1 / 34

LECZENIE ZABURZEŃ LIPIDOWYCH

LECZENIE ZABURZEŃ LIPIDOWYCH. European Society of Cardiology European Atherosclerosis Society 2011. Redukcja stężenia cholesterolu LDL, a w mniejszym stopniu triglicerydów oraz zwiększenie cholesterolu HDL zmniejsza ryzyko chorób układu krążenia o etiologii miażdżycowej.

marlis
Download Presentation

LECZENIE ZABURZEŃ LIPIDOWYCH

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. LECZENIE ZABURZEŃ LIPIDOWYCH

  2. European Society of Cardiology • European Atherosclerosis Society 2011

  3. Redukcja stężenia cholesterolu LDL, a w mniejszym stopniu triglicerydów oraz zwiększenie cholesterolu HDL zmniejsza ryzyko chorób układu krążenia o etiologii miażdżycowej.

  4. Zasady oceny ryzyka serowo-naczyniowego • 1.u osób z rozpoznaną choroba sercowo-naczyniową, z cukrzyca typu 2 lub cukrzyca typu 1 z mikroalbuminurią, z bardzo nasilonym czynnikiem ryzyka lub przewlekłą choroba nerek całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe jest bardzo duże/duże • 2.u pozostałych osób zaleca się ocenę ryzyka za pomocą systemu SCORE

  5. Kategorie ryzyka sercowo-naczyniowego wg wytycznych ESC/EAS 2011

  6. Zalecenia dotyczące docelowych wartości LDL • 1. u osób obciążonych bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym należy dążyć do stężenia LDL < 70 mg/dl (1,8 mmol/l) lub LDL o >=50 % • 2. u osób obciążonych dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym LDL < 100 mg/dl (2,5 mmol/l) • 3. u osób obciążonych ryzykiem sercowo-naczyniowym umiarkowanym LDL < 115 mg/dl (3,0 mmol/l)

  7. Strategie interwencji w zależności od całkowitego ryzyka zgonu z przyczyn serowo-naczyniowych

  8. Zalecenia dotyczące badania profilu lipidowego • Zaleca się badanie profilu lipidowego u osób z: 1) cukrzycą typu 2 2) rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową 3) nadciśnieniem tętniczym 4) palących tytoń 5) z BMI >=30 kg/m2 lub obwodem talii > 94 cm u mężczyzn i > 80 cm u kobiet 6) przedwczesną choroba sercowo-naczyniową w wywiadzie rodzinnym 7) przewlekłą chorobą zapalną 8) przewlekłą chorobą nerek 9) dyslipidemią rodzinną w wywiadzie

  9. Leczenie • Dieta i styl życia: • za leczenie pierwszego rzutu uznano modyfikację stylu życia (zmianę sposobu odżywiania, wykonywanie ćwiczeń fizycznych, redukcję masy ciała) • dieta LDL o 10-15 % • TG – ograniczenie tłuszczów, cukru, alkoholu • 35 % tłuszczów, 7 % tłuszczów nasyconych, 200 mg cholesterolu dziennie • TG > 2000 mg/dl ograniczyć tłuszcze < 10 % • TG codzienne średnio intensywne ćwiczenie fizyczne np. marsz • LDL i HDL umiarkowane ćwiczenia dotleniające 2 h/ tyg. • LDL o 10 % stosując jako dodatki do produktów spożywczych stanole i sterole roślinne zawarte np. w margarynie, soku pomarańczowym w dawce 1-2 g

  10. Modyfikacja stylu życia Zalecenia: • Posiłki powinny być urozmaicone • Należy spożywać owoce, warzywa, orzechy, pełnoziarniste pieczywo, ryby • Tłuszcze nasycone należy zastąpić tłuszczami jedno- i wielonienasyconymi pochodzenia roślinnego • Zmniejszyć spożycie soli kuchennej < 5g/dobę poprzez unikanie dosalania oraz spożywanie pokarmów świeżych

  11. 5. Ograniczyć alkohol do <10-20 g/dobę u kobiet oraz < 20-30 mg u mężczyzn, osoby z hipertriglicerydemią w ogóle nie powinny pić alkoholu 6. Ograniczyć spożycie pokarmów i napojów słodzonych (hipertriglicerydemii) 7. Aktywność fizyczna co najmniej 30 minut codziennie 8. Unikać palenia tytoniu oraz biernego narażenia na dym tytoniowy

