혈관질환 대상자 관리

혈관질환 대상자 관리

P 1537 말초동맥질환 • 동맥질환 • 정맥질환 • 림프질환 • 동맥이 좁아지거나(stenosis) • 폐쇄(occulusion)에 의해 초래 • 말초동맥질환을 임상적으로 말초혈관 질환으로 통용하여 사용

원인과 위험요인 • 주원인: 죽상경화증 죽상경화증의 주 위험요인: 고지혈증, 당뇨병, 흡연 정맥염, 수술, 자가면역질환 질환: 관상동맥질환, 심근경색증, 심방세동, 경동맥협착, 뇌졸증, 신질환 • 다른 원인: 색전, 혈전, 외상, 혈관경련 병태생리 말초동맥계의 협착이나 폐쇄로 혈류의 흐름이 감소하거나 차단 산소와 영양공급에 균형이 깨침 보상기전: 부족한 산소요구량을 충족시키기 위해 혈관이 확장되고 측부순환이 발달하여 혈액공급 개선 그러나, 빠르게 생성된 젖산이나 피루비산 등의 대사산물오 인하여 산증을 유발하게되고 말초동맥이 충분한 양의 산소를 공급하지 못하여 산소공급이 수요량을 충족시키지 못함 결국 통증 유발 간헐적 파행증(intermittent claudication)

임상증상 • 50~60대 남성에서 흔함, 여성 폐경후 발병률 증가 • 간헐적 파행증: 종아리나 둔부에 조이는 듯한 압박감, 날카롭거나 쥐어짜는 듯한 통증을 호소하며 걸을 때 심해졌다가 휴식시에는 사라진다.다리근육에 산소요구량을 증가시킬 수 있는 상황에서 발생하며 빨리 걷거나 경사진 곳을 걸으면 더 빨리 발생한다. • 휴식통: 밤에 똑바로 누워 잘때 발가락이나 다리 양쪽의 심한 통증으로 잠을 잘 수 없거나 일어나 앉거나 걷게 됨, 대상자가 의자에 앉아서 다리를 내린 채 자려고 하는 것을 볼수 있다. • 피부: 질환 악화 의미, 갑작스럽게 발이 차가워짐- 급성 동맥부전이나 폐쇄의미, 말초맥박이 약해지거나 없어짐, 의존성 발적과 올렸을 때 창백해지는 사지, 두꺼워진 발톱, 조직위축, 궤양, 괴사 • 감각이상: 동맥 허혈로 말초신경의 허혈상태를 의미, 저산소증으로 인해 근육의 소동맥이 최대한 확장되면서 발생, 이러한 소동맥들은 근육의 대사요구량을 충족시키니 위해 피부나 말초 신경혈관으로부터 혈액을 끌어오게 되고  이 결과 냉감과 ‘핀이나 바늘로 찌르는 듯한 감각” 을 느낌

대동맥- 장골동맥 장애: 대동맥장골동맥 부위의 협착과 폐쇄에 의해서 생기는 만성 폐쇄성 질환의 한 형태, 증상- 골반이나 허벅지, 둔부에 파행증, 대퇴와 원위부의 맥박이 약해지거나 없어짐, 발기분전, 의존선 발겆 • 대퇴슬와동맥장애: 다리와 허벅지의 근위부 주요 동맥폐색 의미, 증상- 파행증, 휴식시에 나아질수도, 똑같을 수도, 심해질수도 있다. 진단검사 • ABI (Ankle brachial Index): 동맥혈류를 측정하기 위해 단순하게 발목과 팔 지수를 재는것 • MRI • 트레드밀 검사(tredmill): 하지의 스트레스 검사로 동맥압이 떨어지는 것과 다시 정상으로 돌아오는 속도를 측정, 컬러영상은 혈관내의 혈류의 흐름을 볼 수 있게 하고 혈관 내의 압력을 측정할 수 있다. • 동맥조영술: 수술이 고려 될 때 가장 확실한 방법 • Spiral CT (나선형 CT)

결과관리 목표: 동맥폐쇄의 원인 제거, 동맥질환 악화시키는 위험요인 감소, 동맥의 혈류 증가 내과적 관리 1) 위험요인 조절 • 체중조절: 과일, 야채가 풍부한 저지방, 저콜레스테롤 식이, 체중 감소 • 운동: 중정도의 운동 프로그램은 측부순환을 향상시키고 상태 호전시킴 • 금연 • 혈중지질 감소: 고지혈증 대상자 • 식이조절 • 식사량에서 총 지방을 30%이내로 줄이는 것, 포화지방산 감소 • 계란노른자, 조개류, 고기내장, 육류 등 콜레스테롤원 섭취 감소, 식이섬유, 귀리, 콩 등은 지방을 낮추는데 효과적

