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ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

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ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO - PowerPoint PPT Presentation


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ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO. CARDIOEMBOLISMO Propedêutica Neurológica Cardiológica. Indicações de anticoagulação. Propedêutica Neurológica. a) Objetivos Determinar o quadro isquêmico cerebral embólico Determinar a transformação hemorrágica da área isquêmica

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Presentation Transcript
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ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

  • CARDIOEMBOLISMO
  • Propedêutica
    • Neurológica
    • Cardiológica
  • Indicações de anticoagulação
proped utica neurol gica
Propedêutica Neurológica
  • a) Objetivos
    • Determinar o quadro isquêmico cerebral embólico
    • Determinar a transformação hemorrágica da área isquêmica
  • b) Propedêutica Neurológica Clínica
    • Anamnese
    • Interrogatório Complementar
    • Antecedentes Pessoais e Familiares
    • Exame Físico
  • c) Propedêutica Neurológica por Imagens
    • Doppler transcraniano
    • CT de cabeça com e sem contraste
    • RNM de cabeça com e sem contraste
    • Angiorressonância
    • Angiografia digital
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Átrio Esquerdo

  • Fibrilação atrial  Aneurisma do septo atrial
  • Mixoma

Cardioembolismo

  • Êmbolo paradoxal
  • Forame oval
  • Defeito do septo atrial
  • Válvula Mitral
  • Endocardite infecciosa
  • Valvopatia mixomatosa
  • Calcificação do anel
  • Prótese valvar
  • Vegetações devido a
  • estados protrombóticos
  • Valva Aórtica
  • Estenose devido a calcificação
  • Endocardite infecciosa
  • Prótese valvar
  • Ventrículo Esquerdo
  • Discenesia isquêmica
  • Cardiomiopatia não isquêmica
  • Trombo devido ao estado protrombótico
  • Miocárdio Hibernante
  • Tumor

Adaptado de: Hart HG. Cardiogenic Embolism to the Brain. Lancet. 1992; 339:589-94.

slide7

Cardioembolismo

  • Doenças valvares
  • Estenose mitral reumática
  • Prótese valvar
  • Estenose por calcificação da valva aórtica
  • Endocardite trombótica não bacteriana
  • Valvopatia mixomatosa mitral com prolapso
  • Endocardite infecciosa
  • Valvopatias inflamatórias: endocardite de Libman-Sacks, doença de Behçet, sífilis
  • Isquemia do miocárdio com trombo ventricular
  • Infarto do miocárdio
  • Aneurisma ou acinesia do ventrículo esquerdo
  • Miocárdio hibernante
  • Arritmias com trombo atrial
  • Fibrilação atrial
  • Síndrome do nó sinusal doente
slide8

Cardioembolismo

  • Cardiomiopatia dilatada não isquêmica
  • Hipertrofia com dilatação Traumatismo cardíaco
  • Amiloidose Hipereosinofilia
  • Miocardite reumática Sarcoidose
  • Doenças neuromusculares Alcoólica
  • Induzida por catecolaminas Doença de Chagas
  • Usuários de cocaína e crack Idiopatica
  • Viral Echinococcosis
  • Periparto
  • Trombo intracardíaco relacionado a estados protrombóticos
  • Doença policística
  • Doenças mieloproliferativas e trombocitose
  • Doença maligna
  • Anticorpos antifosfolipides
slide9

Cardioembolismo

  • Tumores cardíacos
  • Primário
  • Metastático
  • Êmbolo paradoxical
  • Defeitos do septo atrial
  • Forame oval
  • Defeitos do septo ventricular
  • Fístulas pulmonares arteriovenosas
  • Origens diversas
  • Aneurisma do septo atrial
  • Valvoplastia e cateterismo cardíaco
  • Adaptado de: Hart RG. Cardiogenic Embolism to the Brain. Lancet.1992; 339:589-94.
slide10

Fontes Cardíacas de AVC embolico

Origem

Porcentagem

Risco de AVC na população

Fibrilação atrial

45

5% por ano

Infarto agudo do miocárdio

15

3% dentro de 4 semanas

Aneurisma ventricular

10

5% de prevalência

Doença cardíaca reumática

10

20% de prevalência

Prótese valvar

10

1-4% por ano

Outras causas menos frequentes

Prolapso da vávula mitral

Calcificação do anel mitral

Endocardite trombótica não-bacteriana

Estenose por calcificação da aorta

Mixoma cardíaco

Embolia paradoxal e cardiopatias congênitas do coração

Cardiomiopatia dilatada não isquêmica

Endocardite infecciosa

10

Cardioembolismo

Adaptado de: Cerebral Embolism Task Force. Cardiogenic Brain Embolism. Arch Neurol. 1986; 43:71-84.

