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Die perioperative Therapie beginnt beim Hausarzt. 03.04.2014 Andrea Schoke Oberärztin Viszeralchirurgie Leiterin ERAS Kantonsspital Winterthur. Was empfehlen Sie Ihrem Patienten vor einem grösseren abdominal-chirurgischen Eingriff?. Optimierung der perioperativen Therapie ERAS.

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Presentation Transcript
die perioperative therapie beginnt beim hausarzt

Die perioperative Therapie beginnt beim Hausarzt

03.04.2014

Andrea Schoke

Oberärztin Viszeralchirurgie

Leiterin ERAS

Kantonsspital Winterthur

optimierung der perioperativen therapie eras
Optimierung der perioperativen Therapie ERAS

ERAS= Enhanced Recovery after Surgery

Ziel: Verbesserung des postoperativen Outcomes

  • Reduktion von chirurgischem Stress
  • Minimierung von Komplikationen
  • Verbesserung der postoperativen Erholung
metabolische ver nderungen
Metabolische Veränderungen

Zeitverlauf der postoperativen Insulinsensitivität

Thorell A, CurrOpinClinNutr. Metab. Care 1999

postoperative ver nderungen
Postoperative Veränderungen

Veenhof et al, Ann Surg 2012

postoperative ver nderungen1
Postoperative Veränderungen

Veenhof et al, Ann Surg 2012

eras evidenz
ERAS- Evidenz?

ERAS2005

Evidencebased

eras evidenz1
ERAS- Evidenz

ERAS2012

Evidencebased

ERAS 2013

eras nutzen
ERAS Nutzen

Durch ERAS können Komplikationen

um 32% reduziert werden

Heng-Le Zhuang, Dis ColonRectum 2013: ERAS Versus Traditional Care forColorectalSurgery: a metaanalysisofRandomisedControlled Trials

eras hospitalisationsdauer

Die Hospitalisationsdauer kann im Durchschnitt durch ERAS um 2.4 Tage reduziert werden

ERAS Hospitalisationsdauer

Heng-Le Zhuang, Dis ColonRectum 2013: ERAS Versus Traditional Care forColorectalSurgery: a metaanalysisofRandomisedControlled Trials

eras konzept 20 key items
ERAS Konzept20 Key Items

ERAS Guidelines: GustafssonUO, ClinNutr2012

eras konzept 20 key items1
ERAS Konzept20 Key Items

ERAS Guidelines: GustafssonUO, ClinNutr2012

patienten information
Patienten Information
  • Aufklärung und Information des Patienten reduzieren Ängste, erhöhen das Sicherheitsgefühl
  • Wichtigkeit der optimalen perioperativen Ernährung und der Mobilisation nach chirurgischem Eingriff
  • Mitverantwortung des Patienten

Sjöstedt, GastroenterolNurs 2011

ERAS Guidelines: Gustafsson U 2013

patienten optimierung
Patienten Optimierung
  • Medikamentöse Optimierung
  • Erfassung und Verbesserung des Ernährungszustandes
  • Verbesserung des Allgemeinzustandes

Ambulante Physiotherapie bei pulmonalem Risiko?

nikotin und alkoholkarenz
Nikotin- und Alkoholkarenz
  • Empfehlung der Alkoholkarenz bei

täglichem Überkonsum

  • Beginn 4 Wochen präoperativ

Empfehlung ERAS Guidelines

    • Evidence Level: low, Grade ofRecommendation: strong

ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013

nikotin und alkoholkarenz1
Nikotin- und Alkoholkarenz
  • Empfehlung des Nikotinstopps

4 Wochen präoperativ

Empfehlung ERAS Guidelines

    • Evidence Level: high, Grade ofRecommendation: strong

ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013

definition mangelern hrung
Definition: Mangelernährung

Überbegriff für Zustände mit

Ungleichgewicht zwischen Nährstoffzufuhr und Nährstoffbedarf

Gestörter Nährstoffverwertung

Unkontrolliertem Abbau von Körpersubstanz

Bauer JM et al, Definitionen: Unter- und Mangelernährung,

Thieme Verlag KG, 2011

erfassung des risikos f r mangelern hrung in der chirurgie
Erfassung des Risikos für Mangelernährung in der Chirurgie
  • Screening z.B. NRS 2002 >3
  • Serumalbumin <30g/l (präoperativer Ausschluss einer Leber- oder Nierenfunktionsstörung)
  • Gewichtsverlust >10-15% innert 6 Monaten
  • BMI <18.5 kg/m2

