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MALATTIA PEPTICA. ULCERA Soluzione di continuo della mucosa, con perdita di sostanza, che si estende oltre la muscolaris mucosae. La guarigione residua in cicatrice. EROSIONE Soluzione di continuo che interessa la muscolaris mucosae, senza oltrepassarla.

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Presentation Transcript
malattia peptica
MALATTIA PEPTICA
  • ULCERA

Soluzione di continuo della mucosa, con perdita di sostanza, che si estende oltre la muscolaris mucosae.

La guarigione residua in cicatrice.

  • EROSIONE

Soluzione di continuo che interessa la muscolaris mucosae, senza oltrepassarla.

La guarigione non determina cicatrice.

ulcera duodenale
ULCERA DUODENALE

Attiva

Cicatrice

ulcera duodenale1
ULCERA DUODENALE

Parete anteriore e posteriore del bulbo

duodenale, entro 2-3 cm dal piloro

Elevata tendenza a cicatrizzazione

spontanea e recidiva

Associata a gastrite cronica antrale

Localizzazioni multiple e distali rispetto

al bulbo pongono diagnosi differenziale

con gastrinoma (S. di Zollinger-Ellison)

slide5

ULCERA GASTRICA

  • Piccola curva – angulus
  • Scarsa tendenza alla cicatrizzazione spontanea
  • Elevata tendenza alla recidiva
  • Associata a gastrite cronica atrofica multifocale o del corpo

Diagnosi differenziale con

carcinoma ulcerato

malattia peptica presentazione clinica
MALATTIA PEPTICAPresentazione clinica
  • Dolore epigastrico:
    • - a digiuno
    • - spesso notturno
    • attenuato dal cibo
    • e dagli antiacidi

Ulcera duodenale

  • Dolore epigastrico:
    • - post-prandiale
    • - esacerbato dal pasto
    • - attenuato dagli
    • antiacidi

Ulcera gastrica

Nessun sintomo / Dispepsia

malattia peptica presentazione clinica1
MALATTIA PEPTICAPresentazione clinica

Nei pazienti anziani, o in quelli che assumono FANS, l’ulcera peptica può essere asintomatica: in questo tipo di pazienti, la prima presentazione può essere accompagnata da complicanze quali sanguinamento e perforazione

malattia peptica1
MALATTIA PEPTICA

Ulcera duodenale più frequente negli uomini ed in età giovane- media

Ulcera gastrica con uguale frequenza nei due sessi, più frequente in età media-avanzata

malattia peptica storia naturale
MALATTIA PEPTICAStoria naturale
  • Percentuale di recidive a 12 mesi nei pazienti non trattati : 75% - 80%
  • La maggior parte delle recidive si verifica nella stessa sede (fattori locali predisponenti)
  • Le recidive possono essere sintomatiche od asintomatiche
  • La tendenza alle recidive tende a ridursi dopo 10 - 15 anni di malattia
malattia peptica fattori coinvolti nella patogenesi
MALATTIA PEPTICAFattori coinvolti nella patogenesi
  • Secrezione acida e pepsina
  • Alterazione della barriera mucosa
    • Muco e bicarbonati
    • Flusso sanguigno intramucoso
    • Turnover cellulare
    • Prostaglandine endogene
    • Helicobacter pylori
    • Fattori genetici e ambientali (fumo)
malattia peptica eziopatogenesi
MALATTIA PEPTICAEziopatogenesi
  • FORME COMUNI
    • Helicobacter pylori
    • FANS / Salicilati
  • FORME RARE
    • Ipersecrezione acida
    • Infezioni
    • Radio e chemioterapia
    • Insufficienza vascolare
malattia peptica helicobacter pylori
MALATTIA PEPTICAHelicobacter pylori
  • Infezione presente nel: 95% delle Ulcere Duodenali 80% delle Ulcere Gastriche
  • Maggiore frequenza di Ulcera Duodenale in pazienti con infezione da H. pylori
  • Recidiva (10% a 12 mesi) in pazienti dopo eradicazione dell’infezione da H. pylori
  • E’ sempre presente gastrite cronica
caratteristiche microbiologiche dell helicobacter pylori
CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE DELL’HELICOBACTER PYLORI
  • Organismo gram-negativo, spiraliforme, provvisto di cinque flagelli
  • Nello stomaco umano vive all’interno e al di sotto dello strato di muco superficiale, non è intracellulare
  • Produce una potente ureasi che metabolizza l’urea a NH3 e tampona l’acido gastrico
  • Colonizza selettivamente l’epitelio gastrico: stomaco, esofago di Barrett, metaplasia gastrica in duodeno
ulcera duodenale helicobacter pylori
ULCERA DUODENALEHelicobacter pylori
  • Colonizzazione di aree di metaplasia gastrica nel duodeno
  • Metaplasia gastrica presente nel 90% dei pazienti con ulcera duodenale
  • Metaplasia gastrica conseguente ad aumentato deflusso di acido in duodeno
  • Flogosi cronica della mucosa, con vulnerabilità ad acido, pepsina, bile
caratteristiche microbiologiche dell helicobacter pylori1
CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE DELL’HELICOBACTER PYLORI
  • Colonizzazione gastrica e danno cellulare dipendenti da 5 fattori di virulenza:
      • Mobilità batterica
      • Produzione di molecole di adesione (Bab2) che permettano la fissazione del battere ai recettori delle cellule epiteliali gastriche
      • Produzione di ureasi
      • Produzione di enzimi proteolitici / fosfolipasi
      • Produzione di sostanze citotossiche
  • La mobilità consente all’organismo di sottrarsi all’acidità gastrica e alla peristalsi; la proteasi consente la digestione del muco in cui si muove il batterio
caratteristiche microbiologiche dell helicobacter pylori2
CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE DELL’HELICOBACTER PYLORI
  • L’ureasi, attraverso la produzione di ammoniaca, neutralizza l’acido gastrico nel microambiente del batterio; l’ammoniaca è tossica per le cellule epiteliali
  • L’ureasi stimola i monociti a rilasciare citochine citotossiche, quali IL-1,IL-6, IL-8 e il fattore di necrosi tumorale (TNF)
  • L’H. pylori annulla la risposta immunitaria delle cellule epiteliali e l’infezione crea autoanticorpi che interagiscono con le cellule epiteliali dello stomaco provocandone la morte e dando luogo alla gastrite atrofica
caratteristiche microbiologiche dell helicobacter pylori3
CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE DELL’HELICOBACTER PYLORI