약물치료: 니코틴산, 피브린산 분해물, 답즙산 수지, Meglutol, coenzyme A(CoA) 환원효소 억제제, probucol 2) 동맥혈류 증가 혈관확장제: pentoxifyline(trental), Cilostazol(pletal) 역방향 trendelenburg 체위: 중증의 동맥부전인 경우, 머리를 6인치 정도 올리는 것 간호 사정 • 병력사정: 동맥의 문제, 수술경험, 약물복용, 궤양 등, 심리사회적 문제, 흉통, 얕은호흡, 피로 • 신체검진: 말초맥박 측정, ABI, 휴대용 doppler를 이용한 동맥혈류의 정도, 피부색의 변화, 피부통합성(궤양 유무, 피부색이 어둡게 침착되었는지, 두꺼운 손발톱), 모세혈관 충혈(3초이내), 발을 내리고 있을 때 정맥 충만이 있는지 사정

진단, 기대되는 결과, 중재 조직관류 변화: 말초 동맥혈류 증가 혈관수축 예방 피부손상 위험성 통증 혈동의 지속성 장애 위험성 지식부족 건강추구 행위

외과적 관리 • 혈관내 중재 혈관경(angioscopy), 혈관내 초음파 풍선 혈관성형술(balloon angioplasty) 레이져 죽종제거술(atherectomy) 혈전용해 치료 *경피적 혈관성형술 • 적응증: 관상동맥이나 대동맥, 장골동맥, 대퇴동맥, 슬와동맥, 경골동맥, 장간동맥의 협착이나 신장의 순환뿐만 아니라 투석을 위한 동정맥루가 막혔을 때 • 최근 협착의 재발을 감소시키기 위해 혈관성형술후 스텐트 삽입 • 스테트의 종류: flexible, rigid, balloon-expandable, self-expanding varities • 합병증: 출혈, 삽입부위 혈종, 혈전형성, 천공, 동맥파열 • 재폐쇄: 내막의 과도한 세포증식, 혈관 손상

수술 전 간호 • 말초 맥박의 양상 사정, 기록(맥박부위 표시) • 발의 피부색과 온도, 휴식시 통증 사정 • 상처 +: 위치와 양성 기록 • 대상자에게 시술에 대해 설명 • 수술 후 간호 (11장, 동맥종영술과 유사) • 동맥천자부위 종창이나 출혈, 반상출혈, 혈종형성 유무 관찰 • 말초맥박 확인: 처음한시간동안 매 15~30분마다, 이후 4~8시간동안 한시간마다 측정 • 순환이상의 임상증상: 사지 색깔변화, 온도변화, 근육불편감 증가, 휴식시 통증, 운동마비 혹은 감각마비등의 갑작스런 변화 • 아스피린 투여: 시술후 폐쇄를 예방하기 위함

간호 • 주입전 간호: 집중모니터, aPTT, PT, 혈소판, Hct, 백혈구 • 주입중 간호: V/S, 맥박, 피부색, 움직임, 감각, 출혈, 혈종형성의 징후 출혈+: 출혈부위를 압박하고 주입을 즉시 멈춘후 의사에게 보고 위장관, 비뇨생식기 >, 근육 내, 뇌 내, 복막 • 주입후 간호: 근육주사 피하고, 출혈을 유발시키는 약물 사용은 조심 이환된 사지는 똑바로 펴서 관류를 증진 (용해된 혈전이 색전으로 ) 다리를 움직이지 않는다. Heparin 투여 Streptokinase 는 유리병에 담고, 용량조절 주입펌프(infusion pump) 사용

* 혈전용해 치료 • 정맥이나 동맥의 혈전에 광범위하게 사용 • Streptokinase, urokinase: 급성 동맥색전과 동맥이식혈관폐쇄 사용 • 금기: 수술후 10일이내인 사람(동맥조영술, 요추천자, 복막천자 등), 최근 외상을 입은 사람(심폐소생술 등), 신장이나 간의 조직검사, 임신 • 방법: 말초정맥 또는 동맥내 카테터를 통해 주입 테스트 용량 투여후 안전하면 유지용량 주입후 계속투여(약물의 반감기: 16~18분) • 검사: 활성화돤 부분트롬보플라스틴(aPTT), 피브리노겐 • 부작용: 출혈, 알레르기, 고열

