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MENINGITE BACTERIANA MANEJO NA EMERGÊNCIA

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MENINGITE BACTERIANA MANEJO NA EMERGÊNCIA - PowerPoint PPT Presentation


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MENINGITE BACTERIANA MANEJO NA EMERGÊNCIA. Camila Amaral Venuto – R1 pediatria HRAS/SES/DF Orientador: Dr. Bruno Vaz www.paulomargotto.com.br. INTRODUÇÃO. Infecção aguda do SNC é a causa mais comum de febre + sintomas neurológicos em crianças

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meningite bacteriana manejo na emerg ncia

MENINGITE BACTERIANAMANEJO NA EMERGÊNCIA

Camila Amaral Venuto – R1 pediatria HRAS/SES/DF

Orientador: Dr. Bruno Vaz

www.paulomargotto.com.br

introdu o
INTRODUÇÃO
  • Infecção aguda do SNC é a causa mais comum de febre + sintomas neurológicos em crianças
  • Causas dependem de idade, condições do hospedeiro e epidemiologia
  • Vírus > bactérias > fungos > rickétsias > micoplasmas
  • Patógeno / hospedeiro / área afetada  QC
  • Infecção difusa (meningite, encefalite) ou focal (abscesso)

Camila Venuto

etiologia
ETIOLOGIA
  • Até 2 meses: estreptococos grupo B e D, gram- e Listeria monocytogenes
  • >2 meses: pneumococo, meningococo, Haemophilus influenzae b
  • Alterações das defesas do hospedeiro  Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, estafilococos coagulase -, Salmonella sp e Listeria monocytogenes

Camila Venuto

epidemiologia
EPIDEMIOLOGIA
  • Fatores de risco: baixa idade, falha na imunidade, colonização recente, contato próximo, aglomerações, pobreza
  • Transmissão: pessoa – pessoa por secreções ou gotículas do trato respiratório
  • Lactentes e crianças pequenas com bacteremia oculta têm risco aumentado
  • Regiões com epidemias periódicas

Camila Venuto

fatores de risco adicionais
FATORES DE RISCO ADICIONAIS
  • Streptococcus Pneumoniae: Otite média, sinusite, pneumonia, comunicação congênita ou adquirida de LCR, doença enxerto-hospedeiro
  • Neisseria meningitidis: defeitos do sistema properdina (maior letalidade), defeitos no sistema complemento (recorrência), contactante
    • Doença epidêmica: sorogrupo A, primavera e inverno
    • Portador rinofaríngeo

Camila Venuto

fatores de risco adicionais6
FATORES DE RISCO ADICIONAIS
  • Haemophylus influenzae tipo b: disfunção esplênica, imunodeficientes
  • Listeria monocytogenes: defeitos dos linfócitos T
  • Gram negativos: mielomeningocele e seio dérmico lombossacral
  • Estafilococos: derivações liquóricas

Camila Venuto

slide7

SANGUE

CONTIGUIDADE

PATÓGENO

SNC – PLEXO CORÓIDE

ESPAÇO SUBARACNÓIDE

REAÇÃO PRÓ-INFLAMATÓRIA

FEBRE

CEFALÉIA

ATIVAÇÃO DE CÉLULAS

*Astrócitos

*Céls. Encoteliais

*Céls. Gliais

*Céls. ependimárias

Citocinas:

