ARTHROSE

1. ARTHROSE ClinicaReumatologicaCluj Dr. Simon Siao-pin

2. COXARTHROSE • definition: arthrose de l’articulationcoxo-femorale • epidemiologie: • dans plus de 50% = favorisee par uneanomalie/vice arhitectural de la hanche (qu’ilfaudrasystematiquementrechercher) • les autresformes = primitives

3. QUAND FAUT’IL EVOQUER LE DIAGNOSTIC ? LA DOULEUR = le motif le plus frequent de consultation • topographie • le plie de l’aine (la plus specifique) • peutirradier a la face anterieure (ouantero-interne) de la cuisse • moinsevocatrices: • les douleursexternes en regard du grand trochanter • posterieures irradiant a la face posterieire de la cuisse • horaire • c’estunedouleurmecanique (↑ a l’effort, ↓ par le repos; ne reveillant pas le malade la nuit – sauf aux changements de position, dans les stadestresevolues) • + sensation de raideurmatinale avec un [derouillage=] de moinsde 15 minutes • + unedouleur plus imporatante poussee congestive de la maladie • retentissementfonctionnel • les activitesquotidiennes et la marche • la gene estimportantelors des mouvements de rotation de hanche(mettre des chaussettes, un collant etc.)

4. EXAMEN DE LA HANCHE • en position debout: • une attitude vicieuse (en flexumou en rotation externe) • en position couchee: • unedouleur et/ouune limitation douloureuse de la mobilisation de la hanche • au debut, la limitation portesur la rotation interne et l’abduction • + l’amyotrophie du muscle quadriceps

5. COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ? RADIOGRAPHIE • un cliché de bassindebout de face avec les membresinferieurs en rotation a 20o (et un faux profil de Lequesne ildetecte un pincementposterieur et/ouanteroposterieur) • les signescardinauxde l’arthrose • le pincement de l’interlignearticulaire • le plus souventsupero-externe > global > supero-interne • l’osteophytosemarginale • l’osteosclerosecondesante de l’ossous-chondraldans les zones d’hyperperssion (le pole superieur de la tete et/ou le toit du cotyle) • dans les formes plus evoluees – des deformations importantes de la tetefemorale BIOLOGIE: la VS et la CRP sonttoujoursnormales; l’examen du LS est inutile dansunecoxarthrose “classique”

6. fait important: ilexisteunedissociation anatomo-clinique l’importance de l’atteinteradiologiquen’est pas correlee avec le retentissementfonctionnel • la radiographiepermet de detecter des formessecondaires de la coxarthrose, liees a un vice arhitectural • la coxometrie  les angles de couverture du cotyle et l’obliquite du col femoral etc.

7. PRONOSTICFORMES CLINIQUES • ilexiste des grandes variations inter-individuellesdans la rapidite de l’aggravation • le pincementmoyen a la hanche = 0.2-0.3 mm/an • a. evolution ↓ = les formessupero-internes • b. evolution ↑↑↑  des episodes de chondrolyserapide qui peuventponctuerl’evolutiond’unecoxarthrose standard

8. FORMES CLINIQUES • secondaires a uneanomalied’architecture • dysplasiesupero-externe • anomalie de l’extremitesuperieure du femur avec un coltrop vertical (coxavalga) • dysplasie du toit du cotyle  insuffisance de couverture du toit du cotyl qui ne contient plus la tete (en dehors et en avant) • dysplasie interne (protrusion acetabulaires)  • coltrop horizontal (coxavara) • un cotyletropprofond • secondaires a uneautrepathologie de hanche • fractures • necroses de la tetefemorale • coxites spondylarthriteoupolyarthrite • maladie du Paget

9. COXARTHROSE RAPIDEMENT DESTRUCTRICE • douleur de debut brutal, tres intense, a recrudescence nocturne • femmes, > 65 ans, obeses • +/- traumatismearticulaire • Rx: • pincement global de l’interligne (evolution tresrapide) • sans osteophytose • l’evolutionpeut se faire versl’osteolyse de la tetefemorale • la doute avec unecoxiteimpose la ponctionarticulaire pour analyser le LS !

10. TRAITEMENT • des mesures de menagement de l’articulation • les antalgiques simple: • paracetamoljusqu’a 4 g/jour • AINS • les anti-arthrosiques a action lente • un effetantalgiquemodeste au long cours (cures de 3 moisrepetees 2 fois par an) • leureffetpreventifsur la destruction du cartilage reste a demontrer • les injections d’acidehyaluronique (en coursd’evaluation) • CHIRURGICAL (la prothesetotale de hanche)

11. GONARTHROSE • estl’arthrose la plus frequente des membresinferieurs • elleconcerne 3 compartiments: • l’arthrosefemoro-patellaire • l’arthrosefemoro-tibiale: • interne • externe • localisationsintriquees • atteinteuni-, bi- outricompartimentales