동맥측관술 • 1546~1547P 간호과정 • 과거력, 신체검진, 동맥조영술, 진단검사 • 동맥조영술(폐쇄정도나 범위 확인, 측로를 교정하기 전에 다리의 동맥흐름을 재구성하는 근간이 됨) • 재건부위: 대동맥-장골동맥 분절이 막힌경우- 대퇴동맥 측관술, 액와-대퇴동맥 재건술 • 저농도 헤파린(low-molecula weight) Streptokinase, urokinase, tissue plasminogen activator(TPA) Wafarin: INR 기준으로 용량 결정 Dextran: 미세순환 혈류 증가를 위해 사용 Aspirin, Clopidogrel; plavix)혈소판 응집 감소시키는 약물, 이식혈관의 개존을 오래 유지하기 위함

간호 수술 전 간호 • V/S, 말초맥박의 특성(촉지되는 맥박, 도플러로 관찰되는 맥박 구분), 말초맥박 촉지부위 표시 • 정맥주입, 도뇨관 삽입, 체중 측정 • 수술직전: 동맥관과 중심정맥관 삽입 • 수술 전 48시간 동안 광범위 항생제 투여 • 인공혈관 사용시: 감염 해결후(치아농양 요로감염, 호흡기계 감염) • 적당한 순환량 유지: 관류를 적정하게 유지하기 위함 • 심폐기능 평가 • 영양불량 교정(응급상황이 아니라면) • 고혈압 조절 • 환자와 가족에게 절차에 대한 교육, 정서적 지지 수술에 대한 배우려는 욕구나 환자의 준비 등을 사정 약물 투약의 중요성 강종

수술 후 간호 • 다리를 똑바로 편 자세 • 가벼운 드레싱이나 혈관지지장화(vascular boot) • 탄력스타킹: 정맥이 사용된 경우 사용하지 않음, 다리를 내리고 있을 때 부종이 악화되면 탄력스타킹을 신을 수 있다. 부종은 보통 4~8주 사이에 없어짐 • 산소포화동 측정: 조직관류를 측정 • 아스피린 투여 • 수술부위 감염여부 관찰 합병증 봉합부위 출혈, 봉합선 터짐, 가동맥류 형성, 봉합이 풀림, 이식혈관의 재폐쇄, 감염, 구획증후군(막 구획; fascial compartment 부종으로 인해) 구획증후군 증상: 수술 부위외의 통증, 심하게 부은 다리와 근육신전시 통증, 감각저하, 소변색이 진한갈색으로 변화(근육세포가 죽게 되어 myoglobin 을 분비하여 신세뇨관에 급성괴사를 일으킴)

P 1549 절단 • 형벌, 손상, 암, 사지의 괴저(gangreen), 사지의 동맥질환 • 말초혈관 질환 원인 • 당뇨: 동맥폐쇄의 주요원인, 사지의 폐쇄성 질환으로 인한 절단대상자의 55% 이상 • 외상성 손상 수술 전 사정 • 신체적 상태: 나이, 움직일 수 있는 능력, 기동력, 이해수준, 재활프로그램에 참여하고자 하는 의지, 사전 건강상태 • 절단의 유형: 개방성(감염), 폐쇄성(감염징후 없을 때) • 절단 범위: 가능한 말단 • 절단에 대한 대상자의 태도 • 진단검사: 일반적인 수술전 혈액검사와 X-선, 동맥조영술, doppler

수술 전 간호 사정 • 일반적인 수술 전 건강사정(15장) • 말초혈관계를 전체적으로 사정 • 양쪽 사지의 맥박 촉진 • 피부의 온도와 감각, 모세혈관 재충혈 시간 • 당뇨환자: 혈당 측정, 혈당 조절 진단, 기대되는 결과, 중재(P 1550) • 불안 • 수술후 회복지연 • 통증 • 지식부족

수술 후 간호 • 절개부위 드레싱, 딱딱한 드레싱(보통 석고붕대)- 절단부 끝부분에 압력이 가하지 않도록 한다. • 수술후 처음 24시간동안 절단부를 올린다(부종 조절) • 골반부위 위축을 막기 위해 절단부를 침상위에 편평하게 • 무릎하 절단시는 무릎관절의 굴곡을 없애기 위해 펴고 있어야 한다. • 상박과 어깨 근육의힘을 발달시키기 위해 침상위에 그네(trapeze)와 틀(frame) 을 붙인다. * 환상지 감각(phantom lomb sensation) 절단부위가 여전히 남아 있는 것처럼 느껴지는 것 흔히 환상통(phantom pain)이라 함, 절단된 손가락이나 발가락에 온감, 냉감, 소양증, 통증 등을 호소 절단부위의 원위부에 뇌와 절단부위 사이에 메시지를 전달하는 말초신경이 정상적이기 때문에 일어나는 것 정상적, 수술직후에 나타나기도 하고, 2년 동안 점차 감소