proped utica card aca
Propedêutica Cardíaca
  • A) Objetivos
  • Identificar risco de trombose/embolia
    • Diagnóstico da cardiopatia – fonte embolígena
    • Diagnóstico de trombo – coração, aorta, carótida e vertebral
    • Hipercoagulabilidade: deficiência de proteínas C e/ou S, anti-trombina III, trombocitose; mutação do gene da protrombina, anticoagulante lúpico, síndrome anticorpo antifosfolípede.
slide17

Propedêutica Cardíaca

  • B) Propedêutica Cardíaca
    • Anamnese
    • Interrogatório Complementar
    • Antecedentes Pessoais e Familiares
    • Exame Físico
proped utica card aca1
Propedêutica Cardíaca
  • C) Propedêutica Cardíaca Subsidiária
    • Eletrocardiograma – Holter
    • Radiografia do tórax
    • Ecodopplercardiograma transtorácico
    • Ecodopplercardiograma transesofágico
    • CT de coração
    • RNM de coração
    • Angiorressonância magnética
    • Angiografia digital
    • Estudo hemodinâmico
    • Cintigrafia do coração
slide19

Ecocardiograma

Sensibilidade

Especificidade

Patologias

Particularidade

Transtorácico

(ETT)

 85 a 95 %

(trombo no VE)

 39% a 63%

(trombo AE)

 menor que 50%

(forame oval)

 86 a 95%

(trombo no VE)

 Trombo no ventrículo esquerdo

 Valvopatia mixomatosa mitral com prolapso

 Calcificação do anel mitral

 Estenose mitral

 Estenose aórtica

 Vegetação na valva aórtica

 Anormalidades da parede do ventrículo esquerdo

Não possui boa visualização do AE

Transesofágico

(ETE)

 Similar ao ETT(trombo no VE)

 100% (trombo AE)

 ao menos 89% (forame oval)

 Similar ao ETT (trombo no VE)

 99% (trombo AE)

 100% (forame oval)

 Aneurisma do septo atrial

 Defeito no septo atrial

 Forame oval

 Mixoma atrial

 Trombo atrial

 Trombo auricular

 Ateroma ou trombo no arco aórtico

 Endocardite infecciosa

 Endocardite trombótica não-bacteriana

Intolerância ao procedimento em 0,6% dos casos e 0,18% de complicações na sua utilização

Ecocardigrama

Adaptado de: Kapral K et al CMAJ. 1999; 161(8):989-96

Hart RG. Lancet.1992; 339:589-94.

slide20

VE

AE

Insuficiência Mitral Severa

VDF = 6,6cm (3,6-5,2)

VSF = 4,2cm (2,3-3,9)

slide25

Miocardiopatia Restritiva

Aumento atrial

Espessamento da parede

ventricular

slide31

Ressonância Nuclear Magnética

Aneurisma do ventriculo esquerdo

Ventriculo esquerdo normal

slide32

Miocárdio Hibernante

A. [13N] Amônia

B. [18F] Fluorodeoxy- glucose

slide33

Mixoma do Átrio Esquerdo

A.C.R. fem, 45 anos

anticoagula o
Anticoagulação
  • Indicações
  • 1) Porque anticoagular
  • 2) Quando anticoagular
  • 3) Como anticoagular
  • a) Com Acidente Vascular Encefálico Agudo
  • Heparina de Baixo Peso Molecular
      • Enoxoparina sódica
      • Dalteparina sódica
  • Anticoagulante Oral
      • Cumarina
      • Warfarina
  • b) Sem Acidente Vascular Encefálico
  • Anticoagulante Oral
      • Cumarina
      • Warfarina
  • Aspirina
anticoagula o1
Anticoagulação

Situações Especiais

Pacientes em uso de Anticoagulante Oral

  • Pré-operatório
  • Gravidez e Puerpério
  • Cardioversão Elétrica
anticoagula o2
Anticoagulação

“Guidelines” para Cardioversão Elétrica

1) Anticoagulação (Warfarina – INR: 2 - 3), 3 semanas antes se FA > 48h e 4 semanas após reversão.