  12. Leczenie farmakologiczne STATYNY Działanie: inhibitory reduktazy HMG-CoA • zmniejszenie wytwarzania cholesterolu • zmniejszenie jego stężenia wewnątrz komórki • wzrost ekspresji receptorów LDL • redukcja stężenia LDL wskutek wychwytu lipoprotein LDL o 18-60% TG 7-30% HDL 2-15% Dawkowanie: Lowastatyna 10-80 mg/d Prawastatyna 10-80 mg/d Simwastatyna 5-80 mg/d Fluwastatyna 20-80 mg/d Atorwastatyna 10-80 mg/d Rosuwastatyna 5-40 mg/dl

  13. Przeciwwskazania: • poważne choroby wątroby (wyj. niealkoholowe stłuszczenie wątroby) • ciąża Interakcja lekowe: • lowastatyna, simwastatyna, atorwastatyna – cytochrom P 450 3A4 • leki hamujące aktywność cytochromu: leki p/grzybicze z grupy azoli, inhibitory proteaz, cyklosporyna, nefazodon, erytromycyna • fibraty + statyny ryzyka miopatii (gemfibrozil > fenofibrat) Działania niepożądane: • ze strony przewodu pokarmowego (wzdęcia, biegunka, zaparcia, nudności, niestrawność) • bóle mięśniowe (10%) – miopatia (zaawansowany wiek, niewydolność nerek, stosowanie wielu leków, ostre schorzenia) • zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych (1%)

  14. EZETYMIB Działanie: hamowanie wchłaniania cholesterolu na poziomie enterocytów LDL o 14-25% Dawkowanie: 10 mg/d Przeciwwskazania: • zaburzenia czynności wątroby • ciąża Interakcje lekowe: • zwiększa stężenie cyklosporyny • gemfibrozil/fenofibrat zwiększają stężenie ezetimabu Działanie niepożądane: • biegunka • bóle mięśniowe • ezetimab + statyny – wzrost aktywności enzymów wątrobowych

  15. ŻYWICE JONOWYMIENNE Działanie: niewchłanialne polimery, które przerywają recyrkulację jelitowo-wątrobową kwasów żółciowych powoduje zwiększenie konwersje cholesterolu w żółć • Spada zawartość cholesterolu w hepatocytach zwiększenie receptorów dla LDL zwiększa wychwyt LDL z krwi • Wzrasta wątrobowa synteza cholesterolu • Wzrasta stężenie TG wskutek zwiększonego wytwarzania lipoprotein o bardzo małej gęstości (VLDL) Dawkowanie: Cholestyramina 4-24 g/d Kolestypol 4-30 g/d LDL o 10-25 % Kolesewelam 6-7 x 625 mg/d LDL o 15-18 %

  16. Przeciwwskazania: • ciężkie zaparcia • zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego • TG > 300 mg/dl Interakcje lekowe: • digoksyna, warfaryna/acenokumarol, tiazydy, B-blokery, cyklosporyna, tyroksyna • środki farmakologiczne przyjmować 1 h przed żywicami lub 4 h po nich (wyj. kolesewelam) Działania niepożądane: • wzdęcia, zaparcia • mniej po kolesewelamie

  17. NIACYNA Działanie: • hamuje uwalnianie wolnych kwasów tłuszczowych z tkanek obwodowych • zmniejsza biosyntezę TG w wątrobie oraz wydzielanie VLDL Dawkowanie: • 500-1000 mg/d TG o 10-30% i HDL o 10-40% • 1500-2000 mg/d LDL o10-20% Przeciwwskazania: • poważne choroby wątroby • czynna choroba wrzodowa • dna moczanowa • ciąża • GLIKEMIA Interakcje lekowe: Niacyna + Statyna - miopatia Działanie niepożądane: • napadowe zaczerwienienie skóry (najczęściej) • mała dawki stopniowo zwiększane (lepiej tolerowane) • nudności, męczliwość, osłabienie toksyczne uszkodzenie wątroby (większe dawki)

  18. FIBRATY Działanie:TG o 30-50 % • Przy podwyższonych TG HDL o 10-20% • Umiarkowany wpływ na LDL u pacjentów z prawidłowymi TG • Fenofibrat LDL o 20% • Dawkowanie: Gemfibrozil 2x600 mg/d (podczas posiłków) Fenofibrat 145, 130, 200 mg/d Przeciwwskazania: • Choroby wątroby i pęcherzyka żółciowego • Upośledzenie czynnści nerek (zmniejszenie dawki) • Ciąża (wyj. Gemfibrozil przy b. wysokim stężeniu TG grożącym zapaleniem trzustki po I trymestrze )