P 1551 재활 • 보조기 착용 • 보행훈련 진단, 기대되는 결과, 중재 일반적인 수술후 간호 스며드는 출혈(oozing) 이 있는지 확인 임시보장구 착용시간, 드레싱을 포함함 배액관리 배액관의 분비물 양상과 배액량 관찰 • 통증 • 비효율적 대응 • 지식부족

P 1554 급성 동맥폐색 원인과 병태생리 • 외상, 색전, 혈전 • 90%가 하지에서 발생 • 동맥색전: 심장에 혈전이 있을 때 빈번 심방세동, 심근경색, 인공판막, 류머티스성 심장질환, 혈소판 색전, 죽종색전, 복부대동맥류나 말초동맥류에 조각 혈괴 동맥의 말단부위에서 형성, 조직 괴사가 온다. • 동맥혈전: 죽상경화증에서 흔히 나타남, 헤파린 사용과 관련된 혈소판 감소증으로 인한 혈액응고장애, 선처적 혈액응고장애, 범발성 혈관내 응고증, 다혈구증

동맥폐색에 따른 순환계 변화: 원위동맥의 평균혈압과 맥압 감소, 조직관류와 산화 감소 임상증상 근육괴사: 폐색후 2~3시간 만에 발생 급성허혈증상 6P Pain: 허혈에 따른 통증과 감각상실 Pulselessness 무맥 Poikilothermia, Coldness 냉감 Pallor 창백; 표재성 정맥이 비워지고 모세혈과 재충혈이 이루어지지 않아 창백해지고, 창백하다가 점점 점이 생기고(mottled), 청색증이 오고, 사체와 같고, 차가운 다리 Parasthesia 감각이상과 위치감각 상실, 핀으로 누르는 감각을 느낄 수 없고, 발가락을 굽히거나 젖혀도 모른다. - 손상이 진전되었음을 의미 Paralysis 마비: 완전마비는 돌이킬 수 없는 손상을 의미

결과 관리 • 수술: 색전거술(embolectomy), 동맥재건술(재관류화를 위함) • 수술이 지연될 경우 항응고제 사용, 헤파린은 최소한 2~7일정도 사용, 이후 경구 • 편안하고 따뜻한 방에 누워있도록 • 다리에 압력이나 외상을 받지 않도록 • 다리는 약간 낮은 자세로

P 1555 동맥궤양 • 국소적인 압박이나 작은 외상에 의해서 허혈상태가 되면 발의 피부가 상하게 됨 • 호발부위: 중족골의 중간이나 끝부분, 발꿈치 • 동맥성 궤양: 경계가 있으며, 기저부가 창백하고 위축된 조직으로 둘러 싸여 있음 • 정맥성 궤양: 경계가 불분명, 건강해 보이는 붉은색 • 치료 • 피부이식 • 재혈관화: 대부분 치유를 치유를 위해 필요함 • 깨끗하고 압박이나 자극이 없도록 유지 • 침상안전: 손상된 조직의 산소요구량 감소 • Whirlpoor 치료(수치료): 괴사조직 제거에 도움 • 드레싱: 재혈관후 궤양부위가 깔끔해지고 육아조직이 형성되면 생리식염수로 드레싱하거나 Duoderm 등을 이용하여 드레싱

P 1556 동맥류 Aneurysm • 동맥이 영구적으로 확장된 상태(원래 크기의 50%이상) • 합병증: 동맥류 안의 혈전이 많은 합병증을 유발, 파열, 주변압박, 혈전증, 말단색전증, • 죽상경화성 동맥류: 여성< 남성 10배, 주로 50대 • 복부대동맥류: 유전적 경향, 직계가족의 남자들 사이에 병발률이 약 25% 높다. • 원인: 죽상경화증(가장 흔한 원인), 선천적 동맥벽 결손(marfan 증후군), 외상(타박상이나 날카로운 것에 찔림), 감염(매독), 동맥염, 결합조직의 선천적 기형, 고혈압(동맥류 형성 촉직), 소모, 영양불량, 유전성 탄력조직 부족(복한적인 원인이 시간이 지남에 따라 동맥벽을 약하게 만들고 동맥이 꼬이거나 확장되고, 죽상경화성 동맥에 동맥류를 형성하게 됨 • 죽상경화성 동맥류 호발 부위: 흉부와 복부대동맥, 장골동맥, 대퇴슬와동맥

Risk factors Hardening of the arteries (arteriosclerosis)• Smoking• Gender (male) • Hypertension• Family history 분류 • 위치: 정맥, 동맥으로 구분, 생긴 혈관에 따라서, 영향을 미치는 혈관의 정확한 부위에 따라서 • 원인: 원인에 따라서, 죽성경화성, 진균성, 문합성, 매독성 동맥류로 분류 • 전체적 외형: 모양이나 해부학적 특성, 크기에 따라 • 방추상(fusiform): 동맥의 약해진 부분이 이완되어 생김 • 낭상(saccular): 중막의 얇아진 부위가 한쪽으로 튀어남 • 박리상(dissecting): 동맥벽에 혈종이 생기고 동맥이 커지면서 동맥벽의 모든 층이 분리되어 생김 • 가성(psedoaneurysm or false aneurysm) : 동맥의 말단이 파열되거나 찢어져 혈종에의해 혈액낭이 생기는것

P 1556 복부대동맥류 Abdominal aortic aneurysm • 흉부대동맥류보다 4개 많음 • 원인: 동맥의 확장과 파열 • 6cm 이상인 경우 1년 내 파열될 확률 20%정도 • 증상이 없고 다른 검진 때 발견(허리 X-선, 신체검진) • 진단검사: 초음파, CT 검사(가정 정확), 복부대동맥 조용술(수술전 시행) • 임상증상 • 복부에 만져지는 덩어리 • 복부나 등 쪽의 통증이 있거나 없을 수 있음 • 다른 부분이 눌리면서 서혜부 통증이나 옆구리 통증 • 가끔씩 사지에 붉은 점들(mottling) 발끝에 생기는데 이는 색전으로 인해 복부에서 발생된 문제임을 암시

합병증: 파열, 직경이 5cm 이상에서 흔함 * 파열부위 • 복강내(치명적: 출혈을 차단시키는 것 없음) • 장간내 • 후복강(예후가 가장 좋은 가장 흔한 파열의 유형: 혈액이 후복막강내와 차단되거나 압전이 생김) • 하대정맥부위(거대 동정맥루로 인한 쇼크, 심부전유발) • 십이지장이나 직장(심각한 위장계 출혈을 일으킴) * 파열의 임상증상 • 등이나 허리 및 고환 통증이 동반되기도 하는 복부통증 • 복부에 덩어리가 촉진되거나 출혈로 인해 딱딱한 복부 • 쇼크, 수축기압이 100mmHg 미만이고 심첨맥박이 분당 100회 이상 • 기절, 옆구리나 항무주변 반상출혈, 복부나 척추 및 옆구리의 갑작스런 심한 통증, 현기증, 갑작스런 혈압저하로 인한 오심 • 적혈구 수치가 감소, 백혈구 수치 상승

결과 관리 내과적 관리 • 매 6개월마다 크기변화 확인: 4~5cm 미만의 증상이 없는 수술이 요하지 않는 복부대동맥류 • 금연 • Risk factor reduction: 혈압과 lipids 조절 • 항고혈압제: Beta blockers 외과적 관리 • 수술: 계획된 수술은 사망률 5% 미만, 응급수술의 경우 사망률 매우 높음 수술방법: 절개부위는 검상돌기에서 서혜부까지 동맥류가 있는 부위를 포함해서 동맥류의 위, 아래를 클램프해서 동맥류를 제거한 후 그 자리에 Dacron 같은 폴리에스테르를 이식-> 이후 동맥류낭은 이식주위를 보호하기 위해 주변을 싼다(그림 53-9B)

수술 후 합병증 • 무기폐, 혈액손실과 수분불균형으로 인해 혈역동학적 내성 감소 • 급성심근경색: 가장 심각한 합병증 • 신전성 신부전(prerenal failure): 신장은 대동맥으로부터 혈류가 감소하고, 심박출량이 감소하거나 색전, 수분부족, 수술 중 신동맥 윗부분의 대동맥을 묶기 때문에 허혈상태 • 하지나 장간동맥의 색전: 장 괴상 있을 때 고열, 백혈구의 증가, 수분부족, 장폐색, 설사, 복부통증 • 척수 허혈: 사지마비, 변실금, 요실금, 통증과 온도감각 없어짐 • 성기능 변화: 2/3에서 서정역류, 1/3 성욕 감소 • 혈관내 수술: 이식술 –합병증이 적고, 회복이 빠름, 회복지연가능성이 높고, 상태가 좋지 않은 대상자에게 이상적, 이미 파열된 동맥류에서는 사용 불가능