Ecocardiograma transesofágico poderá substituir terapia.

2) Idem Flutter atrial.

anticoagula o3
Anticoagulação

“Guidelines” para Cardioversão Elétrica

3) Anticoagulação por longo período poderá ser indicada em casos de embolias prévias, valvopatia mitral e miocárdiopatia.

4) Heparina seguida de anticoagulação oral pode ser necessária em situação de emergência, na presença de valvopatia mitral ou após cardioversão e o Ecocardiograma demonstrar trombo no AE ou apêndice.

anticoagula o4
Anticoagulação

“Guidelines” para Cardioversão Elétrica

  • 5) Contra indicação para anticoagulação
    • Tendência a hemorragia
    • Hemorragia cerebral ou neurocirurgia recente
    • Hemorragia importante recente ou trauma
    • PA diastólica superior a 105 mmHg não controlada

6) Considerações importantes

 Abuso de álcool

 Interação medicamentosa

 Dificuldade de aderência ao tratamento

 Antiinflamatórios e anticoncepcionais

Chest 1988;114 (suppl):579-589

anticoagula o5

Isquêmico

Sangramento

Anticoagulação

Otimização do INR na Fibrilação Atrial

60

40

20

0

Taxa do evento 100 pessoas /dia

<2,0 2-2,9 3-3,9 4-4,9 ³ 5,0

Variação do INR

N Engl J Med 1995

slide41

Placebo

Warfarina

Anticoagulação

Prevenção do AVC pela Warfarina na Fibrilação Atrial

9

6

3

0

AVC - % /ano

<65-S/ FR 65-75 S/ FR >75-S/ FR

<65-³ 1 FR 65-75 ³ 1 FR >75- ³ 1 FR

Arch Intern Med, 1994

slide42

Placebo

Warfarina

Anticoagulação

Benefícios da Warfarina na Fibrilação Atrial Crônica

30

20

10

0

82*

60

86

45

Eventos observados

SPAF AFASAK BAATAF CAFA

Connoly SJ et col., J Am Coll Cardiol 1991

slide43

Anticoagulação

51% 32% 62%

Redução do Risco

anticoagula o6
Anticoagulação

Eficiência do uso de Warfarina e Aspirina

Adapatado de: Risk factors for Stroke and efficacy of Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation. Arch Intern Med. 1994; 154: 1449-57

anticoagula o7
Anticoagulação

Terapêutica Antitrombótica na Fibrilação Atrial

“Guidelines” do American College of Chest Physicians

INR = 2,5 (2.0 – 3.0)

* Miocardiopatia, valvopatia mitral, prótese valvar Chest 1988;114 (suppl):579-589

anticoagula o8
Anticoagulação

Cuidados Especiais no uso do Anticoagulante Oral

Interação com Medicamentos

Interação com Bebidas e Alimentos

Controle da Anticoagulação

anticoagula o9
Anticoagulação

Interação Medicamentosa

Drogas que potencializam o efeito do anticoagulante oral

  • Metronizadol
  • Miconazol
  • Norfloxacina
  • Ofloxacina
  • Cineprazol
  • Propranolol
  • Quinidina
  • Sinvastatina
  • Tamoxifeno
  • Tetraciclina
  • Acetaminofen
  • AAS
  • Cimetidina
  • Ciprofloxacina
  • Eritromicina
  • Fenitoina
  • Fluconazo
  • Hidrato de Cloral
  • Isoniazida
  • Lovastatina
anticoagula o10
Anticoagulação

Interação Medicamentosa

Drogas que reduzem o efeito do anticoagulante oral

  • Barbitúricos
  • Clonazepam
  • Diazepan
  • Ciclosporina
  • Carbamazepina
  • Clordiazepóxido
  • Colestiramina
  • Rifampicina
  • Sucralfato
anticoagula o11
Anticoagulação

Interação com Alimentos

Quantidade relativa de Vitamina K com bedidas

anticoagula o12
Anticoagulação

Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos

anticoagula o13
Anticoagulação

Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos

anticoagula o14
Anticoagulação

Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos

anticoagula o15
Anticoagulação

Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos

anticoagula o16
Anticoagulação

Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos