Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 9 Nisan 2014 Çarşamba Ar. Gör. Dr. Fatih Kilci

2. OLGU SUNUMU Dr.Fatih KİLCİ 09.04.2014

3. Şikayet-Öykü: Doğumundan itibaren epilepsi tanısıyla Ç.Nöroloji tarafından takipli, Nöbet sıklığında artış nedeniyle servisimizde izlenen 2.5 yaşında erkek hasta

4. Özgeçmiş: • Prenatal: Annenin 1.gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi kontrollerinde bir patoloji saptanmamış. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde kullanımı, kanama, akıntı, radyasyon maruziyeti, idrar yolu enfeksiyonu, döküntülü veya ateşli hastalık geçirme öyküsü yok. • Natal: Hastanede, 38 haftalık, sezaryenle,3100 gr olarak doğmuş. • Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış.2 günlükken annesi nöbet geçirdiğini anlamış.15 gün yatarak tedavi almış. İkter, siyanoz öyküsü yok.

5. Beslenme: İlk 10 ay yalnızca anne sütü almış.Daha sonra ek gıdalara geçilmiş. Toplam 10 ay anne sütü almış.D vitamini ve demir kullanım öyküsü var. • Büyüme-gelişme: Başını dik tutamıyor, desteksiz oturamıyor.Sadece anne kelimesini söyleyebiliyor. • Aşılar: Sağlık ocağı aşıları tam • Geçirdiği hastalıklar:10 ay önce sol temporal lobektemi (+)

6. Alerji: Özellik yok. • Parazit: Özellik yok. • PİCA: Özellik yok

7. Soygeçmiş: • Anne: 25 yaşında, Orta okul mezunu, ev hanımı, sağ-sağlıklı • Baba: 27 yaşında, üniversite mezunu, öğretmen, sağ- sağlıklı - Anne ve baba arasında 1.derece akrabalık mevcut. • 1. çocuk: Hastamız • Ailede sürekli hastalık :Annesinin amcasının çocuğunda epilepsi öyküsü (+)

8. Fizik muayene: • Ateş:37.2 °C Baş çevresi:44cm(3p) • Nabız:152 /dk Boy: 83cm(3p) • Solunum sayısı: 32/dk Kilo: 11kg (3-10p) • Tansiyon: 90/50 mmHg • AFN: +/+

9. Genel durum: İyi/orta. • Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. • Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal.Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok. • Gözler: Işık refleksi bilateralmevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal. • Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal • Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta. • Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok.Dinlemekle ral, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok.

10. Gastrointestinal sistem:Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. • Genitoüriner sistem:Haricen erkek.Testisler bilateral skrotumda. • Nöromüsküler sistem: Bilinç açık.Koopere, oryante, çevreyle ilgili. Ense sertliği, kernig, brudzunski negatif. Babinski, klonus negatif. El ve bacaklar fleksiyon posturunde. • Ekstremiteler: Kas kitlesi doğal.Tonus artmış.Deformite yok.

11. İZLEM • Hastanın serviste yatışının 7.gününde sağ kulağından akıntısı oldu.

12. Tanınız nedir? • Hastaya yaklaşımınız nasıl olur?

13. Hastanın yapılan kulak muayenesinde kulak zarının hiperemik, yoğun akıntısının olması üzerine akut otitis media tanısıyla hastaya amoksisilin-klavulanat tedavisi başlandı.

14. Akut Otitis Media • Akut otitis media (AOM); orta kulağın mukoperiostal epitelinin, otalji ve ateş gibi ani gelişen belirtilerin ve bulguların da eşlik ettiği iltihabıdır.

15. Epidemiyoloji • AOM'nin insidansı, -iki yaşından küçük çocuklarda %50 -erkek çocuklarda daha sık görülür. • Çocukların %90’ı, iki yaşına gelene kadar en az bir kez AOM geçirmektedir.

16. Risk etmenleri • Yaşamın ilk altı-24 aylık dönemi, • Çocuğun yaşamın ilk üç ayında emzirilmemiş olması, • Yuvaya devam etme, • Etnisite (Amerika Birleşik Devletleri, Alaska ve Kanada topraklarının yerli halkına mensup olma), • Sigara dumanı maruziyeti, • Erkek cinsiyet, • Emzik kullanma, • Sonbahar-kış ayları ile altta yatan alerjik rinit, yarık damak ya da Down sendromu gibi bir patolojinin bulunması AOM'ye yakalanma olasılığını artırır.

17. Fizyopatoloji Çoğunlukla alerji veya üst solunum yolu enfeksiyonu sonucunda; - Burun mukozasında, nazofarenkste ve östaki borusunda konjesyon ve şişme meydana gelir. -Östaki borusunun en dar kesimi olan istmustaki tıkanma nedeniyle biriken orta kulak salgıları ile orta kulak efüzyonu oluşur. - OKE'deki ikincil bakteri veya virüs enfeksiyonu, süpürasyona ve AOM'ye neden olur. -AOM'nin öncülü olan OKE, AOM'den sonra da haftalar veya aylarca sebat edebilir

18. Tanı • AOM'nin kesin tanısı için üç özellik aranır: • 1. Hastalığın akut başlangıçlı olması • 2. Orta Kulak Efüzyonu • 3. Akut yangı belirtileri veya bulguları

19. Tanı -Kulak akıntısı -Kulak zarının bombe görünmesi -Kulak zarının arkasında kabarcıklar, hava sıvı seviyesi -Kulak zarının hareketlerinde azalma saptanması (pnömatik otoskopi) orta kulak efüzyonunu işaret eder.