간호 수술 전 간호 • 약 4시간 소요 • 수술 전 관상동맥질환이나 뇌혈관질환 등 사정: 전신마취에 의한 심폐합병증 발생 위허 높음 • 모든 말초맥박 측정 • 정맥으로 수액 공급: 파열될 경우 조직관류를 유지하기 위해 수술 후 간호 사정: 광범위한 사정 진단, 기대되는 결과, 중재 • 체액부족위험성 • 가스교환장애 • 조직관류 변화: 말초 • 통증 • 장의 허혈

자가간호 • 대상자가 모든 약물 투여의 목적과 투여시간, 부작용을 이해하고 절개부위와 감염의 증상에 대해 설명한다. • 계단오르기, 걷기 등 가능한 만큼 움직이도록 한다. • 다리의 부종이 있으면 탄력스타킹을 신거나 압박스타킹을 신는다. • 수술 후 6~12주 정도까지는 7~9kg 이상의 물건을 집어올리는 활동은 제한한다. • 밀거나 당기기, 꽉 쥐기 등도 제한된다. • 운전도 수술 후 허약해지거나 반응속도가 느려지기 때문에 제한한다. • 숨차지 않고 걸을 수 있으면 보통 4~6주 안에 성생활도 가능하다(예: 2층 정도 걸을 수 있을 정도) • 발기부전 위험이 있는 경우 퇴원 전 논의해야 한다.

P 1559 대동맥 파열 Aortic dissection • 대동맥의 근육층이 세로로 찢어져서 혈류가 그 곳을 통과하게 되는 위험한 상태 • 대동맥 파열을 내막이 찢어지거나 대동맥의 찍어진 중막과 내막 사이에 혈류가 들어가면서 발생한다. • 대동맥파열이 진해되면 대동맥에서 뻗어나가는 동맥가지의 혈류공급 또한 줄어들게 된다. • 남성 50~70대 사이에 호발 • 고혈압

원인과 분류 원인: 확실치 않다. (Risks : 죽상경화증 , 고혈압) • 대동맥의 중막이 괴사가 되거나 강도가 약해질 수 있다. • 외상: 특히 둔상(blunt trauma), 자동차 사고로 인해 바퀴 등에 의한 흉벽의 타박상으로 찢어질 수 있다. • Marfan 증후군(결합조직이 유전적으로 약한 상태이며 따라서 동맥류를 형성하기 쉽다)과 대동맥 파열은 밀접한 관계가 있다. • 선천적 대동맥의 약화, 다른 손상, 감염, 임신, 판막질환 분류 DeBakey system • Type 1: 가장 흔하면서 가장 치명적, 대동맥판에서 시작하여 장골분기점까지 거의 전 대동맥 침범 • Type 2: 상행대동맥과 대동맥궁의 근처까지 침범된 경우, marfan 증후군을 가진 대상자에게 흔함 • Type 3: 쇄골하동맥의 원위부에서 시작하여 장골분기점까지 침범된 경우, 비교적 예후가 가장 좋고 내과적으로 치료가 가능하다.

Stanford systems • Type A • Type B 급성, 만성; 발생 2주 이상 치료하지 않으면 50%가 48시간내 사망, 60~70%가 1주일내에, 90%가 3개월내 사망

임상증상- 진단 • 급작스럽고 매우 극심한 통증: “찢어지는 듯”하거나 칼로 도려내는 듯한 통증이 등이나 복부, 팔, 가슴 앞쪽으로 방사되는 통증 • “쇼크가 온 환자” 같이 보이나 흔히 고혈압이 있으며, 땀을 많이 흘리고, 굉장히 불안해하며, 말초맥박이 약하다. • 말초조직 관류가 감소하면서 나타나는 증상: 맥박이 다름, 양팔의 혈압이 다름, 사지마비나 반신마비, 소변량 감소나, 혈뇨, 의식수준의 변화, 흉통 • 심잡음: 대동맥 파열이 근위부에 있다면 대동맥판 역류로 인해 • 흉부 X- 선상: 종격동이 넓어져 있고, 가끔은 늑골이 골절되어 있기도 하다, • 심초음파: 파열부위와 모양, 크기를 알 수 있다. • 대동맥조영술 aortic angiography : 대상자가 안정되면 • chest MRI or CT scan of chest • ECG: 심낭압전의 sign • CBC: 혈액 손실