  19. Interakcje lekowe: • ryzyko miopatii przy stosowaniu ze statynami gemfibrozil > fenofibrat • z warfaryną/acenokumarolem, (monitorowanie INR) Działania niepożądane: • bóle brzucha (gemfibrozil) • kurcze mięśni, bóle mięśniowe • aktywności aminotransferaz (fenofibrat) • wysypka • ryzyko kamicy pęcherzyka żółciowego KWASY TŁUSZCZOWE OMEGA-3 Działanie: TG • Kwas eikozapentaenowy (EPA) • Kwas dokozaheksaenowy (DHA) Spożycie codzienne 1-6 g EPA i DHA Wskazanie: hipertriglicerydemia( TG > 500 mg/dl) • w praktyce stosuje się kwasy omega-3 wraz ze statynami (lub innym lekami hipolipemizującymi w umiarkowanej hiperlipidemii)

  20. Działania niepożądane: • odbijanie, wzdęcia, biegunka Zaleta: • kwasy omega-3 + statyny – brak zwiększonego ryzyka miopatii Niskie HDL • najskuteczniej HDL zwiększa Niacyna • FibratyzwiększająHDL u osób z hipertriglicerydemią Ciężka hiperTG • TG > 1000 mg/dl ryzyka zapalenia trzustki • TG : źle kontrolowana cukrzyca, otyłość, niedoczynność tarczycy, niewydolność nerek, zespół nerczycowy, leki (środki zaw. estrogeny, B-blokery, tiazydy, retinoidy), złe nawyki żywieniowe • skojarzone leczenie fibratem, niacyną i kwasem omega-3

  21. Leki hipolipemizujące dostępne w Polsce

  22. Farmakoterapia hipercholesterolemii Hipercholesterolemia: czynniki genetyczne oraz czynniki środowiskowe, może mieć charakter wtórny: niedoczynność tarczycy, ciąża, zespól Cushinga, leczenie lekami immunosupresyjnymi oraz glikokortykosteroidami. • Stosowanie statyny w dawce zapewniającej osiągnięcie wartości docelowej LDL (maksymalna dawka zalecana lub tolerowana) • W razie nietolerancji statyn - leki wiążące kwasy żółciowe lub kwas nikotynowy • W razie nietolerancji statyn – inhibitor wchłaniania cholesterolu w monoterapii lub w skojarzeniu z lekiem wiążącym kwasy żółciowe bądź kwasem nikotynowym • Jeśli nie osiągnięto docelowego stężenia LDL za pomocą statyny można dodać inhibitor wchłaniania cholesterolu, leki wiążące kwasy żółciowe lub kwas nikotynowy

  23. Farmakoterapia hipertriglicerydemii Hipertriglicerydemia: predyspozycja genetyczna, otyłość, cukrzyca typu 2, picie alkoholu, choroba nerek, ciąża, niedoczynność tarczycy, choroby autoimmunologiczne, leki (GKS, estrogeny, tamoksyfen, b-blokery, diuretyki tiazydowe, żywice wiążące kwasy żólciowe, cyklosporyna, leki p/psychotyczne II-generacji, fenotiazyny) Leki zmniejszające triglicerydy: • stężenie TG > 200 mg/dl i nie udał się osiągnąć stężenia docelowego poprzez zmianę stylu życia • całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe jest duże Zalecenia: • osoby obciążone dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym – fibraty • alternatywa: leczenie kwasem nikotynowym, kwasem nikotynowym i laropiprantem, kwasami tłuszczowymi n-3, statyna i kwasem nikotynowym albo statyną i fibratem • można rozważyć dodanie kwasów tłuszczowych omega-3

  24. Leczenie zwiększające stężenie HDL • rozważyć zastosowanie kwasu nikotynowego • rozważyć zastosowanie statyn i fibratów Farmakoterapia dyslipidemii mieszanej • redukcja stężenia LDL statyną , zwiększenie stężenia HDL i zmniejszenie stężenia TG poprzez dodanie kwasu nikotynowego lub fibratu • jeżeli nie udaje się osiągnąć dolcelowego stężenia TG za pomocą statyn lub fibratów można rozważyć zastosowanie kwasów tłuszczowych omega-3

  25. Leczenie mieszanej hiperlipidemii Cele terapeutyczne: LDL TG HDL: • Statyna i niacyna normalizuje TG, HDL, LDL, nie-HDL • ryzyko miopatii jest niższe niż w przypadku łączenia statyn i fibratów • na rynku istnieje preparat o przedłużonym uwalnianiu łaczący lowastatyną i niacynę • Statyna i fibrat • Skutaczniejsze w redukcji TG i LDL • Umiarkowanie podnoszą HDL • 20 mg simwastatyny 160 mg fenofibratu TG o 40%, nie-HDL o 35%, LDL o 31%, HDL o 18,6% • Duże obawy budzi możliwość wystąpienia miopatii (ciężka rabdomioliza spowodowana gemfibrozilem)