12. ARTHROSE FEMORO-PATELLAIRE • souventbilaterale et symetrique Quandfaut-ilevoquer le diagnostic ? • la douleur: • siege a la face anterieure du genou (et irradievers le bas) • declencheelors de la mise en extension du genou • ↓ en terrain plat la douleurest reveille: • a l’extensioncontrariee de la jambe • a la pression de la rotulesur le genouflechi • au frottement de la rotulecontre la trochlee • a la manoevre de Zohlen: lorsquel’examinateurs’oppose a l’ascension de la rotulelors de la contraction du quadriceps + amyotrophie du quadriceps, epanchementarticulaire, parfois – un kystepoplite

13. ARTHROSE FEMORO-TIBIALE • tresfrequente chez la femme (2/3) apres la menopause; la moyenned’ageest de 65 ans Quandfaut-ilevoquer le diagnostic ? • la DOULEUR est le pricipal motif de consultation: • decrite de facon diffuse dans le genou (plus volontierslocalisee au compartiment interne) • de rythmemecanique(survenant a la marche, a la montee et la descente des escaliers, soulagee par le repos, ne reveillant pas le maladesauflors des changements de position) • ilexiste des poussees (“congestives”) de la maladie: • la douleurs’intensifie avec une recrudescence nocturne et presence d’un epanchementarticulaire

14. EXAMEN DU GENOU • debout: deviations axiales des membresinferieurs deformation a type genuvarumougenuvalgum • en decubitus dorsal: • la flexion du genou = longtempsconserveedans la gonathrose • l’existence de craquementsest audible et palpable = atteinte du cartilage articulaire • on recherchesystematiquement un epanchement intra-articulaire  la recherche d’un choc rotulien(meme danscecas, le genou ne s’accompagne pas de signesinflammatoireslocauximportants) • arthroseevoluees = des deformations plus importantes du genou  un aspect globuleux /en flessum

15. COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ? RADIOGRAPHIE • le pincement de l’interlignelocalise a un des deuxcompartimentsfemoro-tibial • l’osteophytose • la presence d’uneosteosclerosesous-chondrale avec des geodes • + des deviations axiales BIOLOGIE • la VS et la CRP sontnormales • (iln’y a pas de test de routine permettantd’evaluer la degradation du cartilaj)

16. PRONOSTIC • l’evolutionestsouventtres variable (des periodesdouloureuses alternant avec des periodespeudouloureuses) • les facteursd’evolutivited’unearthrose: • les epanchementssynoviaux (la recidive de synovite) • l’obesite • l’association a unearthrosedigitale • des antecedents traumatiques

17. FORMES CLINIQUES • arthrose + chondrocalcinose = de formesrapidementdestructrices • epanchementlocalisedans la bourse poplitee kystepoplite  peut se rompredans le mollet  douleurbrutale et un tableau de pseudo-phlebite • gonathrosesfemoro-tibialesinternes = peuvents’accompagnerd’uneauthentiqueosteonecrose du condyle interne • les formessecondaires: • a unearthrite • unechondrocalcinose • uneosteonecrose • unemaladie de Paget

18. TRAITEMENT • le traitementantalgiques simples: paracetamoljusqu’a 4 g/jour, AINS (notamment en cas de poussee congestive) • les anti-arthrosiques a action lente = effetantalgiqueretrade (2 a 3 cures de 3 mois par an) • les infiltrations locales de corticoides • au cours des poussees, en casd’epanchement intra-articulaire • l’effectbenefiqueestsouventephemere (2-3 semaines) • les infiltrations a base d’acidehyaluronique • effetantalgiqueremanent • indication: douleur s mecaniques, sans epanchementabondant • traitement CHIRURGICAL (les protheses du genou)

19. ARTHROSE DIGITALE • base du pouce • IPD > IPP • la localisation la plus frequente de l’arthrose en general • associee a l’arthrose du genoux • l’atteinte IPD est la forme la plus frequente • elletouchesurtout la femme (avec un terrain familial/hereditaire)

20. QUAND FAUT-IL EVOQUER LE DIAGNOSTIC ? • arthrosedistale • le developpement, a bas bruit, de tumefactions nodulaires de IPD, parfoisdouloureuses, entrainant des deformations importantes les nodules d’Heberden • l’atteinte des IPP estmoinsfrequente, caracterisee par les nodosites de Bouchard • la rhizarthrose • des douleurs de la racine du pouce et la partieexterne du poignet • la mobilisation de la trapezo-metacarpienneestdouloureuse et hypertrophiee

21. COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ? • le diagnostic estclinique! • pronostic: • l’atteinteest additive dans le temps • l’evolutionmontreune regression et une diminution des douleursdans le temps au prix de l’installation de nodules, parfoisdeformants, rarementtreshandicapantssur le plan fonctionnel • formescliniques - l’arthropathieerosive des doigts • pousseescongestivestresdouloureuses (douleursinflammatoires, de plusieurssemanines) • Rx: erosions importantes !