1 / 27

Går det att styra hälso- och sjukvård med pengar?

Går det att styra hälso- och sjukvård med pengar?. Anders Anell. Går det att styra hälso- och sjukvården överhuvudtaget?. Försök att påverka resursfördelning eller maktstrukturer leder till starka protester Verksamheten argumenterar utifrån ’sina’ patienter och kunskaper

Download Presentation

Går det att styra hälso- och sjukvård med pengar?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Går det att styra hälso- och sjukvård med pengar? Anders Anell

  2. Går det att styra hälso- och sjukvården överhuvudtaget? • Försök att påverka resursfördelning eller maktstrukturer leder till starka protester • Verksamheten argumenterar utifrån ’sina’ patienter och kunskaper • Svåra och obehagliga beslut ger upphov till höga och personliga ’beslutskostnader’1 • Resursfördelningen tenderar att följa minsta motståndets lag, förändringar tar lång tid 1 Jan S. (2003) Why does economic analysis in health care not get implemented more? Applied Health Economics and Health Policy; 2(1): 17-24.

  3. Läkarbesöken i Sverige fördelas inte efter behov Fig. 5: Horizontal inequity (HI) indices for the annual mean number of visits to a doctor in 19 OECD countries van Doorslaer, E. et al. CMAJ 2006;174:177-183

  4. Varför så mycket fokus på ersättningsmodeller? • För att det har stor betydelse? • För att det är enklare att ändra på än det som har stor betydelse?

  5. Tre faser i utvecklingen av nationella hälso- och sjukvårdssystem (Cutler 2002) • Vård på lika villkor (“equity”) • Kostnadskontroll (“cost containment”) • Resultat och värde för pengarna (“performance”) Ersättningsmodeller = flexibelt styrinstrument som anpassats till nya förutsättningar

  6. Vad ska jag prata om? • Övergripande teoretisk referensram • Alternativa ersättningsmodeller • Teori och empiri • Särskild djupdykning i målbaserad ersättning/pay-for-performance

  7. Principal – agent teori • I stort sett all ekonomiskforskningomersättningsprinciperutgårfråns.k. principal-agent teori • Principalen(finansiären) vill ha utsåmycketsommöjligtförpengarna • Agenten (vårdgivarna) haregnamålochmer information, vilketgerutrymmeförs.k. opportunistisktbeteende • Administrativakostnader till följdavstyrning vs. alternativkostnadföropportunistisktbeteende

  8. Lönsingar på principal – agent problem • Reducera graden av informationsasymmetri • Påverka verksamhetens kultur, dvs målen • Utveckla incitament och kontrakt som uppmuntrar till önskvärt beteende • Ersättningsprinciper som del av kontrakt • Beroende på val av ersättningsprincip kan man även få bättre kunskaper om verksamheten • DRG ersättning ger bättre kunskap om vad som utförs • Beroende på val av ersättningsprincip kan även verksamhetens mål påverkas • Risk för undanträngning av mål som inte belönas och/eller önskvärda professionella normer vid målbaserad ersättning

  9. Externa och interna drivkrafter • Många studier kan kritiseras för enögd morot-piska attityd • För professionell verksamhet ligger en stor del av belöningarna i arbetets utförande (interna drivkrafter) • Ersättningsprinciper (extern drivkraft) kan komplettera eller konkurrera med inre drivkrafter • ‘övermotiverade’ individer reducerar den inre drivkraft man själva kontrollerar • ‘hidden cost of reward’ = principalen får börja betala för det man tidigare fick ‘gratis’ • Exemplet ekonomisk ersättning till blodgivare • Med ekonomisk ersättning motiveras de blodgivare som ser de ekonomiska incitamenten (medan altruister avstår eftersom att ge blod inte längre är uttryck för god handling)

  10. Alternativa ersättningsmodeller • Kan skilja mellan tre olika dimensioner • Fast eller rörlig ersättning • Retrospektiv eller prospektiv ersättning • Objekt och tidsram för ersättningen

  11. Rörlig Alla kostnader täcks av ersättningen i efterhand. Finansiell risk helt på finansiären. Extra aktivitet = fast extra ersättning per aktivitet. Ingen garanti om kostnadstäckning. Delad finansiell risk. Retrospektiv Prospektiv Extra aktivitet ger ingen extra ersättning. Finansiell risk helt på vårdgivarna. Fast Källa: Jegers M, et al. Health Policy 2002; 60:255-73.