  26. Monitorowanie skuteczności i bezpieczeństwa leczenia hipolipemizującego • stężenie lipidów należy oznaczyć przed rozpoczęciem stosowania leków 2-krotnie w odstępie 1-12 tygodni (wyjątek OZW) • po rozpoczęciu leczenia stężenie lipidów należy kontrolować co 8 tygodni, podobnie po każdej zmianie leczenia aż do osiągnięcia docelowych wartości • po osiągnięciu docelowych wartości stężenia lipidów raz na 6-12 miesięcy (częściej gdy problemy z przestrzeganiem leczenia przez pacjenta)

  27. Kontrola enzymów wątrobowych • U osób stosujących statyny, fibraty i kwas nikotynowy należy oznaczyć aktywność amionotransferazy alaninowej: • przed rozpoczęciem leczenia • 8 tygodni po rozpoczęciu leczenia i po każdej zmianie dawki leku • Następnie co roku, jeśli ALT < 3 ggn • Postępowanie w przypadku zwiększenia ALT w czasie leczenia: • ALT < 3 x ggn - można kontynuować leczenie i wykonać kontrolne oznaczenie aktywności ALT po upływie 4-6 tygodni • ALT > 3 x ggn - należy odstawić statynę lub zmniejszyć jej dawkę i wykonać kontrolne oznaczenie w ciągu 4-6 tygodni

  28. Kontrola enzymów mięśniowych • Aktywność kinazy kreatynowej (CK) należy oznaczyć przed rozpoczęciem leczenia statyną, fibratem lub kwasem nikotyniowym Jeśli przekracza > 5x ggn, nie należy rozpoczynać leczenia • Nie jest konieczne monitorowanie aktywności CK (chyba, że wystąpi ból mięśni) • Należy zachować większą czujność u pacjentów o zwiększonym ryzyku występowania powikłań (podeszły wiek, interakcje lekowe, z chorobami wątroby lub nerek) • Jeśli aktywność CK u pacjenta stosującego leki hipolipemizujące wynosi > 5 x ggn należy lek odstawić , sprawdzić czynność nerek i kontrolować CK co 2 tygodnie (należy pamiętać o innych przyczynach wzrostu CK) • Jeśli aktywność CK wynosi <= 5 x ggn • nie ma objawów ze strony mięśni należy kontynuować leczenie statyną (uprzedzić pacjenta by zgłosił objawy) • Jeśli występują objawy mięśniowe należy obserwować i regularnie kontrolować CK

  29. Leczenie skojarzone Statyna i Ezetimib • Ezetymib LDL o dodatkowe 7-20% • Rosuwastatyna 40 mg/d i Ezetimib 10 mg/d LDL o 69,8% • Działania niepożądane(rzadko): bóle mięśni, nudności, aktywności aminotransferaz • Dołączenie ezetymibu w b.małej dawce lepsza tolerancja statyny Statyna i Żywica jonowymienna • Żywice jonowymienne LDL o dodatkowe 10-25% • Kolesewelam 3,8 g/d i atorwastatyna 10 mg/d LDL o 48% • Większe ryzyko działań niepożądanych ze strony p.pok (zwł. Cholestyramina, kolestipol) • Mogą upośledzać wchłanianie statyn (wyj. kolesewelam) • Żywice TG (efekt ten słabszy ze statynami)

  30. Nowe terapie – leki w fazie badań Inhibitory mikrosomalnego białka transferowego • białko transferowe uczestniczy w wytwarzaniu lipoprotein w wątrobie • homozygotyczna rodzinna hipercholesterolemia LDL o 50% • działanie niepożądane: odkładanie tłuszczu w wątrobie, aminotransferaz • STŁUSZCZENIE WĄTROBY Inhibitory białka przenoszącego estry cholesterolu • zwiększają ilość cholesterolu transportowanego przez HDL i podnoszą stężenie tych lipoprotein o > 60 % • przerwane badanie torcetrapidem, w grupie leczonej jednocześnie atorwastatyną i torcetrapidem, gdyż odnotowano wyższą śmiertelność niż w grupie leczonej atorwastatyną

  31. Inhibitory syntetazy skwalenu • syntetaza skwalenu uczestniczy w powstawaniu cholesterolu • w połączeniu ze statynami mogą wywierać afekt addytywny • mniej toksyczne dla mięśni • jeden inhibitor jest w fazie zaawansowanych badań klinicznych

  32. Dziękuje za uwagę

More Related