Chirurgie cardiaque: Accueil du patient en réanimation

1. Chirurgie cardiaque:Accueil du patient en réanimation Marie-Pierre Meynier - Emilie BREHIER IDE en réanimation 1 12 juin 2013

2. L’Hôpital Privé Les Franciscaines 1892 2013 • création du centre de chirurgie cardiaque en 1988 • 6000 patients pris en charge • 2 salles de bloc opératoire dédiées • 46 lits de CTCV 2

3. l’unité de réanimation 3

4. en activité depuis 1991 • 8 lits de réanimation + 4 lits USC • prise en charge: anesthésistes-réanimateurs • activité de réanimation chirurgicale • 513 séjours en réanimation • 581 séjours en USC 4

5. Plan • préparation de l’accueil • arrivée du patient • la première heure • le sevrage • les suites post-opératoires immédiates • les complications précoces 5

6. Préparer l’arrivée • timing concerté avec le bloc opératoire • check-list ouverture de chambre • matériel: • ventilation manuelle (ballon/valve/raccords O2) • ventilateur (contrôle/tests/réglages par défaut) • monitorage: scope, modules pression... • manomètres réglage du vide • pousse-seringues/pompe perfusion • contentions • chariot d’urgence/défibrillateur 6

7. 7

8. Recueil des informations à l’arrivée • Le pré-op: • Terrain, poids, taille, comorbidités, antécédents, traitements habituels • état cardiaque antérieur (FEVG, coro...) • Le per-op: • type de chirurgie cardiaque • CEC (durée, déroulement, redémarrage...) • transfusion • ACT après protamine • Le post-op: • consignes particulières (PMK externe/analgésie...) 8

9. Les «basics»: • Branchement du monitorage • scope/ECG • PVC/ Pression artérielle invasive • éventuellement autres moniteurs de débit cardiaque (Swan-Ganz/Vigileo...) • température vésicale • Branchement du respirateur • Mise en aspiration des drainages • Recueil de diurèse horaire • contrôle des débits des perfusions/seringues automatiques/robinets... • mise en route des prescriptions initiales 9

10. Monitorages spécifiques du débit cardiaque continu • Vigileo • Swan-Ganz • Thermodilution transpulmonaire Edwards EV1000 10

11. mais parfois... • Contre-pulsion intra-aortique • Assistance circulatoire (ECMO-VA) • Impella 11

12. Du plus simple...au plus compliqué 12 12

13. La première heure (1) • Hémodynamique: • Coloration cutanée (marbrures), conjonctives • TA, rythme spontané (sinusal ?), réglages PMK externe • PVC /PAP-PAPO si Swan-Ganz/autres moniteurs DC • Ex complémentaires: ECG, segment ST, troponine, lactates +/- SvO2 • Ventilation: • surveillance clinique, coloration, adaptation au respirateur. Encombrement bronchique. SpO2. • réglages prescrits et mode de ventilation utilisé (en général VAC) • Rx pulmonaire et GDS artériels 13

14. La première heure (2) • Neuro: • échelle de sédation (RASS) • pupilles • motricité des membres au réveil • température (vésicale en général) • Métabolique: • glycémie capillaire • ionogramme plasmatique/protidémie • lactates • Diurèse: quantité, coloration (hématurie/hémolyse) 14

15. Ennemi public N°1: le saignement • vérifications des systèmes de drainage (médiastin/plèvres/saphènes/sites de canulation) • débit de saignement • perméabilité des drains (traite) • Biologie: • ACT après antagonisation par protamine • NFS-plaquettes-fibrinogène-TP-TCA • calcémie • Hypothermie 15

16. Biologie délocalisée: gain de temps • GDS • Lactates • Calcémie • Hémochron • Troponine • NGAL 16

17. En route vers le sevrage ! • Les pré-requis: • stabilité hémodynamique • normothermie • absence de saignement «significatif» • normoxie normocapnie • pas d’acidose. Lactates normaux • Gestion de la sédation: • sédatifs à cinétique rapide (remifentanyl-propofol) 17

18. Le sevrage respiratoire • reprise de ventilation spontanée • réveil • décurarisation (head lift test) • Tube T ou ballon souple • modes de sevrage automatisés: AI-PRO • Extubation (idéalement vers H4). 18

19. J1 à J2 • surveillance des paramètres vitaux habituels • systèmes de drainage • Biologie: NFS, ionogramme, azotémie, créatininémie, TP, TCA, troponine, lactates. • ECG et RP quotidiens • Kiné respiratoire/fauteuil à J1 (pesée au premier lever) • pansements 19

20. J3 • ablation des drains et des électrodes de PMK (sauf complication) • ablation VVC et KTA • ablation sonde urinaire • sortie de réanimation 20

21. complications précoces • hémodynamiques • respiratoires • hémorragiques • rénales • neurologiques • digestives 21

22. Complications hémodynamiques • Hypotension • hypovolémie vraie > saignement • vasoplégie • sédation • réchauffement • vasodilatateurs • SIRS post CEC • Hypertension • réveil • amines • douleur • anxiété • Terrain 22

23. Saignement • Extériorisé par les drains: • hémostase chirurgicale • troubles de l’hémostase/Thrombopénie/dysfonction plaquettaire • antagonisation par protamine insuffisante (relargage héparine...) • hypothermie/hypocalcémie • médicamenteux (antiagrégants préopératoires...) • La tamponnade: • évolution insidieuse/intérêt ETT/ETO au moindre doute • caillotage péricardique ou défaut de perméabilité des drains • signes cliniques évocateurs • urgence chirurgicale 23

24. Complications respiratoires Prévention +++ (aérosols/analgésie/kiné:éducation à l’expectoration... • Epanchements pleuraux: • hémo ou pneumothorax • Atélectasies • OAP: surcharge volémique/défaillance VG • Pneumopathie d’inhalation (urgences..), pathologie intercurrente antérieure, décompensation BPCO... Drainage pleural Instillations/bronchoaspirations Fibro aspiration bronchique VNI Antibiothérapie Examen clinique Auscultation pulmonaire Radio thorax GDS/6h 24

25. Complications rénales • insuffisance rénale aiguë (patients à risque majoré): • bas débit cardiaque • hypovolémie • sepsis • iatrogène (médicaments néphrotoxiques, produits de contraste iodés) • Hématurie: • sondage vésical/anticoagulants/antiagrégants plaquettaires • Hémolyse • CEC longue 25

26. Complications neurologiques • Pas grave • troubles comportementaux, agitations, syndromes confusionnels transitoires, delirium • Grave • AVC ischémique (thrombose/embolie cruorique, embolie gazeuse accidentelle...) • AVC hémorragique (terrain/malformation vasculaire/HTA/anticoagulants) • oedème cérébral post anoxique 26

27. Complications digestives • Pas grave: • retard de reprise du transit, sub-occlusion transitoire • constipation • Graves: • hémorragie sur pathologie ulcéreuse gastro-duodénale (prévention: IPP/reprise alimentaire précoce/gestions des anti-inflammatoires) • Redoutables: risque de défaillance multiviscérale irréversible • ischémies mésentériques: urgence vasculaire. diagnostic difficile. • explorations rapides: angioscanner/angiographie/coloscopie • traitement rapide: optimisation hémodynamique, angioplastie mésentérique/laparotomie exploratrice +/- résection grêle ou colique... 27

28. Complications infectieuses • rares à ce stade précoce. • cas particulier des chirurgies urgentes dans un contexte d’endocardite active. 28

29. «Ce sont les faiblesses du coeur qui font les plus belles défaillances....» Paul Géraldy 29