Citotossina associata al gene VacA: - proteina che induce vacuolizzazione delle cellule epiteliali - gene VacA sempre presente - citotossina prodotta solo da ceppi che presentano anche il gene CagA

Citotossina associata al gene CagA: - proteina senza azione tossica diretta - elevata attività antigenica che induce risposta infiammatoria nella mucosa

malattia peptica fattori correlati nella patogenesi dell ulcera duodenale
MALATTIA PEPTICAFattori correlati nella patogenesi dell’ulcera duodenale

Acido Fumo FANS

Fattori ambientali/genetici Ceppi Hp ulcerogeni

Gastrite Hp-associata

Ulcera duodenale

Gastrina

Duodenite H. pylori

Acido

Infezione duodenale

Metaplasia gastrica in duodeno

malattia peptica evoluzione
MALATTIA PEPTICA Evoluzione
  • L’eradicazione dell’infezione riduce drasticamente la recidiva di ulcere gastriche o duodenali
  • I pazienti affetti da ulcera peptica H. pylori-negativa possono presentare un alto rischio di recidiva e complicanze
malattia peptica evoluzione1
MALATTIA PEPTICA Evoluzione
  • La re-infezione dopo la cura per l’infezione da H. pylori è stata riportata in meno del 2% dei pazienti adulti ogni anno.
  • E’ difficile, tuttavia distinguere la vera e propria re-infezione da una recrudescenza dell’infezione primaria non adeguatamente curata
malattia peptica diagnosi di infezione da h pylori
MALATTIA PEPTICADiagnosi di infezione da H. pylori
  • METODI INVASIVI
    • Test all’ureasi
    • Istologia
    • Coltura
  • METODI NON INVASIVI
    • Sierologia
    • Urea breath test
    • Ricerca antigene fecale
malattia peptica fans e ulcera peptica
MALATTIA PEPTICAFANS e Ulcera peptica
  • Danno mucoso diretto: i FANS sono acidi deboli che vengono concentrati nelle cellule dell’epitelio, a causa dell’acidità intragastrica
  • Azione sistemica del farmaco: inibizione della sintesi di prostaglandine conseguente ad inibizione dell’enzima ciclossigenasi

modificazione dello strato di muco superficiale

alterazione della barriera mucosa gastrica retrodiffusione ioni H+

malattia peptica complicanze
MALATTIA PEPTICA Complicanze
  • Emorragia
  • Perforazione
  • Penetrazione
  • Stenosi
malattia peptica terapia medica
MALATTIA PEPTICATerapia medica

FINALITA’

GUARIGIONE DELL’ULCERA

PREVENZIONE DELLE RECIDIVE

PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE

malattia peptica terapia medica guarigione dell ulcera
MALATTIA PEPTICATerapia medica Guarigione dell’ulcera
  • Riduzione o neutralizzazione della secrezione acida
    • Antiacidi (idrossido di magnesio e alluminio)
    • Anti H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina)
    • Inibitori della pompa protonica (omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo)
malattia peptica terapia medica prevenzione delle recidive
MALATTIA PEPTICATerapia medica Prevenzione delle recidive
  • Eradicazione H.Pylori
    • antibiotici in monoterapia: scarsa

efficacia / resistenza

    • associazioni:

bismuto + metronidazolo + altro antibiotico (*)

omeprazolo + 2 antibiotici (**)

(*) Tetraciclina o amoxicillina

(**) Metronidazolo e claritromicina

gastrinoma epidemiologia
GASTRINOMAEpidemiologia
  • Il tumore provoca la sindrome di Zollinger-Ellison, che viene riscontrata nello 0,1% circa di tutti i pazienti affetti da ulcera duodenale
  • L’età media al momento della diagnosi è 45-50 anni. Si nota una lieve preponderanza nei soggetti di sesso maschile
gastrinoma definizione
GASTRINOMA Definizione
  • Un gastrinoma è un tumore benigno o maligno delle cellule G che secernono gastrina
  • Il tumore di solito è localizzato nel pancreas o nel duodeno
  • La secrezione di gastrina è responsabile delle caratteristiche cliniche
  • Circa il 25% dei pazienti presenta neoplasia endocrina multipla di 1° tipo (MEN 1)
gastrinoma presentazione clinica
GASTRINOMA Presentazione clinica

Sono ulcerazioni peptiche gravi o refrattarie, ulcere in punti insoliti ( ad esempio il digiuno), anamnesi di complicanze da ulcera, di esofagite grave, diarrea senza cause evidenti oppuno possono instaurarsi mutamenti. L’infezione da H.Pylori può non essere presente

gastrinoma presentazione clinica1
GASTRINOMA Presentazione clinica

La diarrea ha molte cause ed è dovuta in parte all’inattivazione degli enzimi pancreatici per eccessiva secrezione acida. I pazienti affetti da tumore maligno possono presentare metastasi epatiche al momento della diagnosi

gastrinoma diagnosi
GASTRINOMA Diagnosi
  • La concentrazione di gastrina sierica a digiuno dei pazienti affetti da ulcera peptica, senza sindrome di Zollinger-Ellison, è al di sotto dei 150 pg/ml.
  • La diagnosi di sindrome di Zollinger-Ellison viene suggerita da un’elevata concentrazione digastrina sierica basale in un paziente non affetto da acloridria. La concentrazione di gastrina è quasi sempre superiore a 150 pg/ml
gastrinoma diagnosi1
GASTRINOMA Diagnosi
  • Una concentrazione pari o superiore a 1000 pg/ml è solitamente considerata diagnostica della sindrome di Zollinger-Ellison. E’ importante che il campione ematico per la determinazione della gastrina sierica venga prelevato a digiuno e che il paziente non sia in terapia con antisecretori. La terapia con un PPI può far aumentare le concentrazioni di gastrina sierica di 2-3 volte
  • I pazienti affetti da anemia perniciosa autoimmune associata ad acloridria possono avere concentrazioni di gastrina sierica di 1000 pg/ml o più
malattia peptica terapia chirurgica
MALATTIA PEPTICATerapia chirurgica
  • In caso di:
    • Emorragia digestiva
    • Perforazione
    • Ostruzione
    • Malignità
  • Da considerare anche:
    • Frequenti recidive
    • Non risposta alla terapia medica
ulcera gastrica helicobacter pylori
ULCERA GASTRICAHelicobacter pylori
  • Alterazione della barriera mucosa gastrica con retrodiffusione di ioni H+
  • Flogosi cronica della mucosa e vulnerabilità ad acido, pepsina, bile
  • Aumento della concentrazione serica di gastrina , basale, post-prandiale, stimolata da gastrin-releasing peptide (GRP), secreta dalle cellule G antrali
ulcera peptica e infezione da h pylori
ULCERA PEPTICA E INFEZIONE DA H. PYLORI
  • L’infezione da H. Pylori è responsabile di oltre 90% di tutte le ulcere duodenali e del 70-80% delle ulcere gastriche
  • Circa il 60% della popolazione mondiale ospita l’infezione
malattia peptica caratteristiche cliniche
MALATTIA PEPTICACaratteristiche cliniche

Malattia cronica caratterizzata dalla presenza di ulcere / erosioni localizzate nello stomaco / duodeno, con tendenza alla cicatrizzazione spontanea ed alla recidiva

malattia peptica diagnosi
MALATTIAPEPTICA Diagnosi
  • ENDOSCOPIA + BIOPSIE
  • Rx tratto digestivo superiore

Scarsa utilità come obiettivo e Laboratorio

malattia peptica diagnosi differenziale
MALATTIA PEPTICADiagnosi differenziale
  • Dispepsia funzionale
  • Cancro gastrico
  • Patologia bilio-pancreatica
  • Malattie granulomatose