20. Tanı • Kulak zarında belirgin kızarıklık • Kulak ağrısı -Bebeklerde daha önce olmayan kulak çekiştirme veya kulak ovma hareketleriyle kendini gösterir.

21. Etiyoloji • AOM'lerin %70'inde kulak sıvısından bakteri yalıtılması mümkündür. • Son yıllarda AOM’nin, bakteriyel patojenlerin virüsler tarafından nazofarenksten orta kulağa yayılmalarının kolaylaştırıldığı bir koenfeksiyon olduğu görüşü yaygınlık kazanmaktadır; nitekim bakteriyel AOM'li hastaların orta kulak sıvılarının %40’ında virüs de tespit edilmiştir. • AOM’lerin %25’inde orta kulak sıvısında hiçbir patojen mikroorganizma saptanamazken AOM'lerin %10'undan azında virüsler sorumlu gibi görünmektedir

22. Etiyoloji -AOM’nin en sık rastlanan bakteriyel etkenleri • Streptococcus pneumoniae (%40-50), • tiplendirilemeyen Haemophilus influenzae (%30-40) • Moraxella catarrhalis (%10-15). • Staphylococcus aureus ve anaeroplar • A grubu streptokoklar büyük çocuklarda sıktır ve daha çok, perforasyon ve mastoiditle ilişkilidir. • Gram-negatif basiller yenidoğanlarda, bağışıklığı baskılanmış bireylerde ve kronik süpüratif otitis medyada görülür.

23. Etiyoloji • Mikoplazmaların AOM'deki rolü -Mycoplasma pneumoniae’ye karşı bağışıklığı bulunmayan erişkinlere M. pneumoniae inoküle edilmiş ve büllöz mirenjit geliştiği görülmüştür; - 82 büllöz mirenjitli çocuk üzerinde yapılan bir araştırmada M. pneumoniae yalıtılamamıştır. (Palma ve ark.) -771 AOM'li hastadan alınan orta kulak sıvısı örneklerinin yalnızca birinde M.pneumoniae yalıtılabilmiştir. (Klein ve Teele) -AOM tedavisinde seçilecek antibiyotiğin etki spektrumunun M. pneumoniae’yi kapsaması gerekmez.

24. Etiyoloji • S. pneumoniae'de penisilin direnci, penisilin bağlayan proteinlerin (1A, 1B, 2A, 2B, 2X ve 3) yapılarındaki değişikliklerle meydana gelir. • Değişiklik afinite azalması şeklinde olursa penisiline dirençli S. pneumoniae'den (PDSP) bahsedilir. Penisilin direnci ne kadar fazlaysa bakterinin diğer antibiyotiklere karşı dirençli olma olasılığı da o derece yüksektir. -Günümüzde, • S. pneumoniae'lerin %50'si, • Tiplendirilemeyen H. influenzae suşlarının üçte birinden fazlası • M. catarrhalis suşlarının tamamına yakını β-laktam antibiyotiklere dirençlidir

25. Etiyoloji • S. pneumoniae'deki penisilin direncini kırmak mümkündür. Bunun için, hastaya daha yüksek dozajlarda penisilin vermek yeterlidir. • PDSP’ler yüksek dozajda verilen amoksisiline ve amoksisilin-klavülanata, sefüroksime, seftriaksona, vankomisine ve yeni kinolonlara duyarlıdır;

26. Etiyoloji • Pnömokoklardamakrolit direnci ( %30 ) • 1. Makrolitlerin bakteri içinde birikmesini önleyen eflüks pompası (orta düzeyde direnç – mef(A) geni ) • 2. Ribozom metilazlarının yapımı (yüksek direnç-erm(B) geni) -Makrolit direncini antibiyotik dozajını artırarak engellemek mümkün değildir.

27. Etiyoloji • H. influenzae'de ve M. catarrhalis'te antibiyotik direnci, -β-laktamaz üretimine bağlıdır. -Bu direnci de ilaç dozajını artırarak yenmek mümkün değildir.

28. Tedavi • Tedavinin ilk aşaması, kulak ağrısının giderilmesidir. • Hasta çocuk ağrısını sözle, kulağını çekiştirmesiyle veya ağlamasıyla ifade edebilir. • Tedavide parasetamol veya ibuprofen kullanılabilir

29. Tedavi • Komplike olmamış AOM’nin tedavisi ampiriktir; -Timpanosentezle orta kulak sıvısı numunesi alınmadan, bakteriyel bir etkene bağlı olarak meydana geldiği farz edilerek tedavi edilir.