*FNT- alfa

*IL 1, 6, 8, 10

*Óxido nítrico

*Prostaglandinas

*Metaloproteinase

*Fator ativador de macrófagos

DISTÚRBIO NA FUNÇÃO ENDOTELIAL

NA MICROVASCULATURA

ALTERAÇÃO NA BARREIRA HEMATO-ENCEFÁLICA

TROMBOXANO

FATOR DE ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA

SINTOMAS FOCAIS

CONVULSÃO

PERDA DE CONSCIÊNCIA

PRODUTOS PROTEOLÍTICOS + RADICAIS LIVRES

MENINGISMO

CONFUSÃO

HIPOGLICORRAQUIA

TROMBOSE DE VEIAS MENÍNGEAS

VASCULATURA DE NERVOS CRANIANOS E PARÊNQUIMA

OBSTRUÇÃO DO FLUXO DE LCR

ENCEFALOPATIA QUÍMICA

EDEMA CEREBRAL

+

HIC

PARALISIA

PERDA COGNITIVA

SEQUELAS

COMA

DANO NEURONAL

Camila Venuto

diagn stico de infec o do snc
DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO DO SNC
  • HDA
    • Fatores de risco (asplenia, DVP, contato com caso índice, herpes genital em mãe de RN)
    • QC
      • Sintomas não específicos (preditor fraco)
      • Tríade “clássica”: febre, rigidez nucal e alteração do estado mental (incomum em crianças)
      • Convulsão: considerar idade, evolução e associação com febre

Camila Venuto

diagn stico de infec o do snc9
DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO DO SNC
  • Exame físico:
    • Meningismo: presente em 60-70% dos pctes pediátricos com meningite bacteriana ou viral, menos comum em crianças pequenas
    • Rigidez nucal e sinais de Kerning e Brudzinski: baixa sensibilidade
    • Alteração do estado mental e sintomas focais: sugestivos de encefalite
    • Sinais de edema cerebral, herniação e choque (complicações)

Camila Venuto

diagn stico
DIAGNÓSTICO

Punção Lombar (PL)

Hemocultura

TC de crânio

PCR

Procalcitonina

Camila Venuto

pun o lombar
PUNÇÃO LOMBAR
  • Corrigir coagulopatia antes
  • Confirmação diagnóstica
  • Complicações: cefaléia, dor local, sangramento local, herniação cerebral
    • HIC + obstrução na drenagem do LCR

Camila Venuto

an lise do lcr
ANÁLISE DO LCR

Camila Venuto

an lise do lcr13
ANÁLISE DO LCR
  • Uso de antibiótico afeta primeiramente bacteriologia e cultura (LCR estéril em até 48h)
  • Bacterial Meningitis Score: ausência dos 5 critérios tem valor preditivo negativo para meningite bacteriana de 99.99%
    • Bacteriologia +
    • Leuco no LCR >1000
    • Proteínas no LCR > 79mg/dl
    • Neutrófilos periféricos > 10.000
    • História de convulsão antes da apresentação

Camila Venuto

aglutina o no latex lcr
AGLUTINAÇÃO NO LATEX - LCR
  • Sensibilidade varia entre 50% e 100%
  • Útil em infecção por gram negativo em paciente que já recebeu antibiótico

Camila Venuto

pcr viral no lcr
PCR VIRAL NO LCR
  • Teste rápido (resultado em menos de 3h) qualitativo para enterovirose
    • Sensibilidade de 97% e especificidade de 100%
  • Detectar Herpes Simples

Camila Venuto

pcr sangue ou soro
PCR - SANGUE OU SORO
  • Boa sensibilidade e ruim especificidade para valores >20mg/l
  • Resultado negativo pode potencialmente elucidar diagnóstico

Camila Venuto

tc de cr nio antes da pl
TC DE CRÂNIO ANTES DA PL
  • Identifica fatores de risco para herniação após PL e diagnostica outras patologias no SNC
    • Escore para indicação: >60a, convulsão na última semana, imunocomprometidos, história de doença de SNC, alteração do estado mental, alterações do campo visual, movimentos de MI ou MS, face / olhar paralisado, anormalidades na verbalização ou no entendimento de comandos
      • TC anormal em 1 de cada 11 pacientes
      • Não pode retardar início do tratamento

Camila Venuto

procalcitonina no soro
PROCALCITONINA NO SORO
  • Alta especificidade e sensibilidade limitada para valores >0,5ng/dl

Camila Venuto

tratamento
TRATAMENTO

Antimicrobiano

Corticóide

Suporte

Camila Venuto

antibioticoterapia emp rica
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA
  • Cefalosporina de 3ª. geração (ceftriaxona e cefotaxima): excelente penetração no SNC e boa cobertura para os patógenos mais comuns (meningococo e pneumococo)
    • Cloranfenicol para alérgicos
  • Vancomicina: adicionada para cobrir pneumococo resistente a cefalosporina de 3ª. geração
  • Ampicilina: amplia cobertura para L. monocytogenes (alcoolistas, gestantes, RN, >50a, imunocomprometidos)
    • Sulfametoxazol+trimetoprim para alérgicos

Camila Venuto

antibioticoterapia
ANTIBIOTICOTERAPIA

Duração:

Meningococo: 4 – 7 dias

H. influenzae: 7 – 10 dias

Pneumococo e L. monocytogenes: 10 – 14 dias

GBS: 14 – 21 dias

Repetir PL em 24 – 48h quando:

Pneumococo resistente / gram negativo entérico

Melhora clínica pobre

Neonatos (QC não ajuda na evolução)

Camila Venuto

corticoterapia
Atenua inflamação no espaço subaracnóide e edema vasogênico (previne mas não reverte danos no SNC)

PIC

Associada a menor ocorrência de perda auditiva severa e seqüela neurológica a longo prazo

CORTICOTERAPIA

Camila Venuto

corticoterapia23
CORTICOTERAPIA

Metanálise de 1997: tratamento beneficia todos os pacientes com Hib e crianças com pneumococo quando iniciado antes ou juntamente com a primeira dose de antibiótico

Contra-indicações:

Crianças muito jovens

Meningite associada a hospitalização e a shunt de LCR

Desnutrição

Paciente com outro foco infeccioso

Camila Venuto

corticoterapia24
CORTICOTERAPIA

Pontos de conflito:

Procedência do paciente

Imunocomprometidos

Efeitos adversos: hemorragia gastrointestinal, febre secundária, atraso cognitivo

Etiologia: gram negativos

Falha na antibioticoterapia

Vancomicina e aminoglicosídeos (reduz penetração no SNC)

Dose: 0,15mg/Kg 6/6h por 4 dias ou

0,4mg/Kg 12/12h por 2 dias

Camila Venuto

in cio do tratamento
INÍCIO DO TRATAMENTO
  • Atraso de mais de 3 - 6h (a partir da admissão) é associado a maior risco de morte e maior índice de complicações

Camila Venuto

terapia de suporte
TERAPIA DE SUPORTE

Restrição hídrica:

Paciente hidratado

Evidência de secreção inapropriada de hormônio anti-diurético (hiponatremia)

Manutenção da PA (drogas vasoativas)

Controle de convulsão: benzodiazepínico, fenitoína e fenobarbital

Medidas de controle da PIC:

Evitar procedimentos desnecessários, cabeceira elevada

Hiperventilação por curto período

Manitol

Antipirético

Alta dose de barbitúrico

Camila Venuto

perspectivas de tratamento
PERSPECTIVAS DE TRATAMENTO

Proteína C ativada

Fator de crescimento endotelial

Anticorpo contra IL8

Anticorpo contra moléculas de adesão tecidual

Natalizunab (anticorpo monoclonal contra integrina)

Camila Venuto

quimioprofilaxia
QUIMIOPROFILAXIA

Camila Venuto

bibliografia
BIBLIOGRAFIA

Emergency Department Management os Meningitis and Encephalitis, FITH et al; Infectious Disease of North America (2008)

Bacterial Meningitis in Children, CHÁVEZ-BUENO et al; Pediatric Clinics os North America (2005)

Adjunctive Dexamethasone treatment in acute bacterial meningitis, CHAUDHURI, Abhijit; The Lancet Neurology (2004)

Tratado de pediatria, NELSON, 17ª.ed

Camila Venuto