S3-Leitlinie DGEM Klinische Ernährung in der Chirurgie 2013

nutrition risk score 2002
Nutrition Risk Score 2002

Kondrup J, ClinNutr 2003

slide30

Risiko für Mangelernährung

Clinical Nutrition (2008) 27, 565-570

mangelern hrung in major surgery
Mangelernährung in „Major Surgery“

246 pat, major abdominal surgery

184 not at risk (NRS < 3)

62 (25%) atrisk (NRS ≥ 3)

mangelern hrung in major surgery1
Mangelernährung in „Major Surgery“

246 pat, major abdominal surgery

184 not at risk (NRS < 3)

62 (25%) atrisk (NRS ≥ 3)

44 (23%) complications

36 (58%) complications

p<0.01

der stellenwert der perioperativen ern hrung im eras konzept
Der Stellenwert der perioperativen Ernährung im ERAS Konzept

Einbeziehung der Ernährung in das therapeutische Gesamtkonzept

Screening und Erfassung des metabolischen Risikos

Vermeidung längerer Nüchtern-Perioden

Frühestmögliche Wiederaufnahme der Nahrungszufuhr postoperativ

Frühe Mobilisation zur Stimulation der Proteinsynthese und

Muskelfunktion

perioperative ern hrung bei patienten ohne tumorerkrankungen eras
Perioperative Ernährung bei Patienten ohne Tumorerkrankungen (ERAS)

ERAS Guidelines, Gustafsson ClinNutr 2012

die perioperative ern hrung
Die perioperative Ernährung
  • Indikation für supplementierende künstliche Ernährung (orale Nahrungs-Supplemente, ONS)
    • Prävention und Behandlung von Katabolie und Mangelernährung
    • Perioperativer Erhalt des Ernährungszustandes

ONS auch bei Patienten ohne offensichtliche krankheitsspezifische Mangelernährung bei postoperativem Risiko der unzureichenden Nährstoffaufnahme

S3-Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013

perioperative ern hrung bei patienten mit tumorerkrankungen
Perioperative Ernährung bei Patienten mit Tumorerkrankungen

ESPEN-Guidelines: Weimann A, ClinNutr 2006

S3-Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013

immunonutrition
Immunonutrition
  • Verbesserung der Nutrition (v.a. Kalorien-, Protein- Substitution)
  • Verbesserung der Immunantwort (Immunmodulation)
slide39

Immunonutrition

  • Postoperative Infektionsrate
  • Anastomosen-Insuffizienz
  • Hospitalisationsdauer

Schneider H, Ernährungsmedizin, 2005 ESPEN Guidelines: Weimann A, ClinNutr2006

slide40

Immunonutrition

Gut ernährte Patienten (NRS < 3)

Gastrointestinale Chirurgie

Complications(%)

Gianotti L. et al Gastroenterology 2002

slide41

Immunonutrition

Kostenträger?

SVK, Schweizerischer Verband der Krankenkassen

slide42

Immunmonutrition

„Immunmodulierende Substanzen“

Arginin

Omega 3 Fettsäuren

Nukleotide

Immunomodulation und Entzündungshemmung

slide43

Immunmonutrition

Arginin

Verbesserte Wundheilung (Kollagen)

Verbesserte T-Lymphozyten-Antwort

Sekretion von Wachstumshormonen

(Sekretion Insulin, Prolactin)

Proteinsynthese verbessert

slide44

Immunmonutrition

Omega3Fettsäuren

Produktion von ProstaglandinE3

Verhältnis Omega 3: Omega 6 vergrössert

Immunmodulation

Entzündungshemmung

Duchblutungsfördernd

slide45

Immunmonutrition

Nukleotide

Lymphatisches Gewebe (?)

Mitose und Reifung der Enterozyten verbessert

Barrierefunktion des Darmes verbessert

vermeidung l ngerer n chternheits perioden pr operativ
Vermeidung längerer Nüchternheits-Perioden präoperativ
  • Feste Nahrung bis 6 Stunden vor Anästhesie Einleitung
  • Klare Flüssigkeit sowie kohlenhydrathaltige Flüssigkeit bis 2 Stunden vor Anästhesie Beginn
  • Ausnahme: Pat. mit bekannter Magenentleerungsstörung, Notfallpatienten

ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013

S3-Leitlinie DGEM fürklinischeErnährung in derChirurgie 2013

vermeidung l ngerer n chternheits perioden pr operativ1
Vermeidung längerer Nüchternheits-Perioden präoperativ
  • Niedrigere Komplikationsrate
  • Kürzere Hospitalisationsdauer

ERAS Guidelines 2013: EBM Level moderate, Rec. level: strong

S3 Leitlinie DGEM 2013: EBM Grad A: starker Konsens

ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013

S3 Leitlinie DGEM: Weimann A, AktuelErnährungsmed 2013

Varadhan KK, ClinNutr 2010

pr operative glukosezufuhr carbohydrate loading
Präoperative Glukosezufuhr (CarbohydrateLoading)
  • 12.5%ige Glukoselösung (alternativ Frucht-Limonade) am Abend/in der Nacht vor der Operation und 2 h vor Narkose Einleitung
  • Cave bei Diabetes mellitus oder Magenentleerungsstörung

ERAS Guidelines: EBM Level low, Rec. level: strong

S3 Leitlinie DGEM: EBM Grad B, starker Konsens

ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013

S3-Leitlinie DGEM fürklinischeErnährung in derChirurgie 2013

pr operative glukosezufuhr carbohydrate loading1
Präoperative Glukosezufuhr (CarbohydrateLoading)
  • Reduktion von Durst, Hunger, Angst
  • Reduktion der postoperativen Insulin Resistenz
  • Geringerer postoperativer Verlust von Proteinen und Stickstoff

ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013

pr operative glukosezufuhr
Präoperative Glukosezufuhr
  • 21 prospektive RCT
slide51

Signifikant kürzere Hospitalisationsdauer (p=0.007) bei grossen abdominal-chirurgischen Eingriffen

Awad S, ClinNutr 2013

fr hmobilisation eras
Frühmobilisation (ERAS)
  • Am Operationstag bereits Frühmobilisation von 2 Stunden, ab dem ersten postoperativen Tag 6 Stunden Mobilisation/Tag

Anregung des Kreislaufes

Schnellerer Beginn der Magen-Darm Funktion

Anregung der Proteinsynthese, weniger Muskelabbau

ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013

eras nach entlassung
ERAS nach Entlassung
  • Auch nach Entlassung weitere Evaluation der Situation (Ernährung, Befinden, Hinweise für Infektionen) zu Hause durch den Hausarzt und/ oder die ERAS Nurse
  • Telefon 5-7 Tagen nach Entlassung: standardisierter Fragenkatalog zur Erhebung von Ernährungsproblemen, möglicher Infektion, Befinden
  • Klinische Kontrolle beim Chirurgen nach 4-6 Wochen
eras audit system
ERAS Audit System
  • Standardisierte anonymisierte Erfassung aller Patienten im ERAS Audit System
    • eigene Compliance zum ERAS Protokoll
    • Erfassung von Problemen oder erhöhten Komplikationen
eras protokoll
ERAS Protokoll

Je höher die Compliance/Adherence zum ERAS Protokoll

desto besser das postoperative Outcome

Gustafsson UO, Arch Surg 2011

schlussfolgerung
Schlussfolgerung
  • Information des Patienten und Motivation zur Eigenverantwortung
  • Präoperative Optimierung (Medikamente, Alkohol, Nikotin…)
  • Präoperative Erkennung des Risikos für Mangelernährung
  • Perioperativer Ernährungssupport
  • Immunonutrition bei abdominalen Tumorpatienten mit oder ohne Risiko für Mangelernährung
  • Möglichst kurze Nüchternphasen, CarbohydrateLoading