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Caso clínico: Meningite

Caso clínico: Meningite. Paulo Ricardo C. de Oliveira Coordenação: Luciana Sugai Internato 2008/ESCS Pediatria – HRAS Escola Superior de Ciências da Saude/SES/DF www.paulomargotto.com.br. 11/6/2008. Anamnese.

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Caso clínico: Meningite

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Presentation Transcript

  1. Caso clínico: Meningite Paulo Ricardo C. de Oliveira Coordenação: Luciana Sugai Internato 2008/ESCS Pediatria – HRAS Escola Superior de Ciências da Saude/SES/DF www.paulomargotto.com.br 11/6/2008

  2. Anamnese • Identificação: K.S.N, sexo masculino, 6 meses de idade, natural e procedente de Samambaia. • QP: “ Febre alta há 10 dias” • HDA: Acompanhante (mãe) relata que há 10 dias o filho iniciou quadro de febre alta aferida, de 39 a 40° C, associado a tosse seca esporádica e coriza hialina. Procurou atendimento médico no Hospital Regional de Samambaia, sendo feito diagnóstico de pneumonia e prescrito amoxicilina(2 ml, 3x ao dia = 69mg/kg/dia) e antitérmico (dipirona) para uso domiciliar. Há 6 dias a febre persistia alta, melhorando temporariamente com a medicação, e o paciente passou a apresentar vômitos diversas vezes ao dia contendo leite, sem sangue, além de diarréia (cerca de 7 evacuações ao dia), com fezes líquidas, amareladas, sem muco ou sangue. Relatou ainda, extrema irritabilidade a mobilização da cabeça do paciente durante o banho. Procurou novamente o serviço médico de Samambaia, sendo realizado uma dose de Penicilina Benzatina (sic) e orientada a dar soro oral, além de persistir com amoxicilina. Há 2 dias, houve melhora da diarréia, porém persistência da febre alta e dos vômitos, procurando hoje esta unidade, sendo admitida para avaliação e conduta.

  3. Anamnese • Antecedentes obstétricos: Mãe GII PII A0; realizou 7 consultas de pré-natal sem intercorrências; nasceu de parto normal, a termo, chorando ao nascer, pesando 3440g, Estatura de 49 cm, PC de 34 cm. Nega intercorrências durante período neonatal • Seio materno exclusivo até o 4º mês, sendo introduzido leite de vaca. Ainda é amamentado, recebendo também papa doce e salgada. • Situação vacinal completa

  4. Anamnese • Antecedentes patológicos: • Nega: outras comorbidades; internações ou cirurgias anteriores; transfusões sanguíneas; alergia a medicamentos e/ou alimentos; uso de medicamentos controlados. • Antecedentes familiares: Pais e irmãos saudáveis • Hábitos de vida e condições sócio-econômicas: mora em casa de 4 cômodos, com os pais e o irmão, com saneamento básico. Possue animal doméstico: cachorro. Pais não fumantes.

  5. Exame físico • Ectoscopia: lactente choroso, hipocorado (2+/4+), desidratado (2+/4+), acianótico, anictérico, febril ao toque, taquipnéico. • ACV: BNF, s/sopros; RCR, em 2 T. FC = 160bpm • AR: MV+, com estertores creptantes bilaterais. FR = 72ipm • ABD: Globoso. Rh+. Flácido. Palpação dificultada pelo choro (não palpei visceromegalias) • Ext: Boa perfusão. Sem edemas. • Oroscopia: monilíase oral • SNC: Fontanela anterior normotensa, 2 polpas digitais. Dor ao fletir o pescoço.

  6. Exames • Hemograma: • Leucócitos 32.800: seg 67, bast 5, linf 21, mono 5, eos 1, linfócitos atípicos 8, met 1. • Hg: 8,0 • Ht: 24,3 • VCM: 73,5 • HCM: 24,3 • Plaquetas: 516.000 • Rx de tórax: sem alterações

  7. Exames • Punção lombar: • Líquor turvo, esbranquiçado • Glicose: 01 • Protéinas: 146 • Leucócitos: 3200 • Polimorfonucleares: 87% • Mononucleares: 13% • Hemácias: 15 • Bacterioscopia: cocos gram negativos, aos pares

  8. Meningite bacteriana Neisseria meningitidis

  9. Meningite bacteriana • Definição • “infecção purulenta das meninges e espaço subaracnóide” • Parênquima cerebral envolvido  meningoencefalite • Epidemiologia • 90% dos casos: 1 mês a 5 anos • Qualquer faixa etária

  10. Etiologia • Recém-nascido e lactente até 2 meses • Gram-negativas entéricas • E. coli; K. pneumoniae; S. enteritidis • S. agalactie (estreptococo do grupo B) • L. monocytogenes • 2 meses até os 5 anos • Neisseria meningitidis; Haemophilus influenza • Streptococcus pneumoniae

  11. Etiologia • Literatura nacional • 3 meses até 50 anos: N. meningitidis • 50 anos acima: S. pneumoniae • Literatura americana • 3 meses até 20 anos: N. meningitidis • Acima de 20 anos: S. pneumoniae

  12. Etiologia - considerações • S. pneumoniae • Maior gravidade e sequelas • Fatores de risco • Pneumonia; anemia falciforme; esplenectomia; otite média • N. meningitidis • 60% dos casos em adultos e crianças jovens • Deficiência do complemento

  13. Etiologia - considerações • L. monocytogenes • Idosos  2ª causa • alterações da imunidade celular • Mais comum: linfoma e transplantados • S. aureus e S. epidermidis • Procedimentos neurocirúrgicos • Punção lombar* *Considerar possibilidade de Pseudomonas aeruginosa

  14. Fisiopatologia • Colonização nasofaríngea • Invasão local • Bacteremia • Invasão subaracnóide • Multiplicação bacteriana

  15. Fisiopatologia Multiplicação bacteriana Citocinas (TNF-alfa e IL-1) Extravasamento de proteínas e leucócitos = exsudato espesso Envolvimento de vasos Isquemia cerebral Aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica Bloqueio de reabsorção liquórica Edema citotóxico Edema vasogênico Hidrocefalia/edema intersticial

  16. Fisiopatologia • Citocinas  seletinas • Liberação de radicais livres • Degranulação de neutrófilos • Perda da auto-regulação cerebrovascular • Hiperfluxo: edema cerebral • Hipofluxo: isquemia

  17. Manifestações clínicas • Pré-escolares (2 a 6 anos) até adultos • Início súbito • Febre; cefaléia intensa; náuseas; vômitos • Rigidez de nuca • Rash petequial • N. menigitidis  40% a 60% • Rebaixamento do nível de consciência/coma • Convulsões; paralisia do VII par; oftalmoplegia

  18. Manifestações clínicas • Sinais de irritação meníngea • Kernig • Brudzinski

  19. Manifestações clínicas • Neonatos e Lactentes (29 dias a 2 anos exclusive) • Febre; irritabilidade; agitação • Grito meníngeo; recusa alimentar • Vômitos; convulsões; abaulamento de fontanela • Raramente sinais de irritação meníngea

  20. Diagnóstico • Clínico e laboratorial • Punção lombar • Nível de consciência: realizar neuroimagem? • Hipertensão intracraniana não contra-indica • Profissional experiente • Manometria • Única contra-indicação: piodermite

  21. Diagnóstico • Estudo do líquido cefalorraquidiano (LCR) • Pressão de abertura • Coloração • Contagem de células • Bioquímico • Aglutinação pelo látex; contra imune-eletroforese • Microbiologia

  22. Diagnóstico - Estudo do LCR • Pressão de abertura • Superior a 18 cmH2O • Coloração • Turvo; aspecto purulento • Contagem celular • > 500/mm3 • > 70% de neutrófilos • L. monocytogenes: mononucleares (1/3 dos pacientes)

  23. Diagnóstico - Estudo do LCR • Bioquímico • Hipoglicorraquia: < 40mg/dl • Relação Líquor/soro: <0,4 • Proteinas: > 45 mg/dl • Pesquisa antigênica • Aglutinação pelo látex/contra-imunoeletroforese • Microbilogia • Bacterioscopia • Cultura

  24. Diagnóstico • Neuroimagem • Hemoculturas • Biópsia de lesões cutâneas (meningococcemia)

  25. Diagnóstico diferencial • Abscesso cerebral • Acidente vascular encefálico • Inflamação meníngea fármaco-induzida • Encefalite • Meningite viral

  26. Tratamento • Emergência infecciosa • Antibioticoterapia precoce • Tratamento empírico  epidemiologia • Duração: geralmente 7 a 14 dias

  27. Tratamento empírico Doenças Infecciosas, Pasqualoto AC, 2006

  28. Tratamento específico Doenças Infecciosas, Pasqualoto AC, 2006

  29. Tratamento - Glicorticóides • Reduz sequelas • Meningite • H. influenza • S. pneumoniae • Reduz citocinas inflamatórias • Dexametasona • 0,15mg/kg/dia, 6/6h, 4 dias • 20 minutos antes da antibioticoterapia

  30. Tratamento – medidas adicionais • Isolamento respiratório • Hidratação endovenosa • Elevar cabeceira da cama • Edema cerebral: Manitol • Convulsões: diazepam/hidantoína/fenobarbital • Coma/arritmia ventilatória: Ventilação mecânica

  31. Evolução e controle • Febre • Geralmente 3 a 5 dias • Pneumococo • Confirmar esterilização do líquor: 24 a 36h • Má evolução • 24 a 48h: nova punção • Trocar antibiótico?

  32. Complicações • Coma • Choque séptico • Comprometimento dos pares cranianos • Ventriculite • Sequelas • Surdez; hidrocefalia; epilepsia; • Cegueira; hemiplegia

  33. Profilaxia • Meningite meningocócica • Contatos familiares e íntimos • Contato mínimo de 4 horas - últimos 5 a 7 dias • Profissionais de saúde • Intubação orotraqueal/aspiração de secreções • Fundoscopia sem máscara • Droga de escolha: Rifampicina (1ª opção) • Crianças: 20mg/kg, 12/12h, 2 dias • Adultos: 600mg, 12/12h, 2 dias • Gestantes: Ceftriaxone, 250mg, IM, dose única

  34. Profilaxia • Meningite por H. influenza • Contatos familiares • Criança < 5 anos, além do índice, não vacinada • Crianças • Vacinação completa: não realizar • Incompleta, <1 ano: iniciar/completar vacina + quimioprofilaxia • Incompleta, > 1 ano: 1 dose + quimioprofilaxia • Droga de escolha: Rifampicina • Crianças: 20mg/kg, 1x ao dia, 4 dias • Adultos: 600 mg, 1 x ao dia, 4 dias

  35. Obrigado!

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