  12. Vad säger empiriska studier? • Svårt att bedriva experiment inom samhällsvetenskap • Inga möjligheter att randomisera, svårt jämföra med kontrollgrupp • Studier bekräftar i huvudsak vad som är logiskt • ”fee-for-service” ger fler besök och kortare konsultationer • läkare ägnar mindre tid åt patienter som ersätts via kapitering • fler remisser vid ökad andel kapitering till primärvård • Men effekter kan sällan förutspås fullt ut och beror även på sammanhanget • DRG-ersättning i USA respektive Sverige infördes i olika syfte • Fast lön för GPs i brittiska NHS gav inte sänkt produktivitet

  13. Rekommendationer & reflektion • Inga optimala lösningar • behov av kompletterande styrning och uppföljning • Vilket kräver aktiva finansiärer • Kombinerade ersättningsprinciper kan underlätta • Men ökar komplexiteten och administrativa kostnader • Svensk hälso- och sjukvård har bra förutsättningar för utveckling av ersättningsprinciperna • En finansiär • I huvudsak tradition av fast ersättning

  14. Två övergripande vårdvalsmodeller • Stockholm • Uppdelad primärvård • Huvudsakligen rörlig besöksersättning och begränsat kostnadsansvar för familjeläkarmottagningar • Aktiv listning till familjeläkare i första hand • Halland och övriga landsting/regioner • Samanhållen primärvård (stöd för bredare kompetens) • Hög andel fast ersättning och mycket kostnadsansvar • Aktiv och passiv listning till vårdenheter

  15. Ekonomiska incitament med hög andel fast ersättning och mycket kostnadsansvar • Hela den finansiella risken på vårdenheter • Ger högre risk för selektion (’cream-skimming’) • Genom t ex selektiv lokalisering och marknadsföring • Risk för att kostnadskontroll blir alltför dominerande • Alla insatser för patienter leder till minskat överskott/vinst • Ökad risk för kostnadsövervältring (t ex remisser) och/eller underbehandling

  16. Hur säkra kvaliteten och motverka underbehandling vid ’comprehensive payment’?1 • Krav på följsamhet till kliniska riktlinjer, vårdprogram • Inklusive uppföljning, medicinsk revision • Särskild ersättning för patienter med höga vårdkostnader (’outliers’) • Öppna jämförelser av kvaliteten • Bl a som stöd till befolkningens val • Belöningar/sanktioner kopplat till process- eller resultatmål • Målrelaterad ersättning (P4P) 1. Miller H D (2009) From volume to value: Better ways to pay for health care. Health Affairs; 28(5): 1418-28.

  17. Kan målbaserad ersättning bidra utvecklingen?

  18. Erfarenheter i brittisk primärvård • Nytt kontrakt fr o m 2004 • 140-tal indikatorer och möjlighet till 25% extra ersättning • 99,6 % av allmänläkare medverkar • Hela 98% uppnådde målen redan under första året • Studier visar bättre kvalitet (kontroller enligt vårdprogram) inom exempelvis diabetesvården • men främst förbättrad dokumentation • Sjuksköterskor vid särskilda diabetesmottagningar svarar i praktiken för mycket av arbetet • Osäker patientnytta • agendan vid besök har förskjutits mot protokoll för att uppnå målbaserad ersättning (’box-ticking’) • Främsta effekten att allmänläkares inkomster ökat

  19. P4P i USA • Används i många olika sammanhang • generellt liten andel av ersättningen och få mål • De flesta studier visar på sin höjd blygsamma kvalitetsvinster och/eller förbättrad dokumentation av kvalitet • Svårt särskilja effekter från öppna jämförelser i sig • Exempel på undanträngning och ’gaming’ • Väljer bort patienter där det är svårt att nå målen • Överdriver vårdbehov vid inskrivning • Många finansiärer gör att enskilda P4P program inte har effekt • Grundläggande finansiering premierar fortfarande volym vård • ”Putting lipstick on a pig”

  20. En utveckling som väcker många frågor • Vilka är problemen? • Vilka mål och indikatorer bör väljas? • Vilka målnivåer? • Hur stor ersättning? • Belöningar eller viten? • Vem ska ta emot ersättningen? • Finns risk för icke-avsedda effekter? • Finns alternativa sätt att nå målen?

  21. Werner & Dudley (2009) Making the ‘Pay’ matter in pay-for-performance: Implications for payment strategies. • Health Affairs; 28 (5): 1498-1508.

  22. Olika mål, syfte och grad av osäkerhet vid bedömning

  23. Process- eller resultatmått? • Processmått fokuserar införande av evidensbaserade kunskaper/metoder • Resultatmått ger vårdgivare incitament att utveckla nya sätt att nå målen (innovationer) • Risk att fel enheter belönas oavsett mått • protokolldriven vård med processmått ger osäker effekt på patientnyttan? • utfall av resultat beror på patientmix och andra faktorer • ….. men om alla enheter får samma ersättning belönar vi fel enheter med säkerhet!

  24. Strategi för svensk vård? • Processmåttkananvändasfrämst • förattindentifiera de somharmestattvinnapåförbättring • som del avackrediteringen • Störrefokuspåresultatmålpåsikt • gerbättreselektionmellanenheter • främjarinnovationer • slumpensinverkanreduceraseftersomersättningengår till helaenheter

More Related