30. Gözlem! -AOM’li çocukların %80’i, antibiyotik almadan 7-14 günde iyileşirler. -Klinik iyileşme oranı, antibiyotik verilenlerde %95’tir. • S.pneumoniae’ye bağlı AOM’lerin %20’si, • H. influenzae’ye bağlı AOM’lerin %50’si, • M. catarrhalis’e bağlı AOM’lerin %75'i kendiliğinden iyileşir. - Kendiliğinden iyileşme oranı, iki yaşından büyüklerde daha yüksektir

31. Gözlem! • İki-üç gün boyunca antibiyotik vermeden gözlemek, • Tanı koyar koymaz antibiyotik başlamak -antibiyotiklere bağlı yan etkiler -antibiyotiklere direnç gelişme hızı AOM’nin komplikasyonlarından mastoiditin ve menenjitin engellenmesi yönünden fark (?)

32. Tedavi • Antibiyotiksiz gözlem bir endikasyon değil, bir seçenektir.Bu yaklaşım, ancak çocuğun anababasının çocuktaki olası klinik değişikliklerin farkına varabilecek yetide ve sağlık kuruluşuna ulaşımın kolay olması durumunda uygulanmalı, bağışıklığı baskılanmış çocuklarda veya çocuğun sağlığını tehlikeye sokabilecek başka durumlarda uygulanmamalıdır.

33. Tedavi • 1. Altı aydan küçük bütün çocuklara • 2. Altı ay - iki yaş arasında bulunan ve AOM tanısı kesin olan çocuklara • 3. İki yaşından büyük veya enfeksiyonu şiddetli (ortaşiddette otalji veya 39°C'ın üzerinde vücut sıcaklığı) olan çocuklara antibiyotik tedavisi verilmelidir. - Altı ay - iki yaş arasındaki AOM tanısı şüpheli çocuklar ile iki yaşından büyük, hafif veya şüpheli otitli çocuklarda antibiyotiksiz bekle-gör seçeneğine başvurulabilir.

34. Tedavi • İlk seçilecek antibiyotik, amoksisilin (iki doza bölünerek; semptomları hafif, altı yaşın üzerindeki çocuklarda 5-7, diğerlerinde 10 gün boyunca) olmalıdır.

35. Tedavi • AmoksisilininAOM’de ilk tercih olmasının nedenleri; -AOM tedavisindeki klinik başarısı, -Ucuzluğu, -Tadı ve düşük yan etki profilidir.

36. Tedavi • Pürülan konjonktivitli, • Son otuz günde antibiyotik tedavisi görmüş, • Profilaksi amacıyla amoksisilin kullanan veya penisilin alerjisi olan çocuklara amoksisilin önerilmez.

37. Tedavi • Penisilin alerjisi anafilaksi veya ürtiker şeklinde görülmüşse makrolitler (azitromisin veya klaritromisin) veya klindamisin kullanılabilir. • Anafilaksi veya ürtiker dışındaki penisilin alerjilerinde sefalosporinler önerilebilir. • Kusma veya uyunç (kompliyans) sorunu varsa tek doz seftriakson (50 mg/kg) veya tek doz azitromisin (30 mg/kg) iyi bir tedavi seçeneği olabilir

38. Klinik tabloda 48-72 saat içinde bir düzelme yoksa (persistan AOM) hasta tekrar değerlendirilir, - Antibiyotiksiz izleniyorsa amoksisilin başlanır, - Amoksisilin almaktaysa ikinci sıra ilaçlara (yüksek dozaj amoksisilin/klavülanat, sefdinir, sefpodoksim, sefüroksim, azitromisin, klaritromisin) geçilir. -Üç gün boyunca, günde tek doz (50 mg/kg/gün) parenteralseftriakson da uygulanabilir. - İkinci sıra ilaçlara da yeterli bir yanıt alınamıyorsa timpanosentezle kültür alınması ve hastaya klindamisin başlanması önerilir.

40. Komplikasyonlar • AOM'li çocuklarda infratemporal ve intrakraniyal komplikasyon sıklığı 1/100000 civarındadır. -Kulak zarı perforasyonu( en sık komp). Perforasyonluotitis medyaların tedavisi, perforasyonsuz AOM gibidir; ek olarak ofloksasinli kulak damlaları kullanılabilir

41. Komplikasyonlar • Kolesteatom oluşumu, • Kulak kemikçiklerinde harabiyet, • İletim tipi işitme kaybı, • Fasiyal sinir paralizisi, • Labirentit, • Sensorinöral işitme kaybı, • Mastoidit, petrozit, menenjit, beyin absesi, epidural ve subdural abse, lateral sinüs trombozu ve otitik hidrosefali

42. Önleme • Tekrarlayan (rekürren) otitis medyada sabırlı bir izlem, genellikle yeterli olur. • Antibiyotik profilaksisi, tekrarlamaların sıklığını azaltabilirse de, profilaksinin hangi antibiyotikle ve ne kadar süre yapılacağı konusunda yaygın kabul görmüş bir uzlaşı yoktur.

43. Önleme • 13 değerli konjüge pnömokok aşısı -İnsidansı azaltır, -Tekrarlamaları engellemez