannis 2005, Monchi 2004 Intensive care med
    • Citrate vs PGI2 + HNF, gpe à haut risque hémo :

durée de vie 36.5 vs 26 h

pas de complications dans gpe citrates

4 thrombopénies et 4 hypotensions dans le gpe HNF

Balik2005 Blood Purif

4 autres
4 – autres :
  • Héparinisation régionale : thromboses fréquentes ++
  • Prostacyclines PGI2 : antiagrégant PL, VD ++
    • Av : en assoc avec HNF ou HBPM durée de vie d’un filtre
    • Inc : coût +++ Crit Care Med 1998 Kozek-Langenecker
  • Danaparoïde ORGARAN : activité antiXa
    • Si TIH II
    • Inc :allergie croisée 10%

½ vie très longue, pas d’antagonisant

!! Risq hémo : jusqu’à 50 % de saignement majeur 2001

autres
Autres

Peu d’études , peu d’expérience PRUDENCE

  • Lepirudine REFLUDAN :
    • Antithrombine sélectif spécifique, Élimination rénale 95%, PAS de réaction croisée, pas de combinaison avec AT3
    • Inc : peu de données, accumulation, risque hémo ++

Fischer 1999, Schneider 2000

  • Protocoles :
    • 1000 Ui en IVD puis 200 Ui / h pdt 4 h puis 100 UI / h
    • Surv anti Xa = 0.5
  • Protocoles :
    • Soit bolus 0.005 à 0.04 mg/kg, soit continue 0.005 à 0.025 mg/kg
    • Surv TCA (x1.5 à 2T) ou hirudinémie (0.15 à 1.5 ug/mL)
5 sans anticoagulation
5 – SANS anticoagulation :
  • Hémofiltration avec prédilution hémoconcentration
  • Rinçage répétée du circuit : très variable 100ml/30min 400 ml/2h
  • Consommation ( PL, facteurs coag)
  • Indications :
    • TIH
    • Patients à haut risque hémo
    • Thrombopénies < 80 000
sans anticoag
Sans anticoag
  • Limitée dans le temps
  • Efficacité très variable
  • Rôle du KT +++ large ( pression post-filtre)
  • Études :
    • Prédilution vs contrôle cohorte :

patient à haut risque hémo,

Durée moy = 32h (+ 40% > 30h) vs 19.5h

Pas de complications hémo mais thrombopénies Intensive care med

Tan HK 2000

    • Prédilution vs HNF 1/2dose vs anticoag régionale :

40 patients à haut risque hémo

Durée de vie = 20h , pas de Diff significative AsaioJ, 2004, Bellomo

que choisir
Que choisir ?
  • Faible risque hémo:
    • HNF, HBPM
  • Sepsis :
    • Intérêt du citrate?
  • Fort risque hémo :
    • Sans anticoag
    • Citrates
  • TIH :
    • Danaparoïde

!! Réactions croisées

    • Hirudine !! Surv
    • Citrates ++
conclusion
Conclusion
  • Causes des thromboses :
    • 1/3 dues à 1 coagulopathie
    • Prévention des autres causes +++ :

cathéter 50% BMC nephrology, 2006, Hemmelgarn

Technique 13%

  • Importance de la balance bénéfice - risque
  • Avenir : dans le sepsis ?

citrates?(avec automatisation contrôle calcémie)

bibliographie
Bibliographie
  • Bellomo 2000, Lancet
  • Balik 2005 Blood Purif
  • Crit Care Med 1998 Kozek-Langenecker
  • Intensive care med Tan HK 2000
  • AsaioJ, 2004, Bellomo
  • Criticale Care 2006 Cheyron, Bouchet
  • Crit Care Med 1999 Reeves
  • Kutsogiannis 2005, Monchi 2004 Intensive care med
  • Fischer 1999, Schneider 2000
  • BMC nephrology, 2006, Hemmelgarn