합병증 • 심장압전(cardiac tamponade): 상행대동맥이 파열 혈액이 파열부위를 통해 심낭에 유출되면서 생길 수 있으며, 위협적 기이맥(pulsus paradoxus): 기이맥은 흡기시에 맥박이 약해지고 호기시에는 강해지는 것. 흡기시에 혈압이 10mmHg 이상 감소하고 호기시에는 그 이상 증가하는 경우를 말한다. 심잡음 맥압감소 경정맥 팽대등 • 혈액공급감소, 허혈성 변화: 척수, 신장, 복부장기 등 대부분 장기 침범가능 척수: 허약이나 마비 신장: 핍뇨 장: 장폐색

관리 • 혈압관리: 낮추기, 파열부위의 혈액감소를 위해, • Trimethaphan, Nitroprusside: 혈관확장제를 사용하여 혈압을 신속하게 낮춤 • 베타차단제: 심근의 수축력을 감소시킴 • 통증 감소, 수혈(필요시), 심부전 치료 • 간호: 혈압 낮추는데 중점 • 반좌위 • 소음과 불필요한 환경적 스트레스를 최소화 • 통증조절: 진통제 투여, 신경안정제 투여 • 동맥관 통해 혈압 모니터(IBP): 항고혈압제투여시 • 다른 파열의 증상이 있는지 관찰 • 말초맥박과 불안수준, 통증정도, 맥압, 기이맥 등 관찰 • 항고혈압제와 베타차단제의 사용의 필요성을 설명 • 통증이 있을 시 즉시 응급실로 방문하도록 교육

P 1560 흉부 대동맥류 Thoraic Aortic aneurysm • 고혈압이 있는 40~70대 남성에게 흔함, 거의 무증상 • 동맥류가 흉부의 다른 부분을 압박하게 되면 증상 발현 • 기관지나 기관지: 기침, 호흡곤란, 객혈 등 호흡기계 증상, 호흡정지 • 후두신경: 쉰 목소리 • 식도: 연하곤란 • 상대정맥: 팔이나 두부의 부종 • 상행대동맥에 동맥류: 대동맥판 부전 • 파열: 심한 통증(위에서 아래로 찢어지는 듯, 똑바로 누우면 더 심해짐, 보통 흉골하부에서 발생하나 등이나 허리, 어깨, 복부로 방사, 정도가 심해지는 것은 동맥류가 커지거나 파열되는 것 의), 혈색소 감소, 혈액역동학적 불안정 • 진단: X-선이나 혈관조영술

marked aneurysmal dilatation of the entire arch of the aorta (arrows) Normal chest radiograph

P 1561 레이노드 증후군 Raynaud`s syndrom • 다양한 자극에 의해서 소동맥이나 세동맥이 수축하는 상태 구분 • 혈관경련성 (vasospatic) : 추위, 니코틴, 카페인, 스트레스에 의해 유발 • 폐쇄성 (obstructive): 홍반성 난창(SLE), 공피증(scleroderma),류머티스성 관절염등 자가면역질환 관련 • 원발성 장애(레이노이드 병)이거나, 다른질환에 의해 이차적으로 발생할수 있다(레이노이드 현상) 임상증상 • 손의 피부색 변화: 자극에 노출되면 말초의 동맥이 경련을 일으키고 창백해짐 조직의 저산소증이 생기면 동맥이 약간 확장, 손가락에 산화되지 않은 혈색소가 모여들어서 청색증이 생기고 결국 동맥경련이 완전히 멈추면 붉은 반점들이 생김

진단기준 • 2주이상 지속되는 증상 • 추위나 스트레스에 노출된 경우 간헐적으로 창백해지거나 청색증이 나타남 • 양쪽 혹은 대칭적으로 증상이 나타남 • 말초동맥에 폐쇄성 질환이나 어떤 다른 변화를 가져올 만한 원인이 없음 • 손가락이나 발가락 피부에 국한된 괴저 검사 혈류검사: 추위에 노출되기 전, 후의 손가락 압력을 측정

결과관리 보존적 치료 • 손과 발을 따뜻하고 건조하게 유지 • 교감신경계반응으로 인한 말초혈관 수축을 예방하기 위해 추위로부터 몸을 보호 • 금연, 카페인이나 초콜릿 제한 • 바이오피드백 • 약물: 혈관경련으로 인하여 일상생활이 불편하면, 약물로 평활근을 이완시키고 경련을 완화하고 동맥의 혈류를 증가시킬 수 있다. Nifedipine, verapamil adrenergic blocker, 교감신경 차단제(겨울에만 사용) 추운 날씨에 외출 1~2기간 전 예방적으로 사용

P 1561 폐쇄성 혈전맥관염 • 젊은 사람에게서 발생 • 사지의 작은 혈관이나 중정도 크기의 정맥과 동맥에 생기는 혈관염 • 원위부에서 시작하여 양쪽 팔과 다리를 포함해서 머리쪽으로 진행된다. • 원인: 모름, 담배를 많이 피우는 젊은 남성에서 호발 임상증상 • 조기증상: 통증을 동반한 냉감, 색깔변화 • 통증: 허혈로 인해 말단의 궤양이나 통증 발생, 통증은 손가락의 색깔이나 온도변화와 같은 허혈 증상 동반 • 발등의 통증: 파행증과 같은 통증 • 후경골동맥과 족배동맥의 맥박이 약해지거나 없어짐 • 하지의 감각이상

진행: 사지의 색깔이 이 정상적으로 붉어지거나 청색증이 나타나고 특히 서 있을 때 더 심해짐 • 궤양이나 괴저: 흔한 합병증이며 병의 초기에 나타남 괴저: 보통 한쪽 사지에 나타나며 심해지면 다리에 부종이 생김 • 손톱이나 발톱, 피부색의 변화 • 부분적 혈전정맥염: 약 40%의 대상자에서 소정맥에 나타남 결과관리 • 병의 진행을 막고, 혈관을 확장시키고, 통증을 경감시키는 것, 정서적 지지 제고 • 일차 진단검사: 혈관조영술, 이후 조직검사 • 금연 교육, 추운 곳 피하기(혈관수축 하므로) • 통증조절: 칼슘차단제(혈관확장) • 국소적 교감신경절제술: 혈관확장 • 궤양치료: 상처간호 • 절단술: 보존적 치료 실패하면

P 1562 말초동맥류 • 팔보다 다리에 더 흔하고 슬와부위에 가장 빈발 • 팽창성 맥박 • 슬와동맥류: 하지 허혈 때문, 무릎뒤에 혈관이 비대된 부분이 만져지고 불편감은 거의 없음 • 혈전증 • 혈전증으로 인해 괴저를 초래하는 심각한 허혈을 초래하거나 사지를 잃을 수 있다. • 무릎을 심하게 굴곡시키면 악화될 수 있으며 발에 색전을 일으킬 수 있다. • 치료법: 우회술

P 1562 쇄골하 동맥폐색 증후군Subcalvian steal syndorome • 쇄골하 동맥이 막혀서 팔에 허혈을 초래 • 팔은 뇌로 가는 추골동맥에서 혈류를 공급받음 • 가장 흔한 증상: 좌우 혈압이 20mmHg 이상 차이가 남 • 팔 운동을 할 때 어지럼증을 느끼거나 실신을 할 수 있다. • 팔의 감각이상이나 쇄골상와(supraclavicular fossa)에 잡음 • 치료: 수술 경정맥-쇄골하동맥 우회술, 쇄골하 동맥 확장술,쇄골하 동맥내절제술

P 1562 흉부 출구 증후군 Thoracic outlet syndrome • 흉부출구를 지나가는 상완신경총, 쇄골하동맥, 쇄골하 정맥의 압박이나 자극에 의해 목, 어깨, 팔에 증상이 나타나는 장애 • 가장 흔한 증상: 쑤시거나 박동성의 통증, 목이나 팔의 감각이상 • 치료: 비수술적, 물리치료 • 동맥의 흉부출구 증후군: 만성적인 쇄골하동맥 압박에 의해 발생, 내막과 동맥벽의 혈전이 형성되고 결국 말초색전증으로 진행, 상지에 심각한 허혈상태를 초래하기 때문에 더 심각하다. • 진단: 동맥 조영술 • 치료: 기형인 부분이나 색전을 제거하는 수술

정맥의 흉부출구 증후군: 액와쇄골하 정맥의 정맥의 압박에 의해 생기며 혈전증을 초래 • 일차증상: 팔의 갑작스런 부종과 통증, 청색증 • 치료: 보존적 치료, 팔을 올리거나 항응고제사용, 혈전절제술, 혈전용해제 투여

P 1562 정맥질환

혈관질환 